2009년 민간공공협력결핵관리사업 결과

Treatment outcomes of tuberculosis patients through Private-Public Mix collaboration(PPM)
in private sector, 2009

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과     
  

Ⅰ. 들어가는 말
  세계보건기구(World Health Organization; WHO)의 자료에 따르면 전 세계 인구의 1/3이 잠복 결핵 감염 상태로서 2008년에 937만 명이 발병하였으며 현재 전 세계 결핵 환자수는 1,110만 명으로 추정되고 있다[1]. 우리나라는 ‘2009년 WHO 결핵 현황 보고서’에서 OECD 국가 중 결핵 유병률과 사망률이 가장 높은 실정이며, 우리나라 결핵정보감시체계의 결핵정보통합관리시스템(TBnet, 질병관리본부, http://tbnet.kdca.go.kr)에 신고 된 2009년 신환자는 35,845명(10만 명당 75명)이었다.
  지난 2000년 세계보건총회에서는 2005년까지 도말 양성 환자의 70%를 발견하고 발견된 환자의 치료 성공률 85%를 목표로 정하였으나, 최근 결핵퇴치 국제협력사업단(STOP TB Partnership)은 새천년  개발목표(Millennium Development Goals; MDG)를 1990년 기준으로 결핵 유병률 및 사망률을 2015년까지 50%정도 낮추는 것으로 설정하였다[2]. 이 목표를 효과적으로 달성하기 위해서는 WHO는 1990년 중반부터 2005년까지 직접관찰치료법 단기과정(Directly Observed Treatment, Short Course; DOTS)을 권장하였다. DOTS는 다섯 가지 요소로 구성되어 있는데, ① 결핵관리에 대한 정부의지, ② 객담 도말 검사로 진단, ③ 결핵 환자는 직접복약감시(Direct Observed Treatment; DOT) 하에 일차 항결핵약제를 사용한 단기표준처방 사용, ④ 항결핵약제의 정기적인 공급 및 ⑤ 치료평가를 위한 보고와 기록 체계 이다.
  한편, 많은 결핵환자가 공공기관(보건소)보다는 민간의료기관에서 진단 및 치료를 선호하고 있으나, 민간의료기관에서 신고 누락률이 높고 치료결과도 일반적으로 나쁘다고 알려져 있어[3], 이에 대한   치료 성공률을 높이기 위한 효과적인 방안 마련이 결핵 퇴치를 위해 반드시 필요하다. 따라서 의료기관에서 결핵환자의 발견율 및 치료 성공률을 향상시키기 위해서는 민간 의료기관에 DOTS 전략을  접목해야 한다. 그래서 WHO는 1990년부터 민간공공협력 직접관찰치료법 단기과정(Private-Public Mix DOTS; PPM-DOTS) 전략을 개발하여 민간의료기관에 적용하였으며, 각국의 결핵 퇴치 문제의  해결을 위해 민간 의료기관에서 치료받는 환자들에 대해서 PPM-DOTS를 실시할 것을 강력히 촉구하고 있다. 이에 따라 지난 수년간 많은 국가들이 PPM-DOTS 전략을 도입하는 사업을 실시하여 왔다. 사업형태를 보면 민간의료기관은 DOTS 등을 수행하고, 정부는 결핵약제 무료지원 등 재정지원과 정보교류를 위한 정보시스템 운영 등을 추진하고 있다. 
  우리나라도 민간의료기관이 결핵 환자 치료를 대부분 수행하고 있어 이들에 대한 집중관리가 필요하여 2007년부터 민간공공협력 시범사업을 실시하였고, 이를 토대로 2009년부터 본격적인 민간공공협력   결핵관리(Private-Public Mix collaboration; PPM)사업을 수행하였다. 이 글은 2009년도 PPM사업을 수행한 결과에 대한 현황분석과 사업 실시에 따른 치료결과를 보건소 결핵관리사업 결과와 비교하여  분석한 것이다.

