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국내외 합병증 동반 수족구병 발생과 감시현황
  • 작성일2010-04-30
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

   

 국내외 합병증 동반 수족구병 발생과 감시현황
Outbreak and surveillance of hand foot and mouth disease associated with severe complication

     
질병관리본부 국립보건연구원 감염병센터 간염·폴리오바이러스과     
    


Ⅰ. 들어가는 말
  엔테로바이러스는 대부분 무증상이다. 그러나 때때로 가벼운 발열 등 감기와 비슷한 증상을 일으킨다. 경우에 따라서 뇌수막염, 뇌염, 마비, 소아마비 등을 일으키며 사망까지 유발하기도 한다. 대표적인 엔테로바이러스 질환 중의 하나가 수족구병(hand foot and mouth disease)으로 수족구병은 5세 이하의 소아에서 매우 흔한 질환이며 발열, 인후통, 손, 발, 구강, 엉덩이에 수포성 발진을 일으킨다. 발열이 없어진 후 구강의 발진은 1주일 정도 지속되며 바이러스 배출은 몇 주간 지속된다. 주로 여름에 발생하지만 열대지방의 경우 연중 발생한다. 수족구병은 대부분 자연적으로 치유되나 심각한 신경계 합병증을 유발하는 경우 사망까지 초래하기도 한다.
  수족구병이나 포진성구협염(herpangina)을 일으키는 엔테로바이러스 71(enterovirus 71; EV71)은 1969년에 캘리포니아 지역에서 뇌염을 동반한 어린이로부터 처음으로 분리되어 1974년 Schmidt 등에 의해 처음 보고되었다[1]. 이후 캘리포니아 지역에서 약 3년간 23명의 환자가 보고되었으며 1972년 호주, 1973년과 1978년 일본, 1975년 불가리아, 1978년 헝가리에서 보고되었다. 최근에는 수족구병에 의한 대규모 유행이 대한민국, 말레이시아, 일본, 베트남, 싱가포르, 대만, 중국 등의 국가에서 일어났다(Table 1)[2-5]. EV71에 의해 유발되는 신경계 합병증은 Table 2에 정리되어 있다. EV71에 의한 증상은 소아부종, 수족구병 등을 일으키는 콕사키바이러스 A16(coxsackievirus A16; CA16)과 임상적으로 구분하기 힘들다. 하지만  EV71은 일부가 심각한 소아마비양 마비(poliomyelitis-like paralysis), 뇌염, 뇌수막염 등을 동반한 신경학적인 질병을 일으킨다. 최근의 EV71에 대한 유전적 계통분석연구는 EV71과 CA16이 인간 엔테로바이러스 A species에 속한다고 보고하고 있다. 최근의 연구들을 통하여 EV71이 3개의 독립적인 유전적 계통인 A, B, C 유전자형 그룹으로 분류되는 것을 밝혀졌다. 유전자형 A그룹(genogroup A)은 BrCr-CA-70이 유일하고 B그룹과 C그룹은 B1, B2, B3, B4, B5와 C1, C2, C3, C4(C4a, C4b), C5가 알려져 있다[6]. 최근 중국 등에서 유행하고 있는 유전자형은 C4a로 보고되고 있으며 2009년 국내에서 유행한 유전자형은 VP1 부위의 일부 염기서열을 비교한 결과 중국에서 유행하는 것과 98% 이상의 매우 높은 유전자 상동성을 보였다. 이 글에서는 엔테로바이러스에 의한 중증 엔테로바이러스 질환에 대한 각국의 발생현황과 국가감시망 운영 현황을 수족구병을 중심으로 고찰해 보고자 한다.
                                                
                                                

Ⅱ. 몸 말

  최근에 발생한 합병증을 동반한 수족구병에 대한 국가별 발생현황 및 감시체계를 알아보면 아래와 같다.

