지역사회 심뇌혈관센터 지정육성을 위한 전략개발

Development of strategy for the role of community based Heart Stroke Center

     
건국대학교 의학전문대학원 예방의학교실     
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
 

Ⅰ. 들어가는 말
  우리나라에서 단일질환으로 사망원인 1위는 뇌혈관질환이, 3위는 심혈관질환이 차지하고 있으며,   심뇌혈관질환으로 인한 사회경제적 비용은 4조 2천5백억 가량으로 추정되어 악성종양과 비슷한 수준이다. 따라서 급속한 인구 노령화에 따른 위험요인의 증가 추세를 감안한다면 향후 사회경제적 부담은 지속적으로 가중될 것이므로 심뇌혈관질환에 대한 중점 관리가 필요하다. 정부는 국민건강 2010의 목표로   뇌졸중 급성기 치료 기반 및 역량 강화를 제시한 바 있다. 특히 심장질환 및 뇌졸중 발생 후 3시간   이내 병원에 도착하는 환자 비율, 환자의 급성기 입원치료율 향상, 급성기 합병증 발생률 개선 등의   적극적인 치료 서비스 제공을 목표로 하고 있는데 이와 같은 신속한 진료를 위한 기반 구축은 심뇌혈관질환 관리에 있어 매우 중요하다.
  심뇌혈관질환의 적정 진료를 위해서는 특히 응급 및 전문 치료시스템이 필요하다. 심뇌혈관질환의  경우 초기 치료가 매우 중요하므로 응급질환인 급성 뇌졸중은 각 권역 내에서 신속히 치료받을 수 있도록 주요 거점별로 양질의 진료가 가능한 전문 의료기관 육성이 필수적이며 이를 위해 정부는 권역별로   전문질환센터 설치·운영 사업을 추진하고 있다[1].
  본 원고에서는 권역 심뇌혈관센터의 핵심 기능으로 진료 기능과 지역사회 예방관리 기능으로 구분하여 센터의 역할을 기술하고 아울러 권역 심뇌혈관센터의 세부 센터로서 심혈관센터, 뇌혈관센터, 심뇌재활센터의 표준시설규격을 제시하였다. 또한 권역 심뇌혈관센터의 기능 활성화를 위한 정책 과제를 제시하였다.
  

Ⅱ. 몸 말
   본 연구는 개발(development) 연구로써 전문가 자문회의, 권역 심뇌혈관센터 현지 방문 및 의견조사 등을 통해 수행되었으며, 국가 심뇌혈관센터 개념 틀, 핵심전략, 수행체계, 모니터링 및 평가 등에 대해서는 국내외 문헌 고찰을 통해 우리나라 현황과 외국의 현황을 비교 분석하였다. 권역 심뇌혈관센터의 표준규격은 British Cardiovascular Intervention Society/British Cardiac Society[2], American College of Cardiology/American Heart Association[3], 대한뇌졸중학회 진료지침 위원회[4], Brain Attack Coalition[5], 대한뇌졸중학회 권고안[6], 뇌졸중 재활치료를 표준 진료지침[7], AHA/ASA practice guideline[8] 등을 참고하여 개발하였다. 심장재활분야에 대한 표준안은 주로 영국[9]과 호주[10]의 표준안에 근거하여 분야별 내용을 제시하였다.
  이렇게 개발된 세부적인 내용에 대하여 권역 심뇌혈관 센터로 선정된 6개 대학을 대상으로 의견을  조사하였다. 의견 조사는 표준화된 형식을 정하지 않은 자유토론 및 기타 의견 제시의 형태로 이루어졌다.
권역 심뇌혈관센터의 목표는 지역사회(pre-hospital) 단계에서 권역 심뇌혈관센터에 대한 인지도와   접근성을 높이고, 권역 심뇌혈관센터(Hospital)에 방문한 환자에게는 진료받기 용이하도록 빠르고 질  좋은 의료서비스를 제공하는 것이다. 퇴원 후 지역사회(post-hospital)에서는 환자의 재발률, 합병증  발생률을 낮추고, 재활을 향상하는 것을 목표로 한다.
  각 목표의 달성을 위한 지역사회(pre-hospital) 수준의 전략에는 현재 질병이 있어 병원을 방문하는 고위험 환자군에 대한 적절한 관리, 인지도 개선을 위한 사업 및 홍보, 의료기관간의 네트워크 구축을 통한 지식공유 등이 있으며, 권역 심뇌혈관센터(Hospital) 수준에서는 응급상황에 적극 대처하기 위한 전문 인력별 24시간 대기팀 구성·운영, 센터 내 시설과 장비의 관리·개선 및 조직적인 인력체계가 필요하다. 센터에서 모든 진료를 마친 후 지역사회(post-hospital)에 복귀한 경우에는 퇴원 후의 지속적이고 정기적인 관리를 통해 재발을 방지하고 사망률을 감소시키도록 한다(Figure 1).
  권역 심뇌혈관센터의 핵심 기능은 임상 진료에 관련된 기능과 센터의 관리운영 및 지원에 관련된 기능으로 구분할 수 있다(Figure 2).

