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독일 수두 정기예방접종사업이 질병 역학에 미친 영향
  • 작성일2010-04-30
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

   

 독일 수두 정기예방접종사업이 질병 역학에 미친 영향
Impact of the routine varicella vaccination programme on varicella epidemiology in Germany


          


  독일은 2004년 7월, 생후 11개월 이상 모든 소아에게 수두 정기예방접종을 시작하였다. 정기예방접종 권고대상인 생후 11-14개월 연령군 이외에도 이전에 수두를 앓지 않았던 18세 이하의 모든 소아, 청소년에게 예방접종이 권장되었다. 그러나 체계적인 일제예방접종사업은 계획되지 않았다. 수두 정기예방접종사업의 주요 목적은 수두와 수두로 인한 합병증의 질병부담을 줄이는 것이다. 수두 정기예방접종이 1996년에 도입된 미국의 경험과 수두의 질병부담에 대한 새로운 자료 등을 참고하여 수두 정기예방접종 도입을 결정하였다. 당시 허가를 받은 모든 수두백신을 사용할 수 있도록 권고되었다.
  수두가 정기예방접종으로 도입될 당시 13세 미만의 소아에게 1회 접종, 13세 이상의 소아에게 2회 접종하도록 허가된 두 종류의 수두백신이 있었으나 독일 모든 지역에서 건강보험이 적용되지 않는 상황이었다. 2006년 봄에 수두접종이 건강보험의 적용을 받게 되었고 여름에는 홍역, 풍진, 백일해와 수두의 혼합백신(MMRV)이 2회 접종으로 허가되었다. 2008년에는 기존의 2종류 수두 단가백신이 모든 연령에서 2회 접종으로 허가 변경되었다. 2009년 7월, 수두는 모든 연령에서 2회 접종하도록 권고사항이 변경되었고 2차 접종은 1차 접종 후 최소 4-6주의 간격을 두고 15-23개월에 실시할 것을 권고하였다. 따라서 독일 소아들은 2004년 이후 다른 종류의 백신을 스케줄에 따라 동시에 예방접종을 하게 되었다.
  수두는 독일에서 신고대상 질병이 아니므로 질병의 발생빈도와 예방접종 현황 및 영향 파악을 위해 2005년 4월에 전국 수두 표본감시시스템이 도입되었다. 이 글은 수두 표본감시의 결과와 예방접종과 수두 발생의 연관성 및 예방접종에 영향을 미치는 요인들을 다룬다. 표본감시시스템에 참여하는 의사들은 16개 독일 연방 주 전역에 균등하게 분포되어 있다. 의사들은 자발적으로 참여하며 의사와 환자들은 참여에 따른 어떠한 보상도 받지 않았다. 소아과 의사(60%)와 일반의(40%)로 구성된 약 1000명의 일차 진료의사들이 모집 되었는데, 이는 전체 독일 소아과의사의 약 15%, 일반의의 약 1%에 해당한다. 환자들은 주치의 선택과 변경에 자유롭고 의사들의 일부가 표본감시에 참여함에 따라, 표본감시 하의 인구집단크기가 분명하게 정의되지 않는다. 따라서 표본감시는 인구집단 기반이 아니며 질병 발생률이 아닌 경향(trends) 파악에 목적이 있다. 의사들은 매월 설문을 통해 연령집단별 수두 환자수를 보고한다. 연령집단은 1세 이하, 1-4세, 5-9세, 10-14세, 20세 이상으로 구분되어 있으며, 수두 환자 수 이외에 합병증사례, 예방접종 후 수두감염사례, 대상포진 사례를 보고한다. 또한 매월 1차, 2차 수두 예방접종건수와 2007년 4월 이후에는 단가백신과 혼합 백신접종 건수를 보고한다. 의사들은 월별로 사례정의에 부합하는 환자 수를 보고하며, 실험실 확진 여부는 보고하지 않아도 된다.
  분석대상은 2005년 4월부터 2009년 3월까지의 연령집단별 수두발생과 1차, 2차 수두예방접종 자료이었다. 수두 절기는 4월부터 다음해 3월까지로 정의하였으며 분석된 자료는 4번의 수두 절기(2005-6, 2006-7, 2007-8, 2008-9)가 포함되었다. 수두 발생건과 예방접종 건수는 해당 월, 절기에 표본감시에 참여한 의사수를 분모로 하여 분석되었고, 의사들은 전공(소아과/일반의)과 지역별로 구분되었다. 수두 예방접종 보험적용 시기에 따라 세 지역으로 나누어 분석하였다. (i)지역1: 수두가 정기예방접종에 포함되면서 보험적용(보험적용이 2005-2006 절기 전에 결정됨) (ii)지역2: 보험적용이 2005년에 합의(보험적용이 2005-6절기에 결정됨) (iii)지역3: 보험적용이 2006년에 합의되고 2007년 3월까지 특정 연령 혹은 백신비용에만 국한(보험적용이  2006-7절기에 결정됨)
  그 결과 2005년 4월부터 2009년 3월까지, 1,178명의 의사가 총 83,181건의 수두사례를 보고하였다. 동 기간 표본감시에 참여하는 의사들에 의해 289,327건의 수두 1차 접종, 86,394건의 수두 2차 접종이 이루어졌다. 수두는 봄에 많이 유행하는데, 절기마다 유행의 정도는 시간이 지나면서 줄어들었다. 표본감시에 참여하는 총 의사 수는 큰 변동 없이 유지되었는데 소아과 의사는 다소 감소하였지만 일반의 수가 증가하였다(Figure 1).