[말레이시아]
  아시아태평양지역에서 EV71에 의한 수족구병의 대유행은 1997년 말레이시아의 사라웍(Sarawak) 지방에서 시작되었으며 이로 인해 34명이 사망하였다. 이 후에 2000년부터 3년 반 동안 수행된 연구에 따르면 773명의 환자 중에서 540명(70%)의 아이들이 약한 수족구병을 나타냈고, 83명(11%)은 중추신경계 증상이 없는 심한 수족구병이었고, 102명(13%)이 심각한 중추신경계 이상을 보이는 수족구병이었으며 이 중에서 3명이 사망하였다. 773명의 환자 중 277명이 EV71로 확인되었고 이중 28명은 다른 바이러스와 중복 감염되어 있었다. EV71에 대한 위험인자는 나이, 발열, 구토, 구강궤양, 호흡곤란 등이었다. EV71의 유전자형을 분석해보면 genogroup B4가 168건, C1이 68건, B5가 41건이었다. B4 genogroup이 다른 genogroup에 비해 중추신경계 합병증을 덜 나타내는 것으로 보인다. 1997년에 주로 발생한 genogroup은 B3이었으며 이후 C1, B4 등이 유행하였다. 따라서 유행하는 genogroup은 계속해서 변화하고 있다고 할 수 있다.

[대  만]
  대만의 경우, 1998년에 수족구병이 대유행하여 129,106명의 수족구병 또는 포진성구협염(herpangina) 환자가 표본감시를 통해 보고되었다. 이 중 405명이 합병증을 동반한 심각한 경우였고 대부분은 5세 이하였다. 이 중에서 사망자는 78명이었고 15세 이하 인구 4,883,440명 대비 유병률은 0.083(환자수/1,000명)이었으며 사망률은 19.3%이었다. 주요 합병증은 뇌염, 뇌수막염, 폐부종, 폐출혈, 급성이완성마비, 심근염이었다.
  전국적인 첫 번째 유행은 1998년 3월 29일부터 6월 25일 사이에 98,004명이 보고된 것이었으며, 남부지역에 국한된 두 번째 유행이 9월 6일부터 12월 12일까지 있었으며 10월 4일에 3,177명으로 최고를 나타내었다[7, 8]. 1998년 5월부터 12월까지 창궁 메디칼센터(Chang Gung Medical Center)와 쳉쿵 대학 메디칼센터(Cheng Kung University Medical Center)의 입원환자 및 외래환자의 자료를 보면 EV71이 469건으로 가장 많았고 CA16이 226건, 기타의 엔테로바이러스가 87건이었다. 기타의 엔테로바이러스로는 콕사키바이러스 B1, B2, B3, 에코바이러스 6, 7, 11, 22, 27과 폴리오바이러스(Sabin 백신주)였다. EV71의 경우 입원환자와 외래환자의 비율은 약 6 : 4 정도였다. 1세 이하의 유아들은 대부분 입원하였고 5세 이하는 약 80% 정도가 입원하였으며 사망자 78명 중 71명이 5세 이하였다. 치명률은 특히 7개월에서 1세 미만에서 매우 높았다.
  사망자 78명에 대해 분석해보면 가장 많은 비중을 차지하는 것은 뇌염(39명)으로 전체의 41%이었고, 이들의 혈청형은 EV71이 30건, CA16 등이 9건이었다. 뇌염과 폐부종이나 폐출혈을 보인 경우는 25건으로 전체의 26%이었고 모두 엔테로바이러스 71에 의한 것이었다. 뇌수막염이 11건(11%), 폐부종이나 폐출혈이 10건(10%)이었고 기타 심근염, 급성이완성마비 등이었다. 이후 수족구병에 의해 2000년에 41명, 2001년에 58명의 사망자가 발생함에 따라 중요한 전염병으로 부각되었다. 1998년부터 2008년까지 EV71에 의해 입원한 환자의 평균 치명률은 12.8%였다. 2000년에는 80,677명의 단순 수족구병 및 합병증 동반 수족구병을 포함한 전체 수족구병환자가 발생하여 41명이 사망하였다.
  대만은 1998년 환자발생 이후 감시체계를 재편성하여 Sentinel Surveillance System, Real time Outbreak and Disease System(ROS), National Health Insurance System을 강화하였다. 이를 통해 risk communication을 강화하고 매년 교육을 통해 의료 종사자와 협력을 위한 네트워크를 형성하고 있다. Emergency Response Group(2008년 1월) 및 Central Epidemics Command Center(2008년 6월)를 설치하였고 수족구병에 취약한 어린이와 보호자들을 대상으로 교육 및 홍보를 강화하고, 중증 감염 조기 진단을 위한 자가진단 정보 제공 및 전화 서비스 제공, 초등학교와 보육시설에서의 손 씻기 시설 합동 점검 등 범부처간 협조 강화, 중증감염사례 치료 지침 제공 및 중증 사례에 대한 지원을 강화하였다. 2008년에는 중증 EV 감염 사례가 369건이 발생하였고, 5세 이하의 연령에서의 발생이 90%를 차지하였다. 2008년에는 14명의 사망자가 발생하여 이전에 비하여 사망자가 현저히 줄어드는 추세에 있다.

