외상성 뇌손상(TBI)에 대한 공공의료적 접근
- 미국 질병통제센터의 예를 중심으로 -
Approach to TBI(traumatic brain injury) with public health model : Focusing on CDC

     
서울특별시 보라매병원 응급의학과      
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
    

Ⅰ. 들어가는 말
  외상성 뇌손상은 외부 힘에 의한 충격이 두부에 가해져 뇌에 손상이 발생하는 것을 말한다. 외상성 뇌손상은 중증도와 기전(둔상, 관통상 등), 기타 손상의 여러 양상에 따라 분류되며 대개 뇌신경의 손상만을 의미하지만 광의로 말할 경우 두피나 두개골의 손상을 포함하기도 한다. 외상성 뇌손상은 세계적으로 사망과 장애발생의 중요한 요인이며 특히, 소아나 청소년에서 이러한 치명적 결과를 가져오게   되므로 공공의료 영역에서 중요하게 다루어지는 관심사이다. 추락, 교통사고, 폭력 등이 외상성 뇌손상의 주요 원인인데, 안전벨트, 헬멧, 안전교육 프로그램이나 관련 법규 등에 의해 많은 사고들이 예방될 수 있으므로 손상의 양상을 파악하고 관련 자료를 분석하는 것은 매우 중요하다. 외상성 뇌손상은 환자의 신체뿐만 아니라 인지능력, 감정, 행동 양상까지 망가뜨리게 되는 심각한 문제이나 영상진단의 발달과 치료방법(약물, 수술)의 개선으로 임상결과의 개선을 기대하게 되었다. 또한, 한편으로는 손상의 정도에 따라 물리치료, 언어치료, 작업치료와 같은 다양한 치료방법이 개발되고 있기도 하다.
  미국에서는 해마다 외상성 뇌손상(TBI)에 의해 5만여명이 사망하고 있으며 적어도 530여만명의 미국인이 외상성 뇌손상과 관련한 장기적인 장애에 시달리고 있다고 한다. 이는 매 21초에 한명이 외상성 뇌손상으로 사망하고 있다는 것이며 해마다 백만명 이상이 이와 관련하여 새롭게 의료를 찾게 된다는 이야기이다. 결과적으로 미국에서는 해마다 560억 달러가 외상성 뇌손상과 관련한 직접, 간접 비용으로 지출되는 것으로 보고되고 있다.
  외상성 뇌손상은 머리에 갑자기 가해지는 충격으로 생기는데 가장 흔하게 교통사고, 폭력, 추락(넘어짐) 등이 원인이 된다[1]. 다행스럽게도 많은 외상성 뇌손상은 예방가능하여 미국 질병통제센터(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)는 몇 가지 지역사회기반의 예방활동을 대책위원회(task force)을 구성하여 진행하고 있으며 일정부분의 성공과 실패를 확인하고 있는 중이다.
  외상성 뇌손상을 겪는 사람들은 매우 다양한 서비스를 요구하게 되며 공공부문에서는 이것이 손쉽게 이루어지도록 도와야할 의무가 있다. 미국 CDC의 경우 국립재해예방관리센터(National Center for Injury Prevention and Control; NCIPC)를 산하에 두고 외상성 뇌손상의 나쁜 결과를 줄이기 위한 각종 자료수집활동, 홍보활동, 체계개편활동을 벌이고 있다. 이 글에서는 미국 CDC의 외상성 뇌손상에 대한 접근 방법을 알아보고 각종 활동 모델을 살펴본 뒤 관련한 프로그램들을 짚어봄으로써 우리나라에서  필요한 외상성 뇌손상 관련 활동을 마련하는데 일정한 방향과 도움을 얻고자 한다.
                                       

