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보도자료(전체)
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05년 에이즈양성 헌혈혈액 출고, 수혈감염자는 없어
- 작성일2009-04-08
- 최종수정일2012-09-20
- 담당부서감염병관리과
- 연락처043-719-7113
□ 질병관리본부(본부장 이종구)는 에이즈환자에 대한 혈액안전감시시스템(Look-back system)을 통해 ’05년 1월 적십자사가 수혈용으로 출고한 혈액이 HIV(에이즈바이러스) 양성으로 확인되었으며,
○ 수혈자 조사결과, 감염혈액 출고로 인한 에이즈 감염은 발생하지 않았다고 발표하였다.
□ 문제가 된 혈액은 2005년 1월 헌혈된 혈액으로 당시 에이즈 검사결과(효소면역검사법, EIA)는 음성, 정상혈액으로 판정되었으나,
○ 이 헌혈자가 ‘09년 3월 에이즈로 확진됨에 따라 과거 헌혈혈액의 보관검체를 재검사하는 혈액안전감시시스템을 시행한 결과, 당시 헌혈혈액이 에이즈 양성임이 판정되었다.
※ 혈액안전감시시스템(Look-back system) : 에이즈양성이 확인된 환자의 경우 과거 헌혈경력을 조회하여 냉동보관중인 당시 헌혈혈액을 재검사하는 체계, ‘05.2 잠복기를 단축하는 핵산증폭검사가 도입된 이후 舊검사법(효소면역검사법)에 의해 검사된 과거혈액의 에이즈 여부를 확인하기 위해 도입된 안전관리시스템
※ 보관검체(‘05.1)에 대한 재검사결과 핵산증폭검사(NAT) 양성, 효소면역검사(EIA) 양성으로 확인(‘09.4.4)
○ ‘05년 1월 문제혈액은 혈장(알부민 등 의약품)제제 원료로는 사용되지 않고 총 3명(암환자 2명, 결핵환자 1명)에게 수혈되었으며,
- 암환자 2명은 수혈 3일 후와 18일 후 각각 병원에서 사망하였고, 결핵환자 1명은 수혈 후 6개월간 입원치료 후 퇴원 1주만에 사망하는 등 단기치료 중 사망하여 수혈 감염은 발생하지 않은 것으로 확인되었다.
※ 에이즈는 HIV감염 후 보통 8∼10년의 잠복기를 거쳐 발병하므로, 시기상 이번 사례의 수혈감염에 의한 발병 가능성은 없음
□ 이러한 결과가 나온 원인에 대해서는 질병관리본부와 외부전문가가 공동 조사 중에 있다.
○ 검체 뒤바뀜이나 결과 판독 오류 등 검사과정상의 실수는 없었던 것으로 확인되었으며,
※ 결과 이중점검(double-check), 시약검증(validation test), 결과원장부 기입 등의 검사절차상 안전조치는 제대로 시행되었음
○ 잠복기 혈액, 부정기 오류 등 정확한 원인을 밝히기 위해서 혈액안전소위원회의 추가적인 조사를 시행할 예정이다.
□ 복지부는 2005년 2월 에이즈 헌혈혈액검사의 안전성 강화를 위해 기존 효소면역검사법(EIA) 외에 에이즈 잠복기를 대폭 단축(22일 → 11일)하는 핵산증폭검사(NAT)를 도입하여 이중검사를 실시하고 있다.
○ 이번에 발견된 사례는 핵산증폭검사(NAT) 도입(‘05.2) 이전인 ’05.1월에 헌혈한 경우이며,
○ 정부는 2005년 2월 이전 헌혈혈액의 잠복기 에이즈혈액 출고를 감시하기 위하여 매일 확진되는 에이즈환자의 과거 헌혈경력을 조회하고, 냉동보관된 당시 헌혈혈액을 재검사하는 안전관리시스템을 운영하고 있다.
※ 잠복기 에이즈혈액을 확인하여 미처 발견되지 않은 수혈감염환자를 찾고 보상하기 위한 목적으로, 국가의 혈액안전 책임을 강화하는 조치
○ 수혈자 조사결과, 감염혈액 출고로 인한 에이즈 감염은 발생하지 않았다고 발표하였다.
□ 문제가 된 혈액은 2005년 1월 헌혈된 혈액으로 당시 에이즈 검사결과(효소면역검사법, EIA)는 음성, 정상혈액으로 판정되었으나,
○ 이 헌혈자가 ‘09년 3월 에이즈로 확진됨에 따라 과거 헌혈혈액의 보관검체를 재검사하는 혈액안전감시시스템을 시행한 결과, 당시 헌혈혈액이 에이즈 양성임이 판정되었다.
※ 혈액안전감시시스템(Look-back system) : 에이즈양성이 확인된 환자의 경우 과거 헌혈경력을 조회하여 냉동보관중인 당시 헌혈혈액을 재검사하는 체계, ‘05.2 잠복기를 단축하는 핵산증폭검사가 도입된 이후 舊검사법(효소면역검사법)에 의해 검사된 과거혈액의 에이즈 여부를 확인하기 위해 도입된 안전관리시스템
※ 보관검체(‘05.1)에 대한 재검사결과 핵산증폭검사(NAT) 양성, 효소면역검사(EIA) 양성으로 확인(‘09.4.4)
○ ‘05년 1월 문제혈액은 혈장(알부민 등 의약품)제제 원료로는 사용되지 않고 총 3명(암환자 2명, 결핵환자 1명)에게 수혈되었으며,
- 암환자 2명은 수혈 3일 후와 18일 후 각각 병원에서 사망하였고, 결핵환자 1명은 수혈 후 6개월간 입원치료 후 퇴원 1주만에 사망하는 등 단기치료 중 사망하여 수혈 감염은 발생하지 않은 것으로 확인되었다.
※ 에이즈는 HIV감염 후 보통 8∼10년의 잠복기를 거쳐 발병하므로, 시기상 이번 사례의 수혈감염에 의한 발병 가능성은 없음
□ 이러한 결과가 나온 원인에 대해서는 질병관리본부와 외부전문가가 공동 조사 중에 있다.
○ 검체 뒤바뀜이나 결과 판독 오류 등 검사과정상의 실수는 없었던 것으로 확인되었으며,
※ 결과 이중점검(double-check), 시약검증(validation test), 결과원장부 기입 등의 검사절차상 안전조치는 제대로 시행되었음
○ 잠복기 혈액, 부정기 오류 등 정확한 원인을 밝히기 위해서 혈액안전소위원회의 추가적인 조사를 시행할 예정이다.
□ 복지부는 2005년 2월 에이즈 헌혈혈액검사의 안전성 강화를 위해 기존 효소면역검사법(EIA) 외에 에이즈 잠복기를 대폭 단축(22일 → 11일)하는 핵산증폭검사(NAT)를 도입하여 이중검사를 실시하고 있다.
○ 이번에 발견된 사례는 핵산증폭검사(NAT) 도입(‘05.2) 이전인 ’05.1월에 헌혈한 경우이며,
○ 정부는 2005년 2월 이전 헌혈혈액의 잠복기 에이즈혈액 출고를 감시하기 위하여 매일 확진되는 에이즈환자의 과거 헌혈경력을 조회하고, 냉동보관된 당시 헌혈혈액을 재검사하는 안전관리시스템을 운영하고 있다.
※ 잠복기 에이즈혈액을 확인하여 미처 발견되지 않은 수혈감염환자를 찾고 보상하기 위한 목적으로, 국가의 혈액안전 책임을 강화하는 조치
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