급성관상동맥증후군 환자에서 증상인지도가 병원방문의 지연에 미치는 영향
The effect of symptom recognition on pre-hospital delay in patients with acute coronary syndrome

     
연세대학교 의과대학 응급의학교실      
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
    

Ⅰ. 들어가는 말
  급성관상동맥증후군은 심정지의 가장 흔한 원인이다. 급성관상동맥증후군 환자의 효과적인 치료를 위해서는 시간의 단축이 매우 중요한데, 급성심근경색증 환자가 증상이 발현하여 응급의료센터에 내원할 때까지의 시간지연이 길어질수록 예후는 나빠지며, 더욱이 ST 분절상승 심근경색증에서는 재관류요법이 단지 30분만 지연되어도 사망의 위험성이 증가한다[1]. 따라서 재관류요법의 종류에 상관없이 치료의 효과를 올리기 위해서는 치료 시작까지 걸리는 시간을 줄이는 것이 가장 중요한 요소이다[2]. 급성심근경색증에서 재관류요법을 시행하기 전까지 발생하는 시간지연은 병원방문의 지연(pre-hospital delay)과 병원단계의 지연(in-hospital delay)으로 나눌 수 있다. 병원방문의 지연은 증상발현부터 병원에 도착할 때까지 걸리는 시간이며, 병원단계의 지연은 병원도착부터 재관류요법이 시작될 때까지 걸리는 시간으로 정의한다. 병원방문의 지연은 다시 환자결정지연(decision delay)과 수송지연(transportation delay)으로 나눌 수 있다. 환자결정지연은 증상 발현부터 의료기관에 방문하려고 의사결정을 할 때까지 소요된 시간을 의미하며, 수송지연은 환자의 의사결정부터 의료기관에 도착할 때까지 소요된 시간으로 정의한다(Figure1). 현재까지 병원단계의 지연을 줄이기 위한 많은 노력이 있었으며 상당히 많은 발전을 해왔다. 그러나 여전히 병원방문의 지연은 길며, 이 중에서도 환자가 증상을 인지하기까지 소요된 시간지연이 치료지연 중 가장 긴 요소이다[3]. 따라서 급성관상동맥증후군의 치료효과를 향상시키기 위해서는 병원방문의 지연에 미치는 요소를 파악하고 이를 개선하는 것이 무엇보다 중요하다. 현재까지 서구 선진국에서는 병원방문의 지연요소에 대한 많은 연구를 해 오고 있으며, 이를 줄이기 위한 교육과 홍보활동을 진행 중이나 아직까지 국내에서 병원방문의 지연요소와 관련한 보고는 미미한 수준이다.
                                                  
  환자 스스로의 증상에 대한 인지도는 병원방문의 지연과 연관이 있을 것으로 생각된다. 즉 환자가 본인의 증상이 급성관상동맥증후군의 증상으로 인지하는 경우와 그렇지 않은 경우에 따라 병원방문의 지연시간에 영향을 미칠 것으로 생각되나 아직까지 이와 관련된 국내보고는 없다. 따라서 연구자들은 급성관상동맥증후군 환자에서 증상인지도가 병원방문의 지연에 미치는 영향을 알아보고, 또한 인구사회학적 인자 및 관상동맥질환의 위험인자와 증상인지도와의 연관성을 알아보고자 한다.