Ⅱ. 몸 말

  이 사업대상 의료기관은 2008년 결핵정보감시체계에 신고한 환자가 250명 이상 민간의료기관 중에서 PPM 사업에 참여의사를 가진 22개 종합병원(서울 6개, 지방 16개)을 선정하였으며, 참여환자는 2009년 2월 1일부터 12월 31일까지 사업대상 의료기관의 결핵환자들 중 본 사업 관리대상자로 선정하였다.  해당 병원에는 결핵관리 전담 간호사를 배치하여 관리대상자에게 보건교육 및 상담, 복약확인 및 방문일 내원 독려 등 환자관리와 보건교육을 실시하였고, 치료를 끝까지 마칠 수 있도록 하였다. 또한 환자관리의 질을 높이기 위해 결핵관리 전담 간호사에 대한 교육을 실시하였으며, 여기에는 단순히 약을 규칙적으로 잘 복용하도록 하는 것 외에도 환자의 결핵치료에 장애가 되는 부분, 민간의료기관에서 환자를 치료  하는데 발생할 수 있는 문제점까지도 해결해 줄 수 있는 내용이 포함되었다.
  등된 환자는 치료 종결 때까지 추구관리를 실시하도록 하였고, 별도의 환자관리 기록표를 작성하여 환자관리의 효율성을 기하고 자 분석에 도움이 되도록 하였다. 2009년도 PPM사업 참여병원에서 TB-net에 신고된 환자 10,120명 중에서 2009년 신규 환자로 등록?관리된 환자가 7,236명이었으며  이들에 대한 현황은 TB-net에 입력된 내용을 토대로 분석하였다. 사업의 평가를 위하여 PPM사업으로 사례 관리한 약제 내성을 제외한 도말 양성 결핵환자와 보건소에서 2008년도에 치료받은 도말 양성   결핵환자를 대조군으로 선정하여 이들의 치료성적을 비교·분석하였다.

  1. 2009년 PPM사업 등록 현황
  PPM사업에 참여했던 각 병원별로 결핵 관리 전담 간호사의 분포, TBnet 신고환자수와 사례 관리를 받은 환자 현황은 Table 1과 같으며, 총 신고환자 10,120명 중 7,236명(71.5%)이 사례 관리를 받았다.
                                         
환자등록 구분에 따라 관리된 환자의 분포를 살펴보면 신환자 중 72.0%(5,885명), 재발자 73.5%(830명), 초치료 실패자 53.5%(46명), 중단 후 재등록자 79.2%(84명), 전입자 67.2%(375명), 만성배균자 42.1%(8명)가 사례 관리를 받았다(Table 2).
                                         
  성별·연령별 분포를 분석한 결과, 등록된 환자 중 성별에 따라 사례 관리를 받은 경우는 남자가 70.8%, 여자는 72.3%가 관리를 받았으며, 연령별로는 30대 74.5%, 20대가 73.4% 순으로 사례 관리를 받은 것으로 나타났다(Table 3).
                                         

  2. 환자-대조군 결과
  WHO 및 국가결핵관리지침상 결핵 환자의 퇴록 구분 중, 도말 양성 결핵 환자의 완치 판정은 민간 의료기관에서도 도말 음성으로 음전화를 근거로 객관성 있게 증명이 되나, 도말 음성 결핵 환자의 완치 판정은 다양하여 도말 양성 결핵 환자의 치료 결과를 비교하였다.
  성별 분포에서 남자와 여자가 각각 PPM사업에 해당한 도말양성 결핵환자(참여군)는 401명(57.5%), 292명(41.9%), 대조군은 2,682명(67.4%), 1,295명(32.6%)이었다. 연령별 분포에서 참여군은 70대   이상 186명(26.7%)으로 가장 많았으며 30대 121명(17.4%), 20대 104명(14.9%), 40대 102명(14.6%), 50대 86명(12.3%), 60대 84명(12.1%) 10대 10명(1.4%) 순이었다. 반면 대조군은 20대가 771명(19.4%)으로 가장 많았으며, 40대 677명(17.0%), 30대 355명(16.5%), 70대 이상 581명(14.6%), 50대 507명(12.8%), 60대 441명(11.1%), 10대 344명(8.7%) 순으로 나타났다(Table 4).
                                         