Ⅱ. 몸 말

  1. 외상성 뇌손상에 대한 공공의료 모델의 프레임워크

  공공의료 모델은 어떠한 영역에서든 유사한 프레임워크를 제공하는데 외상성 뇌손상 영역에 있어서도 관련된 4가지의 프레임워크를 제공한다[2]. 첫 번째 단계는 조사감시체계(surveillance)의 도입이다. 이는 진행하고 있는 자료들의 체계적인 수집과 분석, 해석, 이용을 말한다. 감시체계로 수집된 자료들은 손상의 기본 정보를 제공하는데 외상성 뇌손상에 있어서는 사망자료, 퇴원자료, 응급실 등의 자료들이 주로   이용된다. 간혹 특정 인구집단에 대한 전화조사가 이루어지기도 한다. 두 번째 단계의 프레임워크는   외상성 뇌손상의 위험을 증가시키는 요소를 밝히는 것이다. 물론, 이 요소가 예방가능하다면 더 좋을  것이다. 이러한 감시체계 자료와 위험인자 정보들은 일종의 중재를 기획할 수 있도록 하는데 이러한  중재(intervention)를 시도하는 것이 세 번째 단계의 프레임워크이다. 공공의료 모델의 마지막 단계는 효과적인 중재를 밝혀내고 이를 더욱 광범위하게 적용하는 단계이다. 선택된 중재의 효과가 다시 조사감시체계의 결과를 통해 입증될 때까지 여러 가지 노력이 필요하게 된다.
  미국 CDC는 앞에서 말한 모든 공공의료 모델의 단계 및 그 프레임워크에 대해 관여를 하는데, 직접적으로 연구와 중재 프로그램의 소요 자금을 지출하는 한편, 각종 컨퍼런스, 워크샵, 학술활동, 모임 등을 지원하고 참여하기도 한다. 예를 들어 몇 가지 전문가 모임을 주최하고 외상성 뇌손상의 권위자들을  모이게 하여 중요한 관련 이슈들을 토론하게 하면서 경도의 외상성 뇌손상의 영향을 양적으로 측정할 방법을 마련하게 한다든지, 소아에서의 외상성 뇌손상 결과를 평가할 방법을 고안하게 한다든지[3]   미래의 외상성 뇌손상 환자의 레지스트리나 자료수집 시스템이 어떤 모습이어야 할지 계획을 세우도록[4] 하는 등이다. 마찬가지로 미국 CDC는 외상성 뇌손상 자체를 알리고 홍보하는 일에도 적극 참여하고  있는데 뇌손상 홍보 기간에 배포할 자료를 만드는 것을 지원하는 등의 활동이 그것이다.
  거의 모든 미국 CDC의 손상 관련 활동은 다른 기관이나 조직과 연계하여 이루어진다. 이러한 다른 기관이나 조직에는 정부 조직뿐 아니라 민간기관(NGO)이 포함될 수 있으며 국내뿐만 아니라 세계보건기구(World Health Organization; WHO)를 포함한 국제기구가 대상이 되기도 한다. 이러한 연계기관과는 어떤 일들이 진행되고 있는지 정보를 나누고 연구 및 프로그램의 결과에 대해 공유하여 필요시 협조할 수 있도록 관계를 유지한다. 또한 한편으로 협조가 필요할 때 동원될 수 있는 자원이 넉넉하도록 두루 확보해둔다. 이는 실제 우리나라의 질병관리본부(Korea Centers for Disease Control and Prevention; KCDC)에서도 현재 진행형으로 이루어지고 있는 일이다.

  1) 조사감시체계
  손상을 예방하고 급성기 치료부터 재활에 이르는 전체 외상성 뇌손상 환자의 진행과정에 대해 평가하고 계획을 세우기 위해서는 전향적으로 진행되는 인구기반의 조사감시체계가 필수적이다. ‘인구기반’이라 함은 특정한 질병이나 손상에 대해 지리학적으로 정의된 경계안의 모든 인구에게서 발생하는 증례를  수집한다는 의미이다. 미국에서 한 지역의 예를 들면 콜로라도 주의 경우 주 전체의 퇴원환자 자료를 통하여 외상성 뇌손상으로 입원했던 모든 환자의 자료를 주내 거주인구를 기반으로 수집하고 있으며  이 자료로부터 외상성 뇌손상의 주 차원에서의 영향을 파악하여 대응하고 있다. 인구기반의 자료수집이  중요함에도 불구하고 이러한 체계가 마련된 것은 그리 오래되지 못한다. 90년대 전만 하더라도 외상성 뇌손상 환자의 자료는 특정 집단을 대상으로 한 것이었다. 예를 들면, 병원기반의 증례 수집 등의 형태였으며 그 기간도 그리 길지 못했다. 1989년에 미국 CDC와 주정부의 보건 당국은 여러 개의 주에서 표준화된 자료정의를 함께 사용하도록 노력하였다. 이렇게 하면서 해마다 발생하는 외상성 뇌손상 환자의 수와 특성을 기술하기 용이해졌고 관련된 위험인자를 파악하기도 쉬워졌다. 2005년을 기준으로 미국 CDC는 11개 주에 주단위의 모든 외상성 뇌손상 환자의 사망과 입원을 조사하도록 비용을 지원하고  있으며 이중 2개의 주는 입원여부와 상관없이 응급실에 내원한 모든 외상성 뇌손상 환자를 조사하도록 지원받고 있다.
  미국 CDC가 지원한 조사감시체계 자료는 몇 가지 용도로 이용되는데, 이중 가장 중요한 것은 외상성 뇌손상의 발생률(incidence)을 구하여 손상예방과 관련 정책 및 법안마련의 필요성을 공공에 알리는데 있다. 오토바이 탑승시 헬멧착용의 법제화 등이 좋은 예가 될 것이다. 이 외에도 조사 자료를 통해 외상성 뇌손상 환자에게 소요되는 비용을 추정하고 관련 예산을 마련하는 것도 매우 중요한 일이다[5].

