Abstract


Effectiveness of a peer support program to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes: a rapid systematic review

Park Hyung Jun, Yun Jae Moon, Oh Seung-Won, Cho Be Long
Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital
Lee Gyeongsil
Department of Family Medicine, Health Promotion Center, Chung-Ang University Hospital
Song Geumju, Jang Juhyun, Lee Jung-youl, Lee Kang Hee
Division of Chronic Disease Prevention, Center for Disease Prevention, KCDC

Self-management of type 2 diabetes, including lifestyle modification and self-monitoring of glycemic status and medications, is important to improve glycemic control. However, the number of diabetes specialists and educators to provide knowledge on self-management is insufficient within the community setting of South Korea. Growing body of evidence suggests that peer support programs could be the second-best option. We investigated the effectiveness of peer support in improving glycemic control in patients with type 2 diabetes.
We conducted a two-step rapid systematic review. In the first step we searched for systematic reviews in an electronic database in september 2017. Subsequently, we searched for randomized controlled trials (RCTs) published after the identified systematic reviews. The primary outcome was glycated hemoglobin (HbA1c) level, and secondary outcomes were variables related to self-management of type 2 diabetes.
Fourteen RCTs met the inclusion criteria. There were no Korean studies. Peer support was effective in reducing HbA1c level (weighted MD -0.24 [95% CI: -0.46 to -0.02]). Peer support programs of both individual and group interventions showed a significant reduction in HbA1c levels (weighted MD -0.51 [95% CI: -0.94 to -0.09]) compared to programs of either the individual or group intervention. Programs performed more than two times per month showed a significant reduction in HbA1c levels (weighted MD -0.40 [95% CI: -0.72 to -0.08]) compared to programs performed less than two times per month.
Peer support had a significant effect on HbA1c levels in patients with type 2 diabetes. However, the heterogeneity of included studies was high.

Keywords: Peer support, Review, Meta-analysis, Diabetes mellitus, Self-management


들어가는 말

WHO 보고서에 따르면 2014년 전 세계 당뇨병 환자 수는 422백만 명으로 1980년(108백만 명)에 비해 3.9배가량 증가하였다[1]. 우리나라의 경우에도 당뇨병은 주요 사망원인 질병 중 6번째에 해당하고, 당뇨병으로 인한 장애생존년수(Years Lived with a Disability, YLDs)는 3,470일로 우리나라 주요 사망원인 질병 중 가장 높았다. 이에 따른 국가의 사회경제적 부담과 의료비 부담이 증가하고 있음에도 불구하고, 당뇨병 관리수준의 개선은 미미한 실정이다. 국민건강영양조사 결과, 유병자의 당뇨병 조절률은 2010～2012년 28.6%, 2013～2015년 26.6%로 개선이 되지 않다가, 2016년 조사에서 32.9%로 소폭 개선된 상태이다[2-4].
당뇨병 환자의 관리수준을 향상하기 위해서는 조직이나 정책적 수준뿐만 아니라 개인의 행동을 변화시킬 수 있도록 개인 또는 개인 간 수준의 중재가 함께 제공되어야 한다. 당뇨병의 경우 꾸준한 복약, 정기적 합병증 검진과 함께 환자의 생활습관 관리가 중요한 부분을 차지한다[5]. 따라서 환자의 자가 관리 동기를 강화하고 이것이 실천으로 이어질 수 있는 효과적 중재 방법의 모색이 다각도에서 이루어지고 있다. 그 중, 동료(peer)에 의한 자가 관리 지지 방법은 의료인으로부터 받는 교육보다 더 큰 효과를 기대할 수 있다고 보고된 바 있다[6].
질병의 관리에 있어서 동료지지(peer support)란, 비슷한 질병 상태에 있던 동료가 피지지자에게 질병을 겪거나 극복하는 경험을 공유해 주는 것을 의미한다. 동료는 직접적인 경험을 평등적인 관계에서 전달함으로써, 이론과 간접적 경험에 기반한 보건의학 전문 종사자들이 해줄 수 없는 조언을 줄 수도 있다[7]. 동료지지의 가장 큰 특징은 신체적 또는 정신적 건강상태 측면에서 지지자와 피지지자 사이의 유사성(similarity)에 있다[8]. 즉, 당뇨병에 걸린 사람에게 과거에 당뇨병에 걸린 사람이 이미 경험한 건강상태와 이를 극복했던 경험의 유사성을 공유하는 과정에서 피지지자의 신체적, 정신적 개선을 도모할 수도 있다[9].
하지만, 동료지지가 지역사회 당뇨병 자가 관리에 얼마나 도움을 주는지에 대해서는 명확하지 않다. 이에 이 연구에서는 지역사회에서 수행하고 있는 당뇨병 자가 관리를 위한 동료지지 프로그램의 효과성에 대한 근거를 검토하고자 하였다.