[일 본]
  일본에서 EV71에 의한 첫 번째 대유행은 1973년으로 3,296명의 환자가 발생했다. 두 번째 대유행은 1978년으로 36,301명의 환자가 발생하였다. 이들 중 몇 명은 신경학적인 합병증을 보였고 몇 명은 사망하였다[9]. Ishimaru 등은 1973년과 1978년에 신경학적인 합병증을 가진 환자 81명을 보고하였다. 가장 흔한 증상은 기도진전(intention tremor), 운동실조(ataxia), 간대성근경련(myoclonus)였고 이완성 단부전마비(flaccid monoparesis)도 발견되었다. 1979년에는 truncal ataxia, myoclonus, intention tremor를 보이는 환자 12명이 보고되었으며 이들 증상은 뇌간 및 소뇌의 이상을 암시한다. 또한, 1997년 폐부종을 보이는 환자들이 처음 보고되었다. 현재 일본은 수족구병, 무균성수막염, 수두 등에 대하여 전국 약 3,000개의 지정병의원으로 구성된 표본감시 시스템을 운영하고 있다.

[중 국]
  2008년 총 489,073건의 수족구병이 발생하였으며 발생률은 37.01명/10만명이었다. 보고건 중 0.24%인 1,165건이 중증으로서 치명률은 0.26%였다. 사망사례 중 96.25%, 중증사례 중 81.79%에서 EV71 양성을 보였다. 이를 계기로 2008년 5월 수족구병을 “Class C” 법정전염병으로 지정하여 웹보고를 통해 발생환자를 전수 보고하도록 하고 있다. 2009년 약 80만 명이 수족구병에 감염되어 255명 정도가 수족구병으로 인하여 사망한 것으로 추정된다. 영유아가 많은 시골에서 주로 발생하였고 대부분 산둥, 허난, 안후이, 안위지방의 경계지역과 광도, 광지, 연남지방 등에서 발생하였다. 수족구병 발생은 5-7월 사이에 최고였고 산둥, 허저 등에서 EV71에 의한 수족구병이 발생하였다. 향후 수족구병의 보고 표준화 및 질 향상, 환자선별시스템 및 관련 시설 개선, 실험실 조사 시스템의 적정화, 국가캠페인 강화, 대중매체 홍보, 연구진 구성 등을 위해 노력하고 있다.

[국 내]
  우리나라의 경우 연간 수족구병 발생 환자 수는 건강보험심사평가원 자료에 의하면 약 12만 명에서 14만 명 정도인 것으로 추정되지만 실제 보고되지 않는 경우를 포함하면 이보다 훨씬 많을 것으로 추정된다. 2009년 이전에는 EV71에 의한 뇌염 등의 합병증 동반 수족구병에 의하여 사망한 경우가 없었지만 2009년 5월 처음으로 사망환자가 보고되었으며, 이후 사망 1명, 뇌사 환자 1명이 추가로 발생하였고 이 밖에 뇌염, 마비 증상 등의 합병증을 보이는 중증 엔테로바이러스 질환들이 증가하였다. 2009년 질병관리본부에 보고된 뇌염 등 합병증을 동반한 수족구병 의심환자는 114명이었고 이중 102명(89.4%)이 엔테로바이러스 양성이었으며, 양성 중에서 EV71이 92명으로서 전체 양성의 90.2%를 차지하였다. 환자의 성별분포는 남자(n=70, 61.4%)가 여자보다 많았고, 평균나이는 3.9세였으며 5세 이하의 환자가 85건으로 전체의 74.5%를 차지하였다. 2009년 합병증 동반 수족구병에 대한 국내 발생양상 및 질환특성을 보면 Table 3, 4와 같다.
                                                
