2008-2009절기 인플루엔자 표본감시 결과 보고서
Korean Influenza Surveillance Report, 2008-2009

     
 질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시과       
국립보건연구원 감염병센터 인플루엔자바이러스과      
 

Ⅰ. 들어가는 말
  인플루엔자는 전염성이 강한 급성호흡기감염증으로 매년 계절적으로 유행하여 건강인에서는 일상생활이나 업무상의 차질을 일으키고, 노인과 만성질환자 등의 고위험군에서는 치명적인 합병증을 일으켜  막대한 사회경제적 손실을 유발하는 질환이다[1]. 특히 2009년 4월 멕시코에서 시작된 인플루엔자 A(H1N1)2009 바이러스의 대유행(pandemic)에 따라 세계보건기구(World Health Organization ; 이하 WHO)는 모든 국가에서 체계적인 인플루엔자 감시체계를 지속적으로 운영할 것을 권장하고 있다.
  우리나라는 1997년 홍콩에서 조류인플루엔자 인체 감염이 최초로 보고된 이후 인플루엔자를 국가  필수 예방접종대상 전염병으로 지정하였고, 전국 70 여개의 민간 의료기관이 참여하는 인플루엔자 감시체계를 시범적으로 구축, 운영하기 시작하였다. 이렇게 시작된 감시체계는 2000년에 인플루엔자가 제3군 법정전염병으로 지정됨에 따라 전국의 보건소와 민간 의료기관, 시·도 보건환경연구원이 참여하는 한국 인플루엔자 표본감시체계(Korean Influenza Surveillance Scheme ; 이하 KISS)로 확대, 개편되었다. 또한 2004년부터는 KISS에 참여하고 있는 민간 의료기관 중 100개 기관을 선정하여 인플루엔자의사환자(Influenza-like Illness, ILI ; 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 환자) 발생 추이를 일일 보고하도록 하는 일일감시체계(daily reporting system)를 도입하여 인플루엔자 유행을 보다 신속하게 인지할 수 있도록 하였다.
  2008-2009절기 인플루엔자 표본감시는 전국 680개 임상 표본감시기관과 127개 실험실 표본감시  기관의 참여로 2008년 제36주부터 2009년 제35주(2008년 8월 31일-2009년 8월 29일)까지 운영되었는데, 이중 인플루엔자 실험실 표본감시는 새로운 유형의 호흡기 바이러스 유입 및 유행 양상의 신속한 파악을 위하여 2009년 5월부터 호흡기 바이러스 실험실 통합감시(Korean Influenza & Respiratory Viruses Surveillance Scheme ; 이하 KINRESS)로 확대 개편되었다. 이에 본 글에서는 인플루엔자  실험실 표본 감시사업(2008년 8월 31일-2009년 5월 8일)과 호흡기 바이러스 실험실 통합감시사업(2009년 5월 9일-2009년 8월 29일)을 통해 얻어진 자료를 기초로 2008-2009절기 인플루엔자 표본 감시체계 운영 현황을 기술하고자 한다.
  