몸 말

연구방법


이 연구에서는 지역사회에서 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 위하여 시행하는 동료지지 프로그램의 임상적 효과를 평가하기 위하여 신속문헌고찰을 시행하였다. 국외 3개, 국내 2개의 데이터베이스를 이용하여 체계적 문헌고찰 연구를 검색하고, 1명의 연구자가 문헌선정 및 자료추출을 수행하였으며 결정이 어려운 경우 제2의 연구자가 검토하였다. 선택한 체계적 문헌고찰 연구의 최신성을 고려하여, 국외 3개의 데이터베이스에서 무작위배정 비교임상시험 연구를 추가로 검색하였다. 선택된 체계적 문헌고찰 연구의 질 평가는 체계적 문헌고찰 질 평가도구인 AMSTARⅠ(Assessment of Multiple SysTemAtic ReviewsⅠ), 무작위배정 비교임상 연구의 경우는 Cochrane의 RoB(Risk of Bias), 비무작위배정 비교임상 연구는 RoBANS(Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Studies)로 평가하였다.
최종 선정된 문헌은 핵심 질문에 따라 나누어 분석하였으며, 자료 분석은 양적 분석이 가능할 경우 메타분석을 수행하였다. 이 연구에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 ‘질병예방서비스위원회 (Korea Preventive Services Task Forces, KPSTF) 질병예방서비스 권고 개발 매뉴얼’에 근거하여 평가 하였으며, 질병예방서비스위원회를 통해 최종 결정하였다.

주요 결과

지역사회 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 시행한 동료지지 프로그램의 효과를 평가한 연구들 중에서 최신성이 있는 체계적 문헌고찰은 2편이었다. 해당 체계적 문헌고찰이 출판된 이후에 보고된 무작위배정 임상시험 연구를 추가 검색하여 총 14편의 무작위배정 임상시험 연구를 분석하였으며, 이 중 국내에서 시행된 연구는 없었다. 동료지지 프로그램의 효과를 메타 분석한 결과(Figure 1), 대조군에 비해 동료지지가 유의하게 당화혈색소를 감소시키는 것으로 나타났다[Weighted Mean Difference (WMD) -0.24, 95% confidence interval (CI): -0.46 to–0.02]. 연구 간의 이질성은 높았지만(I2 = 80.7%), 출판 비뚤림은 없는 것으로 나타났다(P = 0.692).