  미국 뇌졸중학회의 Task Force는 지역단위 뇌혈관질환 관리를 위한 핵심체계로 1차 예방에서 재활까지의 기능을 제시하고 있다[11]. 우리나라의 심뇌혈관 관리체계의 구성에서도 각 부분의 중요한 과제를 정리할 필요가 있다. 심뇌혈관질환의 위험요인을 감소시키기 위해 비만 감소, 운동 및 신체활동    향상, 금연, 식습관 개선 등이 중요하지만 이 영역을 센터의 기능으로 설정하는 것은 부적합하며 전체 주민을 대상으로 한 건강증진사업은 보건소의 사업 영역으로 다루어져야 한다.
  뇌졸중, 심근경색을 예방하기 위해 고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 같은 질환들을 관리하는 것은 매우  중요하므로 치료 순응도 향상에 목표를 두어야 한다. 지역사회의 만성질환 관리 프로그램을 통해 심뇌혈관질환을 예방하며 이러한 관리체계는 심뇌혈관질환이 발생한 환자의 2차 예방체계와도 관련될 수  있다. 조직화된 지역사회 질병관리 프로그램이 잘 이루어진다면 2차 예방도 잘 이루어질 수 있을 것이다.
대중교육 및 홍보는 병원 전단계의 접근성 향상에 매우 중요하다. 심뇌혈관질환의 위험요인과 사전   증상 또는 징후에 대한 일반인의 지식과 인지도는 낮은 수준이다. 이러한 증상 또는 징후에 대한 지식과 인지는 환자 발생 시 응급수송을 가능하게 하고, 치료에 적합한 시간에 환자들이 병원에 도착할 수   있도록 한다. 환자와 그 배우자, 자녀들, 이웃 사람들이 이러한 증상 또는 징후를 알고 있다면 환자가 발생하였을 때 지체없이 응급수송차량을 부르거나 환자를 즉시 병원으로 갈 수 있게 한다.
  심근경색이나 뇌졸중 환자 발생 시의 응급수송체계는 다양한 기관과의 연계 또는 상호작용을 필요로 한다. 환자 및 가족, 119와 통신, 응급수송, 병원 응급실, 내과, 신경과, 신경외과 등 다양한 기관 및  인력이 관여한다. 또한 응급의료체계를 운영하는 인력들의 심근경색, 뇌졸중에 대한 인식은 환자 및   보호자와의 통화, 응급차량의 파견, 병원 후송, 병원 응급실과의 소통에 중요한 역할을 할 수 있다. 이들은 심근경색, 뇌졸중의 주요 증상 또는 징후들을 알고 있어야 한다. 병원 의료진과의 사전 통화를 통해   환자의 발생 및 발생 시간 등에 대한 정보를 전달할 수 있으며 해당 병원의 응급 검사 및 응급 치료에 적합한 인력이나 팀을 준비할 수 있게 한다.
  응급수송과 관련된 인력에 대한 심근경색, 뇌졸중에 대한 교육은 매우 중요하며, 지속적, 정기적으로 교육이 이루어져야 한다. 교육자료, 증상이나 징후에 대한 스크리닝 도구, 의심 환자의 수송 및 처치에 관한 사항, 병원과의 사전 통화 지침 등의 프로토콜이 필요하며, 환자의 기본 정보 전달(증상 발생 시기, 환자 의식 수준 등), 관상동맥중재술(Percutaneous coronary intervention; PCI), TPA(조직 플라스미노겐 활성제) 등이 가능한 병원의 확인, 응급검사 및 치료가 가능한 가장 가까운 병원으로의 이송 등을 통해 환자의 치료 성과를 높일 수 있다.