Ⅱ. 몸 말
  인플루엔자 표본감시체계는 임상감시체계와 실험실감시체계로 구성된다. 임상감시체계는 표본감시  의료기관으로부터 연령군별로 인플루엔자의사환자 수를 보고받아 인플루엔자 발생 추이를 지속적으로 감시함으로써 유행을 조기에 인지하고 인플루엔자 관리대책 수립을 위한 기초 자료를 제공함을 목적으로 한다. 절기 단위로 운영되는 인플루엔자 임상감시체계는 주간(weekly) 감시를 기반으로 하면서 9월부터 익년 5월까지는 유행의 조기 인지를 위한 일일(daily) 감시가 함께 운영되지만, 이번 절기에는 신종   인플루엔자의 유행으로 5월 이후에도 일일감시가 계속해서 운영되었다. 임상 표본감시기관으로 지정된 의료기관은 해당 기관에 방문한 인플루엔자의사환자와 해당 주의 총 진료환자 수를 질병관리본부 홈페이지(http://dis.kdca.go.kr) 또는 전화, 모사(Fax)전송 등을 통해 매주 보고하고 있다.
  실험실감시체계에서는 인플루엔자의사환자로부터 채취된 호흡기 분비물로부터 원인 바이러스를 분리하여 인플루엔자 바이러스의 시기별 유행 정도를 파악하고 그 특성을 규명함으로써 신종 바이러스 출현을 감시하고 백신 생산을 위한 기초 자료로 활용하고 있다. 새로이 확대 개편된 호흡기바이러스 통합감시는 인플루엔자바이러스를 포함한 주요 호흡기 바이러스의 국내 유행 양상에 대한 종합 분석 및 유행 확산 차단 자료를 제공한다. 실험실 감시에 참여하는 의료기관에서는 정해진 검체 채취일에 해당 기관에   내원한 인플루엔자의사환자 중 약 20%를 대상으로 호흡기 분비물을 채취하여 관할 시·도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하도록 하고 있다[2](Figure 1).

 
  인플루엔자 표본감시 의료기관은 전염병예방법 시행규칙 제3조의3에 의거하여 호흡기질환자들이 주로 방문하는 소아과, 내과, 가정의학과 또는 이비인후과 등의 1·2차 의료기관을 중심으로 지역 인구수에  근거(인구 100,000명당 1개소 기준)하여 질병관리본부장이 시·도지사의 추천을 받아 지정한다. 2008-2009절기 인플루엔자 임상 표본감시체계의 큰 변화는 기존에 표본감시 의료기관으로 지정되어 있던 240개 보건소를 2008년 제44주(10월 26일-11월 1일)부터 모두 민간 의료기관으로 대체 지정토록 한 것이다. 이는 그간의 감시자료 분석 결과, 보건소에는 주로 고령의 만성 질환자들이 내원하는 이유로 해당 지역사회의 인플루엔자 유행의 조기 인지에 적합치 않은 것으로 나타났기 때문이다. 이에, 2008-2009절기 인플루엔자 감시체계 참여 의료기관은 전국 680개의 표본감시기관1)[소아과 232개(34%), 내과 238개(35%), 가정의학과 52개(8%), 이비인후과 8개(1%), 기타 의원 64개(9%), 병원 86개(13%)]과 자발적인 참여에 의해 구성된 실험실 표본감시 의료기관1)의 참여로 운영되었다(Table 1).

  인플루엔자 임상 표본감시 보고율은 지정된 전체 의료기관 중 해당 주에 인플루엔자 발생을 보고한 의료기관의 비율로 표시한다. 인플루엔자 표본감시 보고율은 2000-2001절기 45.1%에서 2008-2009절기 79.5%로 절기가 거듭될수록 향상되고 있다. 기관별로는 보건소 72.6%, 민간 의료기관 84.2%였으며,  보건소의 보고율이 이전 절기에 비해 낮은 것은 표본감시의료기관 지정이 취소된 2008-2009절기 제44주 이전부터 신고 참여가 저조했기 때문으로 보인다(Table 2). 지역별로는 서울, 부산, 경기의 평균 보고율이 낮았으며, 충북, 대구, 인천, 전북의 평균 보고율이 전국 평균보다 월등히 높았다(Table 3).

  인플루엔자의사환자 신고율은 해당 주별로 보고에 참여한 의료기관 중에서 인플루엔자의사환자가   있다고 보고한 기관의 비율로 표시하였다. 민간 의료기관의 인플루엔자 의사환자 신고율은 2008년 제52주(12월 21일-12월 27일)에 51.1%로 첫번째 정점을, 그리고 2008년 제17주(4월 19일-4월 25일)에는 41.6%로 두번째 정점을 보이면서 인플루엔자의사환자 발생과 통계적으로 유의한 상관관계 (Pearson's Correlation coefficient=0.93, P-value<0.001)를 보였다. 보건소의 인플루엔자 신고율은 일괄 지정 취소되기 전인 2008년 제44주까지만 반영되었다(Figure 2).