하위군 분석 결과


하위군 분석에서(Table 1), 동료지지 제공자 양성 교육시간(15시간 이상, 15시간 미만, 불명확)에 따라서는 통계적으로 유의한 결과를 확인할 수 없었다. 제공방법(전화 또는 대면을 통한 개인별 지지, 그룹모임만 진행, 전화 또는 대면을 통한 개인별 지지와 그룹모임 모두 제공)에 따라서는 개인(전화 또는 대면) 및 그룹모임을 모두 실시한 그룹에서 유의미한 결과가 나타났다(WMD –0.51, 95% CI: –0.94 to –0.09, I2 = 78.1%). 제공빈도(월 2회 미만, 월2회 이상)에 따라서는 월 2회 이상의 제공 군에서 의미 있는 결과를 나타냈다(WMD –0.40, 95% CI: –0.72 to –0.08, I2 = 83.6%), 중재기간(6개월 미만, 6개월 이상 1년 미만, 1년 이상)에 따라 나누어 시행한 하위군 분석에서는 6개월 이상 1년 미만의 중재 연구에서만 유의한 당화혈색소 감소가 있었다(WMD –0.52, 95% CI: –0.83 to –0.21, I2 = 74.3%). 중재 전 연구대상자의 평균 당화혈색소(8.0% 미만, 8.0% 이상) 수준으로 나누어 시행한 하위군 분석결과에서는 유의한 감소 효과가 확인되지 않았다. 대조군 형태에 따라 통상적 관리만 진행한 연구와 통상적 관리에 최소한의 교육이 병행된 연구로 나누어 하위군 분석을 한 결과, 통상적 관리만 진행한 대조군 연구(11개 연구)에서 동료지지의 유의한 효과가 확인되었다(WMD –0.32, 95% CI: –0.58 to –0.07, I2 = 82.1%). 연구진행 국가별로 미국, 유럽, 아시아로 나누어 하위군 분석을 한 결과, 미국에서 진행된 7개의 연구 군에서만 유의한 효과가 확인되었다(WMD –0.31, 95% CI: –0.60 to –0.02, I2 = 68.7%). 연구자의 이해상충에 따른 하위군 분석에서는 유의한 결과가 없었다(이해상충 보고함 : WMD -0.07, 95% CI: –0.20 to 0.05, I2 = 38.3%, 이해상충 보고하지 않음 : WMD -0.41, 95% CI: –0.83 to 0.01, I2 = 91.5%).

이차 결과 지표 분석 결과


이차 결과 지표인 공복혈당(1편), 체중(4편), 체질량지수(8편), 수축기혈압(8편), 이완기혈압(6편), 총 콜레스테롤(5편), 중성지방(3편), 고밀도콜레스테롤(4편), 저밀도콜레스테롤(5편) 관련 연구를 대상으로 한 메타분석 결과 해당 결과 지표에 대한 효과는 모두 유의하지 않았다. 그러나 자기 효능감(5편), 자가 관리(3편), 저혈당증상(2편) 설문 결과를 보고한 연구에서는 동료지지 중재군에서 유의한 효과가 있었다(Table 2).


맺는 말

이 신속문헌고찰을 통하여 지역사회 제2형 당뇨병 성인 환자의 자가 관리를 돕기 위하여 시행하는 동료지지(peer support)의 임상적 효과를 확인하였다. 최종적으로 14개의 무작위대조군 임상시험 연구에 대해 근거평가를 수행한 결과, 동료지지 프로그램은 통상적 관리(usual care)에 비해 당화혈색소 수치를 유의하게 감소시켰으나 연구 간 이질성은 높은 것으로 판단되었다. 또한, 동료지지의 중재는 각 나라의 인종 및 언어, 문화에 크게 영향을 받을 것으로 생각되며, 국내에서 수행된 연구가 없는 상황을 감안할 때, 이 연구 결과를 국내 지역사회에 직접 적용하기에는 한계가 있다. 따라서 향후 국내에서 당뇨병 관리를 위한 동료지지 중재 연구가 활발히 이루어져야 할 필요성이 있다.


참고문헌

1. World Health Organization. GLOBAL REPORT ON DIABETES. 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.
2. 국민건강보험공단. 건강보험 진료비 지급자료. 2016.
3. 질병관리본부. 국민건강통계. 2016. https://knhanes.kdca.go.kr/knhanes.
4. 통계청. 2015년 사망원인통계. 2016.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes care. 2011;343(S1):S34-S36.
6. World Health Organization. Peer Support Programmes in Diabetes: Report of a WHO Consultation November 2007. Geneva, Switzerland. 2008.
7. Malchodi CS, Oncken C, Dornelas EA, Caramanica L, Gregonis E, & Curry S. The effects of peer counseling on smoking cessation and reduction. Obstetrics & Gynecology. 2003;101(3):504-510.
8. Solomon, P. Peer support/peer provided services underlying processes, benefits, and critical ingredients. Psychiatric Rehabilitation Journal. 2004;27(4):392-401.
9. Brownson CA, & Heisler M. The role of peer support in diabetes care and self-management. The Patient: Patient-Centered Outcomes Research. 2009;2(1):5-17.