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2017년 희귀질환자 의료비지원사업 민원서식
- 작성일2017-02-24
- 최종수정일2017-02-24
- 담당부서심혈관·희귀질환과
- 연락처043-719-8688
2017년 희귀질환자 의료비지원사업 관련 민원서식입니다.
1. [별지 제 1호] 희귀질환자 등록 신청서
2. [별지 제 2호] 환자가구 및 부양의무자가구 소득재산 신고서
3. [별지 제 3호] 금융정보 등(금융정보, 신용정보, 보험정보) 제공 동의서
4. [별지 제 4호] 개인정보 제공 동의서 (환자용)
5. [별지 제 5호] 개인정보 제공 동의서 (가구원용)
6. [별지 제 6호] 소득재산정보 제공 동의서
7. [별지 제 7호] 희귀질환 특례자 등록 신청서
8. [별지 제 8호] 혈우병 입원 특례자 등록 신청서
9. [별지 제 9호] 희귀질환자 소득재산 조사 의뢰서
10. [별지 제10호] 희귀질환자 가구 소득재산 조사결과 통보서
11. [별지 제11호] 희귀질환자 등록카드
12. [별지 제12호] 요양급여비용 중 보인부담금 청구서
13. [별지 제13호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서
14. [별지 제13-2호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서(업체용)
15. [별지 제13-3호] 만성신부전 본인부담금 청구 위임장
16. [별지 제14호] 혈우병 입원 특례자 청구서
17. [별지 제15호] 보장구 구입비 청구서
18. [별지 제16호] 요양비(인공호흡기, 기침유발기) 지급 청구서
19. [별지 제17호] 선천성대사이상 환자 특수식이구입비 서면 청구서
1. [별지 제 1호] 희귀질환자 등록 신청서
2. [별지 제 2호] 환자가구 및 부양의무자가구 소득재산 신고서
3. [별지 제 3호] 금융정보 등(금융정보, 신용정보, 보험정보) 제공 동의서
4. [별지 제 4호] 개인정보 제공 동의서 (환자용)
5. [별지 제 5호] 개인정보 제공 동의서 (가구원용)
6. [별지 제 6호] 소득재산정보 제공 동의서
7. [별지 제 7호] 희귀질환 특례자 등록 신청서
8. [별지 제 8호] 혈우병 입원 특례자 등록 신청서
9. [별지 제 9호] 희귀질환자 소득재산 조사 의뢰서
10. [별지 제10호] 희귀질환자 가구 소득재산 조사결과 통보서
11. [별지 제11호] 희귀질환자 등록카드
12. [별지 제12호] 요양급여비용 중 보인부담금 청구서
13. [별지 제13호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서
14. [별지 제13-2호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서(업체용)
15. [별지 제13-3호] 만성신부전 본인부담금 청구 위임장
16. [별지 제14호] 혈우병 입원 특례자 청구서
17. [별지 제15호] 보장구 구입비 청구서
18. [별지 제16호] 요양비(인공호흡기, 기침유발기) 지급 청구서
19. [별지 제17호] 선천성대사이상 환자 특수식이구입비 서면 청구서
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