  인플루엔자의사환자 발생 분율은 2008년 제48주(11월 23일-11월 29일)부터 급격하게 증가하기   시작하여 제50주(12월 7일-12월 13일)에 유행판단기준인 2.6/1,000명을 초과였고 2009년 제1주(2008년 12월 28일-2009년 1월 3일)에는 인플루엔자 표본감시 운영 이후 최고 수치인 17.63/1,000명을 나타내었다. 이후 감소하는 양상을 보이다 제9주(2월 24일-3월 1일)부터 다시 증가하기 시작하여 제15주(4월 5일-4월 11일)에 8.68/1,000명으로 두 번째 정점을 나타내며 예년과 같은 겨울과 늦은 봄의 계절적인 유행을 보였다. 그러나 신종 인플루엔자의 국내 유입 이후 유행이 확산되면서 인플루엔자의사환자 분율도 다시 증가하기 시작하여 이전에는 인플루엔자 유행을 관찰할 수 없었던 여름철에 해당하는 제34주(8월 16일-8월 22일)와 제35주(8월 23일-8월 29일)에 다시 유행판단기준인 2.6/1,000명을 초과하게 되었다. 따라서 2008-2009절기 중 인플루엔자 유행판단기준을 초과한 기간은 총 20주간으로 나타났다(Figure 2).
  일일감시로 수집되는 인플루엔자의사환자 발생 분율은 해당 일의 외래환자 100명당 인플루엔자의사환자 수로 표시하며, 2008년 12월부터 증가하기 시작하여 2008년 12월 29일(3.79/100명, 제1주에   해당)과 2009년 4월 13일 (2.56/100명, 제16주에 해당)을 전후로 높은 발생을 보였다. 인플루엔자의사환자 일일감시 발생 분율은 주간감시의 인플루엔자의사환자 발생 양상과 통계적으로 유의한 상관관계(Pearson's Correlation coefficient=0.99, P-value <0.001)를 보여 두 감시체계 모두 우리나라의 인플루엔자 유행을 적절하게 반영하고 있음을 알 수 있었다(Figure 3).

  2008-2009절기에 발생한 인플루엔자의사환자의 연령별 분포를 살펴보면 학령기(7-19세) 연령군이 30%로 가장 많았으며, 학령 전기(3-6세)는 21%로 나타나 전체적으로 미성년 연령층에서의 발생이 전체 발생의 51%를 차지하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 4). 이러한 연령 분포는 이전 절기에 비해 학령기(7-19세)의 분포는 7%p 증가한 반면, 50세 이상은 8%p 정도 감소한 특징을 나타냈다.

  주간감시 및 일일감시의 인플루엔자의사환자 발생 분율의 지역별 발생 분포는 Figure 5와 같다. 울산과 충남은 주간감시와 일일감시 모두에서 인플루엔자의사환자 발생 분율이 타 지역에 비해 상대적으로   높게 나타났다.

  2008-2009절기 인플루엔자 표본감시 기간 동안 총 14,337건의 호흡기 검체에 대한 검사가 의뢰되었고, 이 중 5,048건(35.2%)에서 인플루엔자 바이러스가 분리되었다. 분리된 5,048건 중 계절 인플루엔자   A형 바이러스가 4,953건(98.1%)으로 인플루엔자 B형 바이러스 62건(1.2%)보다 월등히 우세하였고,  계절 인플루엔자 A형 바이러스 중에서는 A(H1N1)형이 3,214건(64.9%), A(H3N2)형이 1,739건(35.1%)으로 확인되었다. 2008-2009절기에 최초로 분리된 인플루엔자 바이러스는 A(H3N2)형으로 2008년 제37주(9월 7일-9월 13일)에 부산에서 확인되었다.
  2007-2008절기의 4,641건에 비해 이번 절기에는 바이러스 분리 건수가  8.7% 증가하였으며, A형의 비율은 297% 증가하고 B형은 크게 감소한 양상을 보였다. 특히 이번 절기의 후반부에는 신종 인플루엔자 A(H1N1)2009가 크게 유행하여, 국내에서 2009년 5월 2일 첫 환자가 확인된 이후 제35주(2009년 8월 29일)까지 총 3,514건(확진일 기준)이 확진되었는데, 이중 인플루엔자 감시체계를 통해서 확인된 것은 총 33건이었다(Table 4).