  환자가 병원에 도착했을 때 병원의 초급성기 치료는 매우 중요하다. 병원은 가능한 한 환자에 관한 정보를 미리 파악할 수 있어야 하며, 초급성기 치료에 대한 이용 가능성(availability)을 확보하고 있어야 하며, 병원 내 초급성기 대응팀을 구성하여 환자 발생 시 가동할 수 있어야 한다(Critical pathway team activation). 이러한 팀은 권역 심뇌혈관질환센터에 상주하고 있거나, 24시간 즉시 운영 가능한  체계로 이루어져야 한다. 초급성기 대응팀의 상주 여부는 환자의 숫자, 의료진의 양적 수준 등 효율성을 고려할 필요가 있지만, 환자의 응급실 도착 이후 팀 활동이 뒤늦게 가동되고 환자에 대한 신속한 진단과 치료가 늦춰지는 일은 없어야 한다. 팀의 상주에 상응하는 중요도를 지닌 사전 환자 이송 정보체계, 환자 도착 후의 CP team 운영체계도 명확히 해야 할 것이다. 이를 위해서는 각 병원의 책임과 역할을  규정한 병원 내 팀 운영 관련 지침 및 기준과 교육 및 훈련 체계, 임상주경로지침(Critical pathway)을 갖추고 있어야 한다.
  환자의 급성기 및 아급성기 치료계획과 2차 예방을 위한 지침도 갖추어야 한다. 이런 지침은 의학적 근거에 기반한 지침이어야 한다. 뇌졸중의 경우 질병 발생 후 24, 48시간에 1/3의 환자가 악화되기   때문에 급성기의 합병증 발생 예방이 매우 중요하다. 따라서 병원에서는 이러한 급성기 관리 팀들이  적절히 운영되어야 한다. 또한 환자의 집중 관리 및 치료를 위해 권역 심뇌혈관센터는 뇌졸중 집중치료실(stroke unit)과 입원 병상을 갖추어야 한다. 또한 조기에 재활치료를 도입하는 등 환자의 상태에 따른 다양한 자원 활용이 가능해야 한다. 급성기 치료는 조직화·체계화된 서비스의 형태로 제공해야 하며   전문 팀, 뇌졸중 집중치료실, 관상동맥질환 집중치료실(coronary care unit)에 관한 명문화된 프로토콜을 갖추고 있어야 한다.
  뇌졸중의 경우 50-70%는 기능적인 독립성을 회복하지만 15-30%는 지속적인 장애가 남게 된다. 20%는 질병 발생 후 3개월 간의 입원 치료를 요한다. 재활치료는 의학적, 사회적 요구, 직업, 심리 등 다양한 전문적 서비스가 통합되어 제공되어야 한다. 이를 위해서는 다양한 인력으로 구성된 재활팀이 있어야 한다.
  모든 환자는 초기 입원시 환자의 상태에 대한 스크리닝을 통해 재활의 필요성에 대해 적절한 평가가 이루어져야 한다. 재활팀을 통해 제공 가능한 서비스와 향후 제공 가능한 재활 서비스 개발을 위해   정기적으로 재활 서비스의 제공 및 자원 수준을 평가하여야 한다. 환자는 입원 시설, 외래 치료, 가정 치료 등 적절한 의료적, 기능적 요구에 따라 전원되어야하며, 환자에 대한 적절한 추적 관리도 이루어져야 한다.
  지역 심뇌혈관질환 관리체계를 수립하기 위해서는 기존 임상 중심의 환자 진료만으로는 지역단위   목표 달성을 위한 관리체계가 수립될 수 없다. 따라서 질병의 발생 단계와 각 질병에 따른 임상 각   과의 진료 내용을 포괄적이고, 유기적으로 연계, 조정하기 위한 체계가 필요하다. 이러한 체계를 통해 국가의 심뇌혈관질환 목표를 달성하고 목표에 따른 각 지역의 우선순위와 핵심적 과제를 선정해야 하므로 전략적 기획을 통해 지역 문제를 해결할 수 있어야 한다.
  지역의 수요와 공급에 대한 체계적인 분석, 지역과 병원 자원의 개발 및 조직화, 환자 진료의 신속성과 효율성 향상, 환자 중심의 통합적 진료 체계, 진료 성과에 대한 지속적인 모니터링과 평가가 체계적으로 이루어져야 한다. 권역 심뇌혈관질환센터의 운영에 대한 계획뿐 아니라 지역 단위에서 심뇌혈관질환  관리를 위한 종합적인 계획을 갖추어야 한다. 이를 위해서는 전문적인 인력과 팀이 있어야 하며, 임상 각과의 지속적인 의사소통을 통해 핵심과제를 발굴하고 해결방법을 개발해야 한다. 또한 지역 내 다른 의료기관 및 전문기관과의 정기적인 회의를 통해 지역단위 문제를 해결하기 위한 장기적인 노력을 해야 할 것이다.