                                                
  앞으로는 엔테로바이러스에 의해 야기된 심각한 질환으로 인해 사망하는 경우가 증가될 것으로 전망된다. 이러한 전망을 바탕으로 수족구병 및 엔테로바이러스질환은 2009년 6월 지정전염병으로 지정되어 전국의 표본감시기관으로부터 환자현황을 보고 받고 있다. 또한 합병증을 동반한 중증 엔테로바이러스 질환의 경우는 질병관리본부로 즉시 보고하도록 하고 있다. 향후 감시 시스템 및 검체 운송 체계 등을 개선하여 신경계 합병증 동반 수족구병 및 원인불명의 뇌염 등의 보고율을 높이고 실험실 감시를 통해 엔테로바이러스 71 등을 조기 진단하고 엔테로바이러스 검출정보를 신속히 환류함으로써 조기 치료에 도움을 줄뿐만 아니라 이를 통해 엔테로바이러스의 유행을 억제하고자 한다.


Ⅲ. 맺는 말


  엔테로바이러스에 의한 대유행은 흔한 일이지만 사망이나 장애를 일으키는 EV71의 경우는 매우 특이하다. 여러 연구자들에 의하여 연구가 진행되었지만 왜 이렇게 빨리 수족구병이 전파되었는지에 대한 정확한 기작은 아직 잘 알려지지 않았다. 일부 연구자들이 국외에서 유입된 EV71이 특별히 병원성을 가지고 있는지를 조사하고 있지만 현재까지 정확한 결론을 내리지는 못하고 있다. 엔테로바이러스 감염에 의한 폐부종과 폐출혈의 발병원인 역시 아직 잘 알려지지 않았다. 그러나 Chang 등은 척수와 연수에 발생한 손상이 자율신경계를 교란하고 이로 인하여 신경성폐부종(neurogenic pulmonary edema)이 발생한다고 주장하였다[10]. 두 번째 이론으로는 패혈증이 모세혈관 누출증후군(capillary leak syndrome)을 일으킨다는 것이고, 세 번째 이론은 콕사키바이러스 A16 등의 엔테로바이러스나 뎅기바이러스(dengue virus) 및 기타 출혈증후군 바이러스로 감작된 환자에게 EV71이 중복감염(superinfection)되고 이로 인하여 발생한 과민반응(hypersensitivity)이 면역병리 현상을 일으킨다는 주장이 제기되지만 아직까지 정확한 원인은 알려져 있지 않다.
  EV71은 1970년대에 유행하였지만 1990년대와 2000년대에 재출현하여 감염을 일으키고 있다. EV71의 경우 돌연변이에 의해 바이러스 RNA가 변이를 하여 심각한 질환을 일으킬 가능성이 있기 때문에 그 발생현황이나 유전적 변이를 유심히 관찰하고 국제적 발생동향을 파악하는 것은 중요하며 따라서 국제적인 공조가 필요하다고 생각된다. 이와 관련하여 2009년과 2010년에 국제공동 심포지움이 북경, 대만 등지에서 열렸고 관련 학자들이 모여 서로의 정보를 교환하고 있다.
  현재는 수족구병 및 엔테로바이러스 질환 감시의 효율적인 운영을 위하여 관련 병원에 대한 동기 부여 및 홍보가 절실히 필요하다고 생각되며 이를 위한 지원이 요구되는 시점이다. EV71 등과 같이 치명적인 신경계 합병증을 일으키는 엔테로바이러스의 경우 초기 진단과 치료가 중요하다. 이를 위해 향후, EV71 등에 의해 유발되는 중증 엔테로바이러스 질환에 대하여 지속적 감시를 수행하고자 하며 이를 위해 표본감시 기관 및 중증 질환 지정병원과 시·도보건환경연구원을 통한 신속진단 시스템 구축 등의 유기적인 전국적 감시네트워크 운영이 필요하다고 생각된다.

Ⅳ. 참고문헌

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