  매월 396-518명의 소아과의사와 156-275명의 일반의가 표본감시에 참여하였고, 절기별로는 499-635명의 소아과의사와 260-381명의 일반의가 참여하였다. 평균 응답률은 소아과의사 76%, 일반의 54%이었고 시간이 흘러도 두 집단 모두 크게 변하지 않았다. 표본감시에 참여하는 전체 의사 중 소아과 의사가 차지하는 비율은 2005-6, 2006-7 절기에는 약 66%에서 2007-2008, 2008-2009 절기에는 약 60%로 다소 감소하였다.
  모든 수두 절기에서 사례의 대부분은 0-4세 연령에서 발생하였다. 연령군별 비율은 시간에 따라 변하였다. 월별 수두 사례와 예방접종 건수는 의사 집단 및 지역에 따라 다르게 나타났다. 모든 지역에서 소아과의사는 일반의에 비해 수두 예방접종을 6-8배 많이 시행하였고, 7-9배 많은 수두 환자를 진찰하였다. 예방접종은 1차(281,063건)와 2차(82,663건) 중 97%는 소아과의사에 의해 실시되었다. 소아과 보고 기관당 1차 접종 수는 세 번째 절기까지 증가하였고, 네번째 절기에는 일정 수준으로 유지되었다. 증가 폭은 첫 번째 절기와 두 번째 절기에서 35%로 가장 크게 나타났다. 소아과 보고기관 당 2차 접종 수는 첫 번째 절기 3.2에서 네 번째 절기 100.4로 꾸준히 증가하였다. 기관 당 접종수의 증가는 또한 일반의 집단에서도 나타났지만 소아과보다 낮은 수준이었다.  기관 당 1차 접종은 첫 번째 절기에서 두 번째 절기까지 증가하였고, 그 이후 절기에서는 다소 감소한 반면 기관 당 2차 접종은 전 절기에서 꾸준히 증가하였다. 세 번째 절기에서 단가백신 접종은 두 번째 절기과 비교하여 감소하였다. 반면 MMRV의 사용은 증가하였고 기관당 MMRV 접종건수는 두 의사 집단에서 단가백신 접종 건수를 크게 초과하였다. 두 번째 절기 이후 2차 접종 건수 증가에 MMRV 백신 사용 증가가 큰 부분을 차지하였으나, 세 번째 절기와 네 번째 절기에서는 단가백신의 사용도 증가하였다.
  독일은 전 세계에서 수두 예방접종을 정기예방접종으로 도입한 몇 개의 국가 중 하나이다. 정기예방접종 도입이후 첫 4년 간 가장 두드러진 효과는 수두 발생건수의 감소와 예방접종의 증가이다. 표본감시자료를 통해 정기예방접종 도입 후 네 절기에서 수두사례의 감소가 관찰되었다. 감소정도는 0-4세 연령에서 가장 컸지만 모든 연령집단에서 수두발생 감소가 관찰되었으며, 비슷한 결과가 미국에서도 보고된 바 있다. 미국은 1996년 수두 정기예방접종을 도입하였고, 1995-2000년 사이 표본감시지역에서 수두발생이 상당히 감소하였다. 독일 수두 이환율의 감소는 정기예방접종이 도입되기 이전인 1994년부터 2004년까지의 병원 퇴원자료를 통해 파악할 수 있다. 연간 수두로 입원한 사례의 평균은 1,957건으로 2002년 1,806건에서 2004년 2,316건이었다. 수두 예방접종을 권고한 후 3년 이내에 연간 수두로 입원한 사례는 2005년 1,751건에서 2007년 1,269건으로 꾸준히 감소하였다. 인구 10만 명당 입원 사례수의 감소는 1-4세 연령(1994-2004년>20에서 2007년 10으로 감소)과 영아(1994-2004년 >30에서 2007년 21로 감소)에서 가장 큰 것으로 나타났다.