  인플루엔자의사환자 발생분율이 유행판단기준을 초과한 20주 동안 의뢰된 호흡기 검체는 전체 절기의 75.4%에 해당되는 10,811건이었으며, 이 기간 동안의 바이러스 분리는 4,663건으로 전체 분리주의 92.4%를 차지하였다. 특히, 2008년 제52주(12월 21일-12월 27일)에는 검사의뢰(1,712건, 11.9%) 및 바이러스 분리(933건, 18.5%) 건수가 이번 절기 중 가장 많았다. 바이러스 분리 건수는 2008년 제52주(12월 21일-12월 27일)에 933건으로 첫 번째 정점을 보인 후 감소하다 제11주(3월 8일-3월 14일)부터 다시 증가하기 시작하여 제15주(4월 5일-4월 11일)에 302건으로 두 번째 정점을 나타냈다.
  아형별 유행양상을 보면 지난 절기와는 다르게 초기 15주(2008년 제46주-2009년 제8주)동안은 A(H1N1)형이 크게 유행한 후 후반부에는 A(H3N2)형이 분리되는 양상을 나타냈다. A(H1N1)형은 2008년 제52주(12월 21일-12월 27일)를 정점으로 제15주(4월 5일-4월 11일)까지 분리되었고, A(H3N2)형은 제15주(4월 5일-4월 11일)를 정점으로 제25주(6월 14일-6월 20일)까지 지속적으로   분리되었으며 B형은 제2주(1월 4일-1월 10일)부터 제31주(7월 26일-8월 1일)까지 산발적으로 분리되었다(Figure 6).

  2008-2009절기에는 인천, 경남, 전북, 대구에서 전체 바이러스 분리의 50.5%를 차지한 반면, 경기, 경북, 전남, 경기 북부에서의 바이러스 분리는 저조하였다. 이전 절기와 비교한 결과, 광주지역의 바이러스 분리가 크게 증가하였고, 전북, 전남, 강원지역도 바이러스 분리가 증가한 것으로 나타났다(Table 5).

  인플루엔자 바이러스의 아형별로 최초 확인된 시기 및 지역을 살펴보면, A(H3N2)형은 부산에서 2008년 제37주(9월 7일-9월 13일)에, A(H1N1)형은 인천에서 제48주(11월 23일-11월 29일)에, B형은 경기 북부에서 2009년 제2주(1월 4일-1월 10일)에 분리되었다. 2008년 제37주-제52주(2008년 9월 7일-2008년 12월 27일) 동안에 17개 지역 모두에서 첫 바이러스가 분리되었으며, 제51주-제3주(2008년 12월 14일-2009년 1월 17일) 사이에 대부분의 지역에서 인플루엔자 바이러스 유행이 정점에 이르렀다.
2008-2009절기 동안 의뢰된 총 검체 중에서 49세 이하 연령군에서 의뢰된 검체가 93.0% (13,336/14,337)를 차지하였으며, 전체 바이러스 분리건 중에서는 96.3%(4,862/5,048)를 차지하였다. 50세 이상 연령군에서의 검체의뢰는 756건(5.3%)으로 49세 이하 연령군에 비해 저조하였으며 245건의 검체는 연령을 확인할 수 없었다. 바이러스 분리율은 학령기(7-19세)에서 44.5%로 가장 높게 나타났으며 학령 전기(0-2세)와 노인(50세 이상)에서는 각각 37.8%, 22.7%로 평균 분리율인 35.2% 보다 낮게   나타났다.