Ⅱ. 몸 말

  본 연구는 2009년 6월 1일부터 2009년 7월 31일까지 연세대학교의료원 세브란스병원 응급진료센터에 급성관상동맥증후군이 의심되는 증상으로 내원한 환자를 대상으로 전향적으로 시행하였다. 흉부 불편감이나 통증, 그 외 상체부위의 불편감, 호흡곤란, 발한 등을 주증상으로 내원한 15세 이상 성인환자를 연구대상으로 선정한 후, 퇴원 시 진단명이 급성심근경색증이나 불안정성 협심증인 환자를 최종 연구 대상으로 하였다. 진단은 심전도, 심장효소검사 및 관상동맥 조영술을 통해 이루어졌다.  인구사회경제적 지표로 성별, 나이, 학력, 직업, 보험종류를 수집하였고, 위험인자로 운동, 흡연, 음주 및 고혈압, 과거력 상 당뇨병·고지혈증·신부전증·심혈관질환·뇌혈관질환의 유무, 아스피린 복용 여부 및 가족력을 조사하였다. 주증상, 증상 발현시간, 병원 도착시간, 흉통의 특징 및 강도, 증상발생 후 니트로글리세린 복용여부, 내원수단, 타병원에서 전원여부, 응급의료센터 진료결과, 최종진단명은 의무기록을 통해 조사하였다. 통증 강도는 시각상사척도를 이용하여 통증이 없을 때 0, 가장 심한 통증을 10으로 하여 조사하였다. 병원방문의 지연은 병원도착시간과 증상발생 시간의 차로 계산하였다. 환자의 증상인지도는 ‘당신이 병원에 온 주증상이 급성심근경색이나 협심증 또는 심장질환에 의한 것으로 생각하였는가?’라는 질문에 ‘예’, ‘아니요’로 조사하였다.
  수집한 자료분석은 SPSS 15.0 for window(SPSS Inc, Chicago, USA)를 이용하였다. 단변량 분석을 통해 의미 있는 결과를 갖는 변수를 찾은 후 이 변수들을 대상으로 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 각각의 결과는 p값이 0.05미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
  연구기간 동안 급성관상동맥증후군이 의심되는 증상으로 내원한 환자는 총 205명이었다. 이 중 타병원에서 심장효소검사를 받았거나 치료도중 전원된 환자는 31명이었으며, 174명 중 최종진단이 급성관상동맥증후군인 환자는 104명이었다. 설문조사 거부 등으로 21명의 환자가 제외되었으며 최종적으로 83명의 환자를 연구에 포함하였다. 평균나이는 60.8±12.7세이었고, 남자가 60명(72.3%), 여자가 23명(27.7%)이었다. 학력은 고졸이하가 57명(68.7%)이었으며 직업이 있는 환자는 22명(26.5%)이었다. 병원방문의 지연시간 중앙값은 3.8시간(사분위 범위, 1.3-12.0)이었다. 이전에 심혈관질환을 진단받은 환자는 40명(48.2%), 아스피린을 복용하고 있는 환자는 27명(32.5%)이었다. 119를 통해 응급의료센터에 내원한 환자는 6명(7.2%)이었고, 타병원에서 진찰만 받거나 심전도만 시행 후 전원된 환자는 11명(13.3%)이었다. 내원 전에 니트로글리세린을 투여한 환자는 10명(12.0%)이었고, 주호소로 흉통이나 흉부 불편감을 호소한 환자는 75명(90.4%)이었다. 응급진료센터에서 일반병실로 입원한 환자는 47명(56.6%)이었고 36명(43.4%)은 집중치료실로 입원하였다. 최종진단명은 급성심근경색이 33명(39.8%), 불안정성 협심증이 50명(60.2%)이었다. 내원 당시 본인의 증상이 심장질환에 의한 것이라고 생각한 환자는 62명(74.7%)이었다.
  병원방문의 지연에 영향을 미치는 요인분석결과, 성별에 따라 남성 3.9(1.7-12.8)시간, 여성 3.2(1.0-9.5)시간으로 통계적인 차이가 없었으며(p=0.333), 나이도 상관관계를 보이지 않았다(p=0.250). 교육수준, 직업유무, 보험종류도 병원방문의 지연에 통계적인 차이가 없었고(각각 p=0.532, p=0.776, p= 0.961),  운동여부, 흡연, 음주습관도 병원방문의 지연에 유의한 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.455, p=0.442, p=0.743). 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 심혈관질환의 과거력 등 급성관상동맥증후군의 위험인자나 아스피린 복용여부, 가족력 등도 병원방문의 지연에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 그러나 임상양상 및 경과와 병원방문의 지연과의 관계를 보면 119구급대를 통해 응급의료센터에 내원한 환자의 병원방문지연 중앙값은 1.5시간(사분위 범위, 0.9-3.3)으로 이용하지 않은 환자의 4.2시간(사분위 범위, 1.6-12.5)보다 통계적으로 유의하게 짧았으며(p=0.035), 본인의 증상이 심장질환과 연관이 있다고 인지한 환자에서 병원방문의 지연 중앙값이 2.9시간(사분위 범위, 1.8-8.4)으로 인지하지 못한 환자의 11.9시간(사분위 범위, 3.6 - 24.0)에 비해 통계적으로 의미 있게 짧았다(p=0.003). 하지만 타병원에서 전원된 경우나 주증상의 종류, 니트로글리세린의 복용여부 등은 병원방문의 지연에 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1). 통증기간, 응급의료센터에서의 진료결과 및 최종진단과도 통계적인 차이가 없었다(각각 p=0.245, p=562, p=0.904). 또한 내원 시 생체징후도 병원방문의 지연과는 상관관계를 보이지 않았다.
                                                  