  2) 위험 및 예방요소의 식별
  외상성 뇌손상 환자 조사감시체계의 자료는 손상을 경험한 환자들의 인구학적 자료와 손상의 중요  원인을 밝히는데 매우 유용하다. 이러한 자료는 외상성 뇌손상 환자에게 나쁜 결과를 초래하는 요소들이 무엇이며 예방요소들은 어떤 것이 있는지 알 수 있도록 해준다. 캘리포니아에서는 주(州)단위 자체적으로 외상성 뇌손상 환자 대상의 심층 조사를 진행하여 추락에 의한 뇌손상 환자의 경우 연령과 입원여부에 강한 관련이 있다는 사실을 밝혀낼 수 있었다. 65세부터 74세까지 환자의 경우 54%가 퇴원할 수 있었지만 85세 이상의 환자군에서는 30%의 환자만 퇴원했기 때문이다.
  좀 더 구체적이고 자세한 인구 기반의 외상성 뇌손상 환자에 대한 추적 연구가 콜로라도와 남부 캐롤라이나에서 진행중이라 한다[6]. 이 연구에서는 외상성 뇌손상으로 입원한 환자들 중에서 대표 표본을 추출하여 이들에게 전화 조사를 시행하였다. 이를 통해 손상에 따라 생긴 장애나 문제의 정도, 필요로 하는 서비스 수준과 종류, 서비스를 제공받지 못하는 이유 등을 파악하였고 이를 통해 처음으로 외상성 뇌손상과 관련한 장애 발생의 유병률(prevalence)을 구할 수 있었다. 이 글 초반에 미국에서 장애에  시달리고 있는 인구가 대략 530여만 명이라고 언급했던 근거는 바로 이 연구를 통한 것이다. 현재 진행되고 있는 남부 캐롤라이나 연구에서는 외상성 뇌손상으로 인한 사망의 위험 요인, 업무로의 복귀에  영향을 주는 요소 등을 파악하고 있으며 이 역시 인구기반의 조사이므로 일반화하여 해석하는데 크게 유용할 것으로 기대되고 있다.

  3) 각종 중재의 개발과 평가
  외상성 뇌손상 환자의 결과를 좋게 하기 위해 어떤 일을 하는 것이 가장 좋을까? 이에 대해서는 아직까지 많은 논쟁이 있는 것이 사실이다. 미국 CDC는 여러 영역의 다양한 파트너들을 위해 연구과제를 개발하였는데[7] 이러한 연구과제들은 외상성 뇌손상 환자의 조사감시체계 관련, 외상성 뇌손상 이후  2차로 생길 수 있는 문제의 이해와 예방관련, TBI 환자들에게 필요한 서비스가 제공되도록 하는 체계 마련 관련, 특정 인구집단에 대한 TBI의 영향평가 관련, 인구기반의 외상성 뇌손상의 발생률, 비용,   장기적 장애발생 등을 비입원환자에서도 산출하는 방법을 마련하는 것이다.
  많은 기관과 조직에서 이러한 과제에 대해 응하고 있으며 미국 CDC는 여러 기관이 참여할 수 있고 광범위하면서도 기초적인 연구에 관심을 가지고 투자를 하고 있다. 이러한 연구는 뇌손상의 생물역학(biomechanics)과 같은 기초 학문분야에서부터 임상적인 결과 향상을 위한 방안, 인문사회적으로 지역사회 기반의 각종 서비스 마련 등이 포함된다. 예를 들어 최근 미국 CDC는 중등-중증 외상성 뇌손상 환자의 손상 과정에 대한 컴퓨터 시뮬레이션 사업을 지원하여 새로운 감시 방안을 고민하기도 했으며 전화 추적을 통해 임상결과에 도움을 주는 방안을 모색하기도 하였다.
  콜로라도 주의 보건환경 당국과 콜로라도뇌손상협회, 콜로라도주립대학이 함께한 연구에 따르면, 조사감시체계를 통해 외상성 뇌손상이 있는 것으로 밝혀진 환자에게 이와 관련한 각종 서비스들이 자동   안내되도록 하였는데, 이전에 비해 서비스를 이용하는 환자의 수가 크게 증가하는 것으로 나타났다고 한다.