  혈구응집억제시험(Hemagglutination inhibition test ; HI)을 이용하여 2008-2009절기 동안 국내에서 유행한 인플루엔자 바이러스의 항원형을 분석 결과, A(H1N1)형의 경우에는 2008-2009절기 백신주인 A/Brisbane/59/2007과 항원형이 유사하였고, A(H3N2)형 분리주도 2008-2009절기 백신주인 A/Brisbane/10/2007과 유사한 것으로 나타났다. 한편, B형 분리주의 경우에는 첫 분리주가 2008-2009절기 백신주인 B/Florida/04/2006(Yamagata 계열)과 유사한 반면 이후 분리주는 2009-20010 절기 백신주인 B/Brisbane/60/2008(Victoria 계열)과 더 유사한 것으로 나타났다(Table 6).

  또한, 국내 분리주에 대한 HA(hemagglutinin) 유전자 염기서열 분석 결과도 항원형 분석 결과와 유사한 양상으로 확인되었다(Figure 8).

  앞서 설명한 바와 같이 인플루엔자 임상감시체계를 통해 보고된 인플루엔자의사환자 발생분율은 2009년 제1주(2008년 12월 28일-2009년 1월 3일)와 제15주(4월 5일-4월 11일)에 정점을 보였으며, 바이러스 분리 역시 2008년 제52주(12월 21일-12월 27일)에 A(H1N1)형을 중심으로 1차 정점이,   제15주(4월 5일-4월 11일)에 A(H3N2)형을 중심으로 2차 정점이 나타나 인플루엔자의사환자 발생과 바이러스 분리가 시기적으로 일치함을 볼 수 있었다(Figure 9).

  2008-2009절기 인플루엔자 임상감시와 실험실 감시는 16개 시·도(실험실 감시는 17개 시·도로 구분)별로 지역적인 차이를 나타냈다. 중부권의 경우, 인천은 2008년 제48주부터 2009년 제5주까지 주로 A(H1N1)형이, 제11주부터 제19주까지는 주로 A(H3N2)형이 분리되어 인플루엔자의사환자 유행과 바이러스 분리 양상이 거의 일치하는 것으로 나타났다. 서울과 경기는 2008년 제 50주부터 약 5주 동안 A(H1N1)형이 많이 분리되었고 이후에는 A(H3N2)형과 B형이 산발적으로 분리되는 양상을 보였으며  두 번째 인플루엔자의사환자 유행은 전국적인 발생 수준보다 높은 수준을 나타냈다. 강원지역의 인플루엔자 의사환자 발생은 20주 이후 크게 감소하지 않고 일정수준을 유지하였다. 충청권역에서는 대전,  충북, 충남 세 지역 모두 인플루엔자의사환자 발생과 바이러스 분리 양상이 거의 일치하였으나 충북  지역의 두 번째 유행은 전국적인 유행보다 2주 정도 늦게 나타났다. 호남권역은 첫 바이러스 유행은  전국과 비슷하였으나 두 번째 바이러스 분리와 인플루엔자의사환자 발생 양상이 일치하지 않는 것으로 나타났다. 특히 전남은 바이러스 분리가 다른 지역보다 적었다. 영남권역에 속하는 부산, 대구, 경남의 인플루엔자 바이러스는 첫 유행에 A(H1N1)형, 두 번째 유행에 A(H3N2)형으로 뚜렷하게 구분되어   분리되었으며, 울산의 인플루엔자의사환자 분율은 전국보다 항상 높은 수준으로 발생하고 있는 것으로 나타났다.
  우리나라의 인플루엔자 발생 상황과 마찬가지로 아프리카, 아메리카, 아시아, 유럽 그리고 오세아니아 등지에서도 2009년 2월부터 8월 사이에 계절 인플루엔자와 신종 인플루엔자 바이러스 유행으로 인해 이전 동 기간과 비교하여 높은 유행이 보고되었다. WHO는 신종 인플루엔자가 처음 발견된 후, 전 세계적으로 급속하게 확산됨에 따라 6월 11일 대유행(pandemic ; Phase 6)을 선언하였다.
  북반구 대부분의 국가는 2월에 광범위한 인플루엔자 활동을 보였고 몇몇 국가에서는 3월과 4월 동안 감소하는 것으로 보였다. 유럽 대부분의 국가에서는 A(H3N2)형이 주로 유행한 반면 일본과 북아메리카에서는 A(H1N1)형과 B형 인플루엔자 바이러스 보고가 더 높았다. 북반구의 많은 국가와 아프리카와 아시아의 열대기후 국가에서는 A(H1N1)형, A(H3N2)형과 B형 인플루엔자 바이러스가 서로 순환하며 유행하였다. 아시아의 몇몇 국가에서는 6월과 8월에 인플루엔자가 증가하는 것으로 보고되었고 중국은 지역적으로 A(H3N2)형 인플루엔자 바이러스가 유행하였다.
  남반구에서는 4월에 증가하기 시작하여, 6월에는 남아프리카에서 광범위한 유행이 보고되었고 아르헨티나, 오스트레일리아와 칠레에서는 A(H1N1)형과 A(H3N2)형이 돌아가며 유행한 반면, 뉴질랜드에서는 주로 A(H1N1)형이 보고되었다(Table 7).