  수두 이환율의 감소는 두 독립적인 자료에서 관찰되었고 정기예방접종 이전 시기의 자료와의 비교에서도 나타났다. 표본감시하의 모든 지역과 모든 의사 집단에서 기관당 예방접종량의 증가는 수두 예방접종의 수용(acceptance) 증가를 나타낸다. 더욱이 예방접종의 보험적용과 예방접종률, 높은 예방접종률과 수두 사례의 감소 사이에 명확한 연관성이 관찰되었다. 예방접종의 보험적용이 초기에 결정된 지역의 기관당 예방접종 건수가 그렇지 않은 지역에 비해 높았다. 표본감시와 기술통계 자료를 통해 보험적용이 초기에 결정되고 예방접종이 증가하면 수두 발생건수 또한 초기에 감소하기 시작함을 알 수 있다. 보험적용 결정 후 예방접종의 증가와 수두 발생건수 감소 사이의 시간은 약 1.5절기이었다. 예방접종의 보험적용 이외에도 백신의 가용성과 예방접종 스케줄이 예방접종 수용에 중요한 역할을 한다.
  정기예방접종 도입이후 첫 번째 절기에서 예방접종의 증가가 주로 보험적용으로 인한 것인 반면에 2006년 가을 이후 2차 접종의 증가는 MMRV의 도입에 의한 것이었다. 또한 단가 수두 백신이 2회 접종으로 승인됨에 따라 네 번째 절기에서 2차 접종이 더욱 증가하였다. 예방접종의 증가로 수두 환자 수는 시간이 지날수록 감소하였고 예방접종의 주요 대상인 어린 소아에서 가장 크게 감소하였다. 주요 수두 발생이 0-4세 집단에서 5-9세 집단으로 옮겨가고 있는 것은 학령기 소아에 비해 유아 및 취학 전 소아의 수두발생 감소가 더 크기 때문이다.  하지만 10세 이상 연령에서의 기관 당 보고건수 증가는 관찰되지 않았다. 따라서 높은 연령에서 주로 관찰되는 수두 관련 합병증의 증가 또한 현재까지 나타나지 않았다. 더욱이 표본감시에서는 수두 관련 합병증의 수가 감소하는 것으로 나타났다. 예방접종의 증가로 예방접종 후 수두 발생이 증가하고 있고(돌파감염) 총 수두 발생에서 차지하는 비율도 증가할 것이다. 이는 미국에서도 나타났으며 독일에서도 표본감시 결과에 의해 확인되었다.
  수두발생과 예방접종 후 돌파감염을 구별하기 위해서는 사례조사가 필요하다. 대상포진에 대한 정밀 분석을 위해서도 추가적인 사례기반 자료 분석이 필요하다. 이 연구를 통해 수두 이환율이 감소하기 시작하였고, 예방접종사업의 목적인 수두 이환율 및 전반적인 질병부담 감소가 이루어지고 있음을 알 수 있다. 표본감시체계는 수두와 대상포진 이환율의 추세와 수두발생의 연령분포에 유용한 자료를 제공해 왔고 추가적인 연구를 위한 가설을 제공하는데 적절한 시스템이다. 표본감시는 발생률 또는 예방접종률을 구할 수 없다는 한계가 있으므로 법정신고 질병에 수두를 포함시키는 등, 현재 독일 표본감시체계의 개정이 필요할 것이다.


이 글은 Eurosurveillance(www.eurosurveillance.org) Volume 15, Issue 13(2010.4.1)에 게재된  내용을 번역하여 요약·정리한 것입니다.


 
 

 
 
 

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