  4) 외상성 뇌손상 환자�� 결과 향상을 위한 정보의 공유
  공공의료 모델의 마지막 단계는 효과적 중재방법과 정보를 널리 알리고 적용시키는 것이다. 2000년도 초반까지도 미국 CDC의 노력은 외상성 뇌손상이 있는 환자들에게 일정한 서비스를 보장하고 관련한 전문 의료진을 만날 수 있도록 돕는 것이 전부였다. 그러나 2003년에 들어서면서 국립뇌손상정보센터 설립을 진행하였고 미국 전체에서 무료로 통화할 수 있는 전화가 개설되어 뇌손상 환자나 그 보호자들과의   상담이 이루어졌다. 전화를 건 사람들은 본인이 속한 지역사회의 외상성 뇌손상 관련 서비스에 대한  정보를 얻고, 그 서비스로 연결되어 표준화된 안내가 제공되었다. 다른 예로는 미국 CDC에서 제작한 1차 반응자에 대한 도구 키트가 있다(Figure 1).
  이와 유사한 키트가 또 있는데 운동과 관련한 뇌좌상1)을 위하여 학교 운동 선생님들을 대상으로 제작된 것이다[8].
                                               

  2. 미국 CDC의 TBI 연구 및 프로그램에 영향을 주는 요소

  1) TBI 조사감시체계와 핵심 손상감시체계의 통합
  미국의 국립재해예방관리센터(NCIPC)의 중요한 목표중 하나가 강력한 손상 조사감시체계를 만들고 이를 모든 50개 주에서 시행하는 것이라고 한다. 현재 28개의 주가 미국 CDC의 재원을 이용하여 손상 조사감시체계를 운영하고 있으며 서로의 협조를 통해 손상예방활동을 진행하고 있다. 많은 주에서 핵심적인 타체계 또는 타기관의 손상감시체계와 외상성 뇌손상 조사감시체계를 함께 운영하는 것이 매우  효과적이라는 것을 알게 되었고 미국 CDC 입장에서는 일반적인 손상감시체계와 TBI 조사감시체계를 통합하여 운영하는 것이 용이할 수 있어 다행이었다. 예를 들면, 미국뇌손상협회, 보건자원서비스행정국(HRSA)내 모자건강분과의 연방 TBI 프로그램, 주 차원의 각종 손상감시체계 등의 자료수집과 통합하여 TBI 조사감시체계를 운영하는 것이 가능했다는 것이다. 국내의 경우에도 각 기관별로 손상과 관련하여 독자적인 조사감시체계를 가지고 있는 경우가 많은데 이러한 조사체계와 질병관리본부(KCDC)의 조사 체계가 어떤 관계를 가지는가, 그것을 어떻게 설정할 것인가는 매우 중요한 일이다.

  2) 책임과 이행
  미국 연방에서 재원을 조달한 각종 프로그램들이 단순히 과정에 대한 평가뿐 아니라 결과를 얼마나 변화시켰는지 평가받는 것을 통해 스스로의 가치를 입증하도록 하고 있는 것처럼 미국 CDC의 연구자들은 그들의 연구효과에 대해 새로운 방안을 얼마나 많이 만들었는지를 기술함으로써 평가 받도록 하고 있다. 전통적으로 연구의 결과를 얼마나 다른 논문에서 많이 이용했는지를 평가하는 것에서 연구자들은 이제 연구의 결과에 따라 얼마나 많은 법안과 정책이 변화했는지에 대한 정보도 보여주어야 한다. 따라서  연구자들은 이전보다 추가적인 노력을 통해 그들의 업적을 연구자들 사회의 안팎으로 이해시키기를   요구받고 있다. 