                                
   1) 2008년 8월 31일-2009년 5월 8일까지는 127개의 인플루엔자 실험실 표본감시 의료기관이 참여하였으며, 2009년 5월 9일-2009년 8월 29일
      까지는 호흡기바이러스 통합감시체계에 참여하는 99개 표본감시 의료기관이 참여함

Ⅲ. 맺는 말

  우리나라 인플루엔자의사환자 발생 분율과 바이러스 분리 양상은 대부분의 과거 절기와 마찬가지로 겨울(12월-1월)과 봄(4월-5월)에 두 번의 정점을 이루는 M자형 유행 분포를 보였고 2007-2008절기에는 인플루엔자 B형이 많이 분리되었던 것에 비해 2008-2009절기에는 인플루엔자 A(H1N1)형 바이러스가 가장 많이 분리되었다.
  2008-2009절기 동안의 아형별 바이러스 분리 양상을 보면 초기에는 A(H1N1)형이 많이 분리되다가 뒤이어 A(H3N2)형이 유행하는 양상을 보였으며, 인플루엔자 A형 바이러스의 경우, 2008-2009절기  백신주인 A/Brisbane/ 59/2007(H1N1)-유사주 및 A/Brisbane/10/2007(H3N2)-유사주가, B형 바이러스의 경우에는 B/Brisbane/60/2008-유사주가 주로 유행하였다.
  인플루엔자 표본감시체계는 2000년 감시체계가 시작된 이래 절기를 거듭할수록 보고율이 향상되고 바이러스 분리율 역시 증가되는 등 안정적이고 체계적으로 운영되고 있다는 평가를 받고 있다. 특히 2008-2009절기에는 표본 감시기관으로 참여하던 보건소(240개소)를 민간 의료기관으로 대체 지정하면서 인플루엔자의 유행에 보다 민감하고 타당성 있는 자료 확보가 이루어졌다고 평가할 수 있다. 2009-2010절기에는 인플루엔자 임상 표본감시 의료기관 지정 기준을 인구 10만명 당 1개소에서 인구 5만명 당 1개소로 개편하여 감시자료의 대표성을 보다 강화하고자 하며, 인플루엔자 실험실 감시체계는 호흡기바이러스 실험실 통합감시체계로 확대 운영하여 국내 호흡기 바이러스  유입 및 유행 양상에   대한 감시를 한층 강화하고자 한다. 이와 같은 감시체계의 지속적인 보완을 통해 높은 타당도와 신뢰도를 가진 정보를 환류할 수 있는 기반을 확립함으로써 계절 또는 신종 인플루엔자 유행에 보다 신속하고  체계적으로 대처할 수 있는 긍정적인 작용을 할 수 있을 것으로 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. 김우주 옮김. 인플루엔자. 메디안북. 2006.
 2. 2008-2009절기 인플루엔자 관리지침. 질병관리본부, 2008.
 3. Weekly epidemiological record(WER) 9 October 2009;84(41);421-436.