2017년 희귀질환자 의료비지원사업 관련 민원서식입니다.

  1. [별지 제 1호]  희귀질환자 등록 신청서
  2. [별지 제 2호]  환자가구 및 부양의무자가구 소득재산 신고서
  3. [별지 제 3호]  금융정보 등(금융정보, 신용정보, 보험정보) 제공 동의서
  4. [별지 제 4호]  개인정보 제공 동의서 (환자용)
  5. [별지 제 5호]  개인정보 제공 동의서 (가구원용)
  6. [별지 제 6호]  소득재산정보 제공 동의서
  7. [별지 제 7호]  희귀질환 특례자 등록 신청서
  8. [별지 제 8호]  혈우병 입원 특례자 등록 신청서
  9. [별지 제 9호]  희귀질환자 소득재산 조사 의뢰서
 10. [별지 제10호] 희귀질환자 가구 소득재산 조사결과 통보서
 11. [별지 제11호] 희귀질환자 등록카드
 12. [별지 제12호] 요양급여비용 중 보인부담금 청구서
 13. [별지 제13호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서
 14. [별지 제13-2호] 요양비(만성신부전) 본인부담금 청구서(업체용)
 15. [별지 제13-3호] 만성신부전 본인부담금 청구 위임장
 16. [별지 제14호] 혈우병 입원 특례자 청구서
 17. [별지 제15호] 보장구 구입비 청구서
 18. [별지 제16호] 요양비(인공호흡기, 기침유발기) 지급 청구서
 19. [별지 제17호] 선천성대사이상 환자 특수식이구입비 서면 청구서