  권역 심뇌혈관센터는 센터의 운영을 위한 조직 체계와 인력을 갖추어야 한다. 조직은 해당 병원의 정식 조직으로 행정체계 내에 포함하여 센터에 적합한 인력, 예산, 운영 규정 등을 갖추고 있어야 한다. 전문적인 지식과 관리능력을 갖춘 사람이 센터장이 되어야 하며, 센터의 운영을 체계적, 조직적, 민주적으로 운영하기 위한 합리적인 논의와 의사결정 구조를 갖추어야 한다.
  센터 구성원의 자기 발전과 조직 구성원으로서 센터 발전에 기여하기 위한 직원의 인력개발, 승진,  임금규정 등을 갖추어야 하며 조직 구성원들은 이에 대하여 알고 있어야 한다. 야간당직, 휴일근무 ��리고 24시간 응급운영팀인 CP team의 경우에는 이에 대한 재정적, 비재정적인 보상이 이루어지도록 해야 한다.
  해당 지역의 권역 심뇌혈관질환센터는 권역의 심뇌혈관질환에 대한 종합적인 접근전략을 수립, 시행하는 기관으로서 지역의 리더십을 확보하기 위해 노력해야 한다. 해당 병원의 진료 성과뿐 아니라 심뇌혈관질환에 대한 국가 목표를 달성할 수 있도록 전체 지역의 다양한 기관들과 심뇌혈관질환 관리체계의 중요성, 필요성, 그리고 국가 사업 참여에 관해 지속적으로 의사소통하고 그들에게 동기를 부여할 수  있어야 한다. 이를 위해서 권역 심뇌혈관센터는 국가 정책 방향, 정책 목표 및 정책 수단, 해당 지역내 심뇌혈관질환의 수요, 공급 분석, 전달체계에 대한 공청회, 세미나, 심포지엄 개최 등을 통해 관련 조직, 단체들이 참여할 수 있도록 해야 한다.
  권역 심뇌혈관센터는 예방, 대중 인지도, 응급환자 이송, 초급성기 및 급성기 진단과 치료, 환자의   조기 재활 및 지역사회 통합과 관련된 다양한 평가 지표를 개발, 산출해야 한다. 또한 환자의 증상 발생 시간, 응급 이송, 병원의 CT 검사 시간, 심장 PCI 시간, 급성기 입원 진료 서비스, 뇌졸중 집중치료실 이용, 환자의 재활 요구 사정, 재활 서비스, 입원시의 환자 및 보호자 교육, 퇴원시 지속적인 관리 등  다양한 성과 측정(performance evaluation)을 위한 지표도 산출되어야 한다.
  권역 심뇌혈관센터의 운영을 위해서는 다양한 인력이 필요하다. 기존 인력에 대해서는 권역센터의   운영 목표 달성을 위해 보다 발전된 교육, 훈련을 받아야 한다. 임상 의사들의 역할 분담을 위해 기존의 지식과 업무 수행체계를 보다 체계적으로 기술한 임상 프로토콜의 개발 및 이에 대한 훈련, 환자의   조기 발견을 위한 응급실의 환자 중증도 분류체계(triage system), 응급구조사의 심근경색, 뇌졸중 사전
점검 프로토콜(screening protocol) 개발 및 이에 대한 교육·훈련이 필요하며, 신경과의 뇌졸중 집중  치료실 운영을 위한 뇌졸중 전문간호사(advanced stroke nurse) 등 보다 전문화된 인력 개발도 필요하다.
효과적인 환자 진료를 위해 심혈관센터와 뇌혈관센터의 다양한 업무를 수행하는 코디네이터, 환자 및 가족의 교육 프로그램 개발과 수행을 담당하는 임상 교육 담당자, 재활 코디네이터 등 다양한 새로운 인력이 필요하다. 또한 지역주민과 대중에 대한 홍보 전략 수립을 위한 홍보전문가, 임상의 각종 평가지표를 체계적으로 수집, 산출, 보고하기 위한 자료분석 전문가 등이 필요하다.