  3) 세계건강
  최근 중증급성호흡기증후군(SARS), 신종인플루엔자 등 전염성 질환의 전세계적 발생은 건강문제에 대한 세계적 공조의 필요성을 시사한다. 에이즈(AIDS)를 비롯한 치명적 질환에는 미치지 못하지만 향후에는 손상 예방에 관한 세계적 공조나 투자도 증가할 것으로 판단된다. 소아에서 심각한 전염성 질환이나 영양결핍은 줄어드는 반면에 손상에 의한 사망이나 장애발생은 증가하기 때문이다. 손상 예방에 대한 투자는 분명 손상을 감소시키며 이는 외상성 뇌손상의 감소로 연결된다. 일부에서는 개발도상국에 보다 나은 응급치료를 제공할 수 있도록 도와주어 질 높은 초기치료가 이루어질 수 있도록 할 것을 주장하기도 한다.

                                               
 1) 뇌좌상: 외부의 충격으로 뇌가 손상되어 뇌의 조직이 뭉그러진 상태. 의식 장애·운동 마비·경련·발작 따위가 일어나고, 치유된 경우에도 마비·
    실어·시력 장애와 같은 후유증이 남는 일이 많다.

Ⅲ. 맺는 말

  미국에서 지난 기간 동안 외상성 뇌손상과 관련하여 여러 노력이 있었으나 발전은 더디었다. 외상성 뇌손상 기반연구에 대한 변화는 느린 속도로 생기며 프로그램의 성공은 일부 지역에 국한되어 이루어져왔다. 여러 지역에서   공통적으로 가지고 있는 체계적 문제를 밝히고 조화로운 서비스가 되도록 노력하며 다양한 서비스 제공체계에 따른 각종 지식 및 기술의 향상이 필요한 시점이다.
  이러한 많은 발전을 이루는데 공공의료 모델이 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 생각되며 외상성  뇌손상의 발생을 줄이고 장애발생의 가능성을 최소화하는데 기여할 수 있을 것으로 판단된다.
  국내 5개의 병원에서 두부손상에 대한 심층조사체계를 운영하기 시작한 정도로 병원기반이 아닌 응급실 기반 조사이며 인구기반 조사가 되기까지는 너무도 멀어 보이는 상황이다. 그러나 늦었다는 것이 다른 나라들의 시행착오를 건너뛸 수 있는 장점이 될 수도 있다. 외국의 경험을 좋은 밑거름으로 삼아 면밀한 검토와 계획을 세워 외상성 뇌손상에 대한 국가적  연구와 프로그램을 진행한다면, 우리나라가 TBI   분야에 있어 훌륭하게 공공의료 모델을 적용하여 성공한 모범국가로 성장할 수 있을 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Traumatic Brain Injury in the United States: A Report to
     Congress. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 1999.
 2. Sleet DA, Rosenberg ML. Injury control. In: Scutchfield D, Keck W, eds. Principles of Public Health Practice. Albany, NY: Delmar Publishers; 1997:337-
     349.
 3. Langlois JA, ed. Traumatic Brain Injury in the United States: Assessing Outcomes in Children. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human Services,
     Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2000.
 4. Langlois JA, Rutland-Brown W. Traumatic Brain Injury in the United States: The Future of Registries and Data Systems. Atlanta, Ga: US Dept of Health
     and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2005.
 5. Langlois JA, Kegler S, Butler J, et al. Traumatic brain injury-related hospital discharges: results from a 14-state surveillance system, 1997. In: CDC
     Surveillance Summaries, June 27, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52(SS-4):1-20.18
 6. Brooks CA, Gabella B, Hoffman R, Sosin D, Whiteneck G. Traumatic brain injury: designing and implementing a population-based follow-up system.
     Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(suppl4):S26-S30.
 7. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. CDC Injury Research Agenda. Atlanta, Ga: US Dept of
     Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2002.
 8. Langlois JA, Marr A, Mitchko J, Johnson R. Tracking the silent epidemic and educating the public: CDC’s traumatic brain injury (TBI)-associated
     activities under the TBI Act of 1966 and the Children’s Health Act of 2000. J Head Trauma Rehabil. 2005;20(3):196-204.

이 글은 서울대학교병원운영 서울특별시 보라매병원 응급의학과 송경준 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀 드립니다.