  증상인지도에 영향을 미치는 요인분석결과, 인구학적, 사회-경제학적 지표인 성별, 나이, 교육수준, 직업유무, 보험종류에 따라 증상인지도는 차이가 없었고(각각 p=0.644, p=0.919, p=0.818, p=0.804, p=1.000), 운동여부, 흡연, 음주 등 생활습관도 그 유무에 따라 증상인지도의 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.134, p=0.073, p=0.132). 그러나 위험인자 중 심혈관질환의 과거력을 가진 환자와 아스피린을 복용하는 환자에서는 통계적으로 의미 있게 더 높은 증상인지도를 보이고 있었다(p=0.037, 0.014, Table 2). 임상양상 및 경과와 증상인지도와의 관계를 보면 증상의 기간이나 응급의료센터에서의 진료결과 및 최종진단은 증상인지도에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.342, p=0.956, p=0.737). 본인의 증상이 심장질환에 의한 것이라고 인지한 환자에서 증상의 강도는 통계적으로 의미 있게 높았지만(p=0.019) 증상 인지도에 따른 119구급대의 이용행태, 타병원에서의 전원 여부나 병원방문 전 단계에서 니트로그리세린 복용여부는 증상 인지도에 따라 별다른 유의한 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.330, p=1.000, p=0.439, Table 2). 증상을 인지한 환자의 병원방문의 지연시간 중앙값은 2.9시간으로 인지하지 못한 환자의 11.9시간에 비해 유의한 차이를 보였다(p=0.003). 증상 인지도와 통계적으로 유의한 심혈관질환의 과거력, 아스피린 복용 및 증상의 강도를 이용한 로지스틱 회귀분석에서 증상의 강도만이 odds ratio 1.3으로 증상인지도와 연관이 있었다(p=0.018, Table 3).
                                                  