  환자 등록 구분 분포를 분석한 결과 참여군은 신환자 622명(89.2%), 재발자 45명(6.5%), 초치료   실패자 1명(0.1%), 중단 후 재등록 16명(2.3%), 전입 13명(1.9%), 대조군은 신환자 3,028명(76.1%), 재발자 647명(16.3%), 초치료 실패자 3명(0.1%), 중단 후 재등록 112명(2.8%), 전입 109명(2.7%),   기타 78명(2.0%)으로 참여군과 대조군 모두 신환자가 가장 많은 것으로 나타났다(Table 5).
                                         
  치료 결과를 분석한 결과 참여군은 완치가 330명(47.3%)으로 가장 많았고, 완료 251명(36.0%), 전출 73명(10.5%), 중단 22명(3.2%), 기타사망 13명(1.9%), 결핵사망 6명(0.9%), 기타 2명(0.3%)으로 나타났고, 또한, 대조군도 완치가 3,210명(80.7%)로 가장 많았고, 전출 384명(9.7%), 중단 168명(4.2%),  완료 79명(2.0%), 기타 82명(2.0%), 기타사망 31명(0.8%), 결핵사망 3명(0.1%)으로 나타났다(Table 6-1). 완치율이 참여군은 47.3%이였으나, 대조군은 80.7%로 월등이 높았다.
                                         
  환자 등록구분별로 치료 성공률을 분석한 결과, 참여군은 모두 치료 성공률이 100%로 나타났으며, 대조군은 초치료 실패자, 전입자에서는 100% 신환자 99.7%, 재발자 98.8%, 기타 98.4%, 중단 후 재등록자는 94.6%로 나타났다(Table 6-2).

Ⅲ. 맺는 말

   우리나라 결핵은 과거에 비해서 많이 감소하였으나, 다른 선진국과 비교할 때 아직도 전염병 중 높은 비중을 차지하고 있다. 이런 결핵을 근절하기 위해서는 결핵 환자 특히, 전염성이 활발한 환자의 조기 발견과 치료가 가장 중요한 사업이며, 또한 성공적인 결핵치료를 위해서는 최소 6개월 이상의 장기간이 소요되므로 철저한 환자관리가 필수적이다.
  PPM사업을 추구하는 목적은 공공 및 민간의료를 포함하여 모든 의료 제공자들에게 결핵환자에게  적용할 표준화된 정확한 진단기준과 적절한 치료법을 제공할 뿐만 아니라 환자의 순응도를 개선하여  성공적으로 결핵을 퇴치하는데 있다. 즉, 민간의료기관에서 진료 중인 결핵환자에게 병원방문 독려,   복약확인, 상담 등 철저한 환자관리를 통해 치료중단을 최소화하여 치료성공률을 높여 결핵발생 감소 및 내성결핵 방지를 추구하는 것으로써 결핵관리사업의 중요한 내용이라 하겠다. 결핵퇴치를 위해서는 우리나라의 80% 이상의 결핵환자를 치료하고 있는 민간의료기관의 치료효율을 향상시키지 않고는 불가능하다. 따라서 민간의료기관에서 등록 치료받는 결핵환자들의 관리 향상을 위한 PPM사업이 절실히 필요한 때이다. 2009년 PPM사업 결과, 민간의료기관에서 사례관리를 한 결핵 환자의 치료성공률은 보건소보다 높았으며 특히 중경우는 보건소보다 낮았다.
  이 글의 제한점은 대조군을 참여병원에서 사례관리 없이 결핵치료를 받았던 환자로 선정하지 못하고 보건소에서 등록·관리하는 결핵환자로 선정하여 사례 관리자의 관리 여부가 치료성공률에 얼마나 영향을 미쳤는지를 비교하지 못한 점이다. 그러나 2002년 민간 병·의원 결핵치료 실태조사에 의하면 치료 성공률이 49.8%로 보고되어 보다 적극적인 환자관리를 민간의료기관에서 실시하면 치료순응도가 향상되어 치료성공률이 보건소와 비슷하게 됨을 알 수 있다[4]. 민간의료기관에서는 추구검사를 100% 시행하지 않아 보건소에 비해 완치의 비율이 낮게 나왔으나, 이는 표준화된 진료지침으로 보완할 수 있을 것으로 보인다. 이번 결과에서 보았듯이 민간의료기관에 등록된 환자에 대해서도 환자관리를 철처히 하면 치료성적이 유의하게 증가된 것이 입증되었으므로 향후 민간공공협력 결핵관리사업이 대규모로 확대되어야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. WHO. Global Tuberculosis Control WHO Report-Short update. 2009
 2. WHO. WHO Report 2005. Global tuberculosis control surveillance, planning, financing. WHO document WHO/HTM/TB/2005.349.Geneva.
 3. Uplekar M, jUVEKAR s, Morankar S, Rangan S, Nunn P. Tuberculosis Patients and Practitioners in private clinics in India. Int J Tuberc Lung Dis
     1998;2;324-9
 4. 박기동, 강미경 외. 민간의료기관과 보건소의 폐결핵 진단, 치료과정 및 결과 비교. 제55차 대한예방의학회 추계학술대회 초록집 2003;399-400