  권역 심뇌혈관센터의 대중 인지도 개선을 위한 기초조사 및 대중 캠페인 전개, 캠페인 효과 평가 등 지역주민의 심뇌혈관질환에 대한 조기 인식, 대응을 위한 대중 홍보를 기획, 수행해야 한다. 심뇌혈관질환의 발생 위험이 높은 고위험 집단 및 이들의 가족, 이웃 등 지역주민 대상의 교육과 홍보가 필요하다. 또한 환자 발생 시 이들의 이송에 관여된 응급의료종사자 등을 대상을 한 교육·홍보도 필요하다. 권역 심뇌혈관센터는 새로운 시설, 새로운 인력, 새로운 기능, 이에 대한 평가 등 기존 진료와는 다른 다양한 업무를 요구하고 있다. 우리나라에 새로운 진료 행태를 도입하는 것은 기존의 지식과 근거에 기초하여 개발되어야 한다. 이러한 진료 및 관리체계가 보다 보편적인 진료행태가 되기 위해서는 진료와 사업에 대한 성과 평가가 필요하고 이러한 평가는 가능한 객관적, 과학적 방법론에 따라 이루어져야 한다. 효과적인 환자 관리 시스템, 효과적인 인력 도입, 효과적인 프로그램 등은 연구를 통해 그 타당성이 검증되어야한다. 또한 이러한 새로운 사업은 보다 체계적으로 개발되고 적절한 성과 관리가 이루어져야 한다.
  뇌졸중 집중치료실의 경우, 기존의 건강보험수가에 관련 항목이 새롭게 추가 신설되기 위해서는 이에 대한 비용, 효과에 대한 연구 성과가 산출되어야 한다. 환자의 건강을 향상시키면서 비용이 적게 드는 효율적인 진료 시설이라는 근거가 산출되어야 보편적인 진료가 될 수 있을 것이다.
  권역 심뇌혈관센터의 인력, 시설 및 장비 등에 대한 표준 규격은 심혈관센터, 뇌혈관센터, 심장 및  뇌 재활센터로 구분하여 각 세부 센터별로 인력, 시설 및 장비, 프로그램에 관한 표준 규격을 아래와  같이 표로 제시하였다. 이 같은 권역 심뇌혈관센터의 표준 규격은 보다 다양한 의견을 수렴하여 지속적으로 개선하는 것이 필요하며 이러한 요건의 충족 수준에 대한 평가, 인증 방안의 개발도 필요하다.