                                                  
  인구사회학적 요인이 병원방문의 지연에 미치는 영향은 기존연구에 따라 그 결과에 차이가 있다. 여성은 흉통 이외의 다양한 증상이 나타나며, 이로 인해 증상과 심근경색의 연관성을 알기 어려워 여성이 병원방문의 지연과 연관된 하나의 요인이라는 연구들이 있지만, 또 다른 연구들에서는 성별에 차이가 없음을 주장하고 있다[4-8]. 또한 나이가 많을수록 병원도착 시간이 길어진다는 연구가 있는 반면, 나이가 병원방문의 지연시간에 영향을 미치지 않는다는 보고도 있다[4-9]. 본 연구에서는 성별이나 연령은 병원방문의 지연시간에 영향을 미치지 않았다.  DeVon 등은 당뇨환자에서 병원방문의 지연이 길어지는데, 이는 신경병증에 의해 통증 수용체가 영향을 받아 통증이 명확하지 않거나 통증이 없을 수 있기 때문이라고 설명하였다[10]. 심근경색의 과거력이 있거나, 관상동맥 중재술이나 우회술을 받은 환자에서 병원도착 시간의 지연이 감소한다는 보고들이 있다[5,6]. 이는 기존에 심혈관질환이 있었던 환자는 과거의 경험으로 인해 빠르게 병원에 내원할 것으로 예측할 수 있다. 하지만 심근경색의 과거력과 병원방문의 지연과는 연관이 없다는 보고들도 있다[7,9]. 본 연구에서는 당뇨나 심혈관질환의 과거력 등 위험인자에 따른 병원방문의 지연에는 통계적인 차이가 없었다. 기존의 많은 연구에서 증상 발생 후 즉각적으로 응급의료체계에 연락하는 것이 병원방문의 지연을 줄이는데 매우 효과적이라고 하였다[4,5,7,9]. 본 연구에서도 119구급대를 통해 응급의료센터에 내원한 환자에서 통계적으로 유의하게 병원방문의 지연이 짧았다. 하지만 전체 83명 중 단지 7.2%인 6명만이 이용하였고 이는 서구의 급성심근경색 환자에서 보고된 45-73%에 비하면 매우 큰 차이를 보이고 있다. 기존 연구에서는 응급의료체계에 접촉하지 않고 개인의원에 방문하거나 연락하는 것은 병원방문의 심각한 지연요인이라고 하였다[6,9]. 본 연구에서도 통계적인 유의점은 없었지만 타병원에서 전원된 환자의 병원방문의 지연 중앙값이 9.5시간으로 직접 내원한 환자의 3.5시간보다는 길었다. 전체적으로 전원된 환자수가 적었기 때문에 환자수가 많아지면 그 결과도 차이를 보일 수 있을 것으로 생각된다. 병원방문의 지연을 환자결정지연과 수송지연으로 분류하였을 때 119 구급대의 이용과 관련된 이송수단의 차이는 수송지연과 연관이 있을 것으로 생각된다. 하지만 증상인지도는 병원방문 시점을 결정하는 환자결정지연뿐 아니라 이송수단 결정에도 영향을 미칠 것으로 생각된다. 이번 연구에서 증상을 인지한 환자의 90.3%가 119구급대를 이용하지 않았음에도 병원방문의 지연이 매우 적은 것은 증상인지도가 수송지연보다는 환자결정지연과 더 많은 연관이 있을 것임을 추측할 수는 있으나 정확히 측정할 수는 없다. 따라서 향후 증상인지도가 환자결정지연과 수송지연에 미치는 영향을 나누어 조사할 필요가 있을 것으로 생각된다. 심혈관질환의 과거력을 가진 환자와 아스피린을 복용하는 환자에서는 통계적으로 의미 있게 더 높은 증상인지도를 보였는데, 이들 환자는 과거에 증상을 경험하였거나 병원에서 설명이나 교육을 받아서 급성관상동맥증후군의 증상에 대한 지식이 더 많기 때문으로 생각한다. 하지만 심혈관질환의 과거력을 가진 환자라 하더라도 이 중 15%의 환자는 증상을 인지하지 못했다. 이는 이들에 대한 교육과 홍보가 더욱 필요함을 의미한다. 증상을 인지하지 못한 환자 즉, 본인의 증상을 심장질환과 관련된 것으로 생각하지 못한 경우 병원방문의 지연이 매우 길어지는 것을 보이고 있다. 따라서 고위험 환자를 대상으로 한 급성관상동맥증후군의 다양한 증상교육 및 홍보를 통해 증상인지도를 향상시키는 것이 병원방문의 지연을 줄이기 위한 하나의 방안이 될 수 있을 것이다. 증상인지도와 119구급대의 이용과는 통계적으로 유의한 결과가 나오지 않았지만 119구급대를 이용한 환자는 전부 증상을 인지하고 있었으며, 증상을 인지하지 못한 환자에서는 단 1명도 119구급대를 이용하지 않았다. 하지만 무엇보다도 중요한 것은 증상을 인지한 환자라 할지라도 이 중 90.3%나 119구급대를 이용하지 않았다는 점이다. 앞선 결과에서 119구급대를 이용하는 경우에 병원방문의 지연이 적었음을 고려할 때 이는 향후 위험인자를 가지고 있는 환자에게 다양한 증상 교육뿐만 아니라 초기에 119구급대에 빠르게 연락하는 행동양식을 교육하는 것이 무엇보다 중요하다는 것을 시사한다. 통증의 강도가 커질수록 환자가 증상을 인지하는 정도는 증가하였다. 이는 통증이 강해질수록 불안감이 상승하여 환자가 심근경색 등의 심각한 질환을 의심하게 되는 것으로 생각되며 환자의 통증이 지속적이거나 정도가 심각할수록 지연시간이 줄어들며 증상이 간헐적이거나 강도가 약할수록 지연시간이 길어진다는 기존 연구와 같은 결과이다[4,7,8]

Ⅲ. 맺는 말

  재관류요법까지 걸리는시간이 길어질수록 급성관상동맥증후군의 이환율과 사망률이 상승하며 의료비용도 많이 소모된다. 따라서 환자가 증상을 빨리 인지하도록 하는 노력이 급성심근경색 환자의 예후를 향상시키는데 있어 가장 핵심적인 요소 중 하나이다. 이와 관련된 요인들을 알아내는 것은 환자 개개인의 행동양식을 변화시키기 위한 교육을 시행하는데 있어 필수적인 정보를 제공할 것이다. 이번 연구에서는 급성관상동맥증후군 환자에서 증상인지도가 병원방문의 지연에 미치는 영향을 확인하고 그 외 병원방문의 지연에 영향을 미치는 요인을 알아보았다. 또한 인구사회학적 인자 및 관상동맥질환의 위험인자와 증상인지도와의 연관성을 알아보았다. 이를 통해 급성관상동맥증후군 환자의 증상인지도에 따라 병원방문의 지연시간에 차이가 있었으며, 증상을 인지한 경우 병원방문의 지연이 줄어듦을 알 수 있었다. 또한 심혈관질환의 과거력, 아스피린 복용 유무 및 통증의 강도에 따라 환자의 증상인지도에 차이가 있었다.

Ⅳ. 참고문헌

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       West J Nurs Res 2008;30: 130-44.

※ 이 글은 연세대학교 의과대학 응급의학교실의 박유석 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀드립니다.