※ 별표 : 용정의(국가 결핵 관리지침에 의한 정의)
□ 환자 등록구분
(1) 신환(new) : 과거 치료력이 없거나, 1개월(30일 기준) 미만의 치료력이 있는 환자
(2) 재발(relapse) : 과거 완치자가 다시 발병하여 상기 결핵진단 기준에 해당하는 환자
(3) 초치료 실패(failure) : 과거 치료에 실패(계속적으로 균양성 혹은 균음성에서 다시 균양성으로 전환)하여 새로운 처방으로 재치료가 요구되는
    환자
(4) 중단후 재등록(treatment after default) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서, 치료를 2개월 이상 중단한 환자
(5) 전입(transferred-in) : 과거 치료력이 1개월 이상이며, 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료   장소를 옮겨 내소(원)한 환자
(6) 만성 배균자(chronic carrier) : 재치료(2차 결핵약제 포함)에 실패하고 계속 균 양성환자
(7) 기타 : 구분에 해당되지 않는 환자
□ 치료결과 구분
(1) 완치(cure) 퇴록
가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간
동안 치료를 받고 판정기준에 의해 완치된 자
나) 도말 음성 환자(smear negative)：추구 검사에서 균 음성이 확인된 자
* 추구 검사를 지침에 따라 전부하는 것을 원칙으로 하나, 치료기간동안에 부득이하여 한번만 시행하였더라도  객담검사결과가 음성이면 완치로
  판정한다.
(2) 치료 완료(판정불가, completed) 퇴록
가) 도말 양성 환자：각 처방에 따른 치료 기간 동안 치료는 완료했으나 추구검사 미비로 완치판정이 불가한 자
나) 도말 음성 환자：각 처방에 따른 치료 기간 동안 치료는 완료했으나 추구객담를 한 번도 실시하지 못한 자
(3) 실패 퇴록(failed)
가) 도말 양성 환자：각 처방에 따른 치료 기간 동안 치료를 하였으나 판정기준에 의해 실패로 판정된 자
나) 도말 음성 환자：추구검사에서 한 번이라도 도말 양성으로 나오면 도말 양성 환자 처방 판정 기준에 따른다.
(4) 사망 퇴록(died) : 치료 도중 결핵 및 기타 이유로 사망한 자
(5) 중단 퇴록(defaulted) : 치료 도중 치료 거부, 행방불명, 무단전출 등으로 2개월 이상 계속 수약하지 않아 퇴록된 자
(6) 전출 퇴록(transfer) : 환자의 개인사정(이사, 전근 등)이나 병의 상태에 따라 타 보건소 또는 국립결핵병원, 민간 병·의원으로 치료처를 옮겨
     퇴록한 자
(7) 진단 변경 퇴록 : 치료 도중 결핵 이외의 소견 및 타 질환으로 판정되어 퇴록한 자
(8) 기타 퇴록 : 위 사유 이외로 퇴록한 자