Ⅲ. 맺는 말

  권역 심뇌혈관센터 설치 목적은 지방 국립대학교 병원, 지방대학교 병원 및 취약지역 민간병원을   대상으로 심뇌혈관질환 응급치료와 조기재활 등을 위한 전문 치료거점병원으로 육성하여 사망과 장애 예방 및 건강형평성을 제고하기 위한 것이다. 즉, 권역별로 전국 9개 지방대학교 병원에 권역 심뇌혈관센터를 구축하고, 지역별로 거점병원을 지정·육성하여 전국 어디서나 심뇌혈관질환 발생시 3시간 이내 진료체계를 구축하는 것이다. 현재 6개의 권역 심뇌혈관센터가 선정되어 시설 및 장비 개선 사업과   운영비 지원을 통해 사업 수행을 시작하는 초기 단계이다. 기존의 지원사업과는 달리 권역 심뇌혈관센터는 비교적 중기간 동안 지원사업을 지속하고 있다. 권역 심뇌혈관센터가 보다 활성화되기 위한 향후 과제를 제시하면 다음과 같다.
  첫째, 권역 심뇌혈관센터에 대한 기술지원 역량을 강화해야 한다. 현재 권역 심뇌혈관센터는 초기   사업 수행의 기획 및 체계 개발단계이므로 이를 위해서는 질병관리본부의 기술 지원이 필수적이며 보다 더욱 구체적인 사업 프로그램 개발, 질 관리 및 모니터링 등 전문적인 기술지원 기능을 더욱 강화해야 할 것이다. 필요할 경우 외부의 전문가 조직, 단체, 대학에 세부적인 기능에 따라 위탁 관리할 필요도 있을 수 있으며, 권역 심뇌혈관센터에 세부 역할을 위임하는 것이 가능하지만 현재는 중앙 단위에서  사업 운영 전략을 체계적으로 수립하고, 세부적이고 전문적인 지침을 제시하는 것이 중요한 시기이다.
  둘째, 권역 심뇌혈관센터에 대한 모니터링 및 평가체계를 개발해야 한다. 권역 심뇌혈관센터의 모니터링, 평가를 위한 1차 자료가 산출되어야 하며, 자료 산출은 주민을 대상으로 한 직접 조사, 건강보험 및   사망자료와 같은 기존의 2차 자료 활용, 해당 병원의 의무기록 자료, 환자 등록 자료 등 다양한 방법을 통해 산출 가능하다. 이러한 자료 수집체계는 일시에 이루어지지 않고 자료 수집 체계와 자료에 대한 표준 또는 통일적 기준이 제시되어야 하므로 권역 심뇌혈관센터 지원이 시작되는 현 시점에서 자료산출 체계를 갖추어야 한다.
  셋째, 국가 심뇌혈관질환 관리를 보다 확대하기 위한 보험 정책개발 및 조정이 필요하다. 심근경색, 뇌졸중과 같은 심혈관계질환은 초기의 적절한 대응이 이후의 건강회복, 합병증 발생뿐 아니라 사망에도 영향을 미친다. 그러므로 초기에 신속하고 적절한 진단과 치료를 제공하는 것은 건강보험의 급여정책에 있어서도 매우 중요한 과제이다. 심뇌혈관질환 관리를 위해 개발되어야 하는 보험급여 내용을 발굴하여 권역 심뇌혈관센터를 중심으로 건강보험 급여화를 위한 연구와 자료 수집이 시작되어야 한다. 원가   조사 및 운영 방안을 담당하는 부서 및 건강보험심사평가원과 같은 조직과 함께 현재 추진 중인 사업에 대한 의사소통과 보험급여화 방안에 대한 논의가 이루어져야 한다.뇌졸중 집중치료실, 심장재활센터,  코디네이터, 심뇌혈관센터 지정 병원에 대한 동기부여 방안, 24시간 상시 운영되는 CP team 지원 방안 등은 건강보험 급여, 수가 연구가 시급히 진행되어야 할 부분이다. 또한 응급의료전달 체계와의 조정, 지방 대학육성 정책과의 연계, 장애인 재활 정책과의 조정 및 관련 정책 개발을 위한 포괄적인 연구가 필요하다.

Ⅳ. 참고문헌

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