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노인 천식; 국가 차원 관리의 필요성
  • 작성일2010-10-01
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

   

  노인 천식; 국가 차원 관리의 필요성
Elderly asthma; An urgent need for the nation-wide management

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과      
서울대학교 의과대학 서울대병원 알레르기내과      
  


Ⅰ. 들어가는 말
  2009년 현재 우리나라 전체 인구 중 65세 이상(연령으로 정의되는 노인)이 차지하는 비율은 약 10.5%(통계청)로 유엔이 규정한 고령화사회(aging society)에 접어들었으며, 2026년에는 초고령화사회(노인 인구 비율 20% 이상)에 이를 것으로 추정된다(Figure 1).
  고령화로 인해 나타나는 신체 변화에 따라, 노인은 다양한 질환에 이환될 가능성이 높아진다. 호흡 기능의 경우, 전체 폐 용적은 변화가 없으나 잔기량이 커지며 흉곽과 폐의 유순도(compliance)1)가 감소하여 폐의 강직도가 증가한다. 산소교환이 일어나는 폐포의 수가 감소함과 동시에 폐포낭이 커져 실질적인 폐포면적이 감소하게 되며, 폐내 점막표면의 점막섬모청소 기능이 떨어진다. 또한 호기 근육의 위축으로 호기 유속이 감소하며 흡기 분포 불균형에 의한 저산소증이 생겨 60세 이상에서는 동맥혈 산소 분압이 1년에 1mmHg씩 감소된다고 알려져 있다[1]. 이런 신체적 변화에 따라 노인에서 기관지 천식과 같은 만성 기도 질환이 쉽게 나타나고 악화될 수 있다.
                                                     
  기도의 가역적인 폐쇄와 염증을 특징으로 하는 기관지천식은 급성 악화를 반복하는 만성적인 기도 질환이다. 지난 10년간 우리나라 기관지천식의 유병률은 급격한 증가를 보여 주고 있으며, 2005년 시행된 한 연구는 기관지천식에 따르는 경제적 손실이 연간 약 2조원에 이름을 보고한 바 있다[2]. 그러나 고령화 되어 가는 현 회에서 기관지천식의 악화를 쉽게 경험할 수 있는 노인천식에 관한 임상적 자료는 매우 드문 형편이다. 특히 우리나라의 연구는 전무하다.
  이 글에서는 노인천식의 임상적 중요성과 급성 악화 예방을 중심으로 노인천식의 관리와 치료가 통상적인 치료와 어떤 차이를 보이는지 살펴보고 국가적 차원 관리의 필요성을 제안하고자 한다.

                                                            
  1) 폐의 유순도 : 폐의 압력이 증가하면서 용적(volume)이 늘어나는 정도를 뜻하는 말로, 노인이 되면 압력이 증가해도 용적이 잘 늘어나지 않게 되는
                       데 이것을 ‘유순도가 감소하였다’라고 표현함.

Ⅱ. 몸 말
  1. 노인천식의 사회경제적 부담
  2002년 국내 성인 2,467명을 대상으로 한 증상 및 메타콜린기관지유발시험 결과를 기준으로 현증  기관지천식의 유병률을 조사한 결과, 40-54세 군에서는 3.8%, 55-64세 군에서는 7.7%, 65세 이상의 노인 연령에서는 12.7%에 이르는 것으로 나타났다[3]. 노인에서 매우 높은 기관지천식 유병률은 국민건강영양조사에서도 확인된 바 있다(Figure 2).
  다양한 질환을 동시에 지니고 있으며 경제적으로 독립적인 생활이 어려워 의료기관 접근이 제한된  노인에서는 기관지천식과 관련된 사망률이 매우 높은 것으로 알려져 있으며(2005년, 호주[4]) 젊은 기관지천식 환자와 비교하여 삶의 질(SGRQ; St. George's Respiratory Questionnair, 호흡기 설문으로 삶의 질이 떨어질수록 높게 나타남) 저하도 두드러진 것으로 보고되었다(2000년, 스페인[5])(Figure 3). 기관지천식 치료와 관련된 연간 직접 의료비용 또한 노인의 경우 젊은 환자에 비해 약 2배가량 많은 것으로 조사되었다(1,490 US$ vs. 773 US$, 2000년 스페인[5]).

  2. 노인천식의 진단 시 고려할 사항
  노인의 기관지천식 진단은 실제보다 낮게 이루어진다고 사료된다(Under-diagnosis). 그 이유는 젊은이보다 신체 활동이 적어 호흡 곤란을 유발시키는 상황이 적으며, 호흡곤란과 천명2)에 대한 인지력이 감소되어 있어 실제 증상이 있어도 잘 느끼지 못하는 경우가 많기 때문이다[6]. 기관지천식 환자임에도 평소에 증상을 느끼지 못하여 진단받지 못하고 급성 악화로 응급실에 오고 나서야 기관지천식으로 진단을 받는 경우도 있다. 의사의 입장에서는 노인은 나이가 많으므로 어느 정도의 호흡곤란 호소는 당연하다는 잘못된 믿음으로 기관지천식의 가능성을 간과하거나 호흡곤란이나 기침 등의 증상을 노인이 가진 다른 동반 질환이나 상황(심장 질환이나 오랜 흡연력 등) 탓으로 오인하는 경우도 있다. 현재 노인천식에 특이한 기관지천식의 병태 생리는 밝혀지지 않았으므로 기도의 알레르기 염증으로 인한 기도과민성 증가와 가역적인 기도폐쇄에 따른 천명, 호흡곤란, 기침이라는 통상의 기관지천식 정의에 의거하여 진단하게 된다. 그러나 노인에서는, 특히 흡연자의 경우, 기관지천식, 만성기관지염, 폐기종이 혼재하여 진단 시 문제가 되는 경우가 많다. 간헐적인 호흡곤란이 있는 노인에서 기도과민성 존재나 기관지확장제 투여 후 폐기능 상승(1초간 노력성 호기량 기저치 대비 12%, 200ml 이상 상승) 여부만으로 기관지천식과  만성폐쇄성폐질환의 명확한 감별은 어려운 상태이다. 이런 문제점은 아주 오래 전부터 인식되어 왔으나 아직도 정확한 해결방안이 없다. 노인들은 운동을 비롯한 과격한 육체적인 활동이 적으므로 호흡곤란을 비롯한 심한 기관지천식의 증상을 심하게 느끼지 않는 경우가 많다. 또한 젊은 연령의 천식과는 달리 기도 폐쇄의 불완전한 가역성과 폐기능 측정의 미숙으로 인하여 증상의 중증도를 평가하는데 어려움이 많음을 고려해야 한다[7].

  3. 노인천식의 치료 시 고려할 사항
  전술한 바와 같이 노인천식에 특이한 기관지천식의 병태 생리가 밝혀지지 않았으므로 '기관지천식 조절'이라는 통상적인 원칙을 목표로 치료하게 된다. 다만 노인천식에서는 비가역 기도 폐쇄가 남아 있는 경우가 많기 때문에 정상 폐기능으로 회복보다는 개개인의 최상 폐기능 유지에 목표를 두어야 하며 환자의 전반적인 삶의 질 향상도 중요한 치료의 목표로 고려해야만 한다[8]. 노인은 기관지천식 외에 많은 동반 질환을 가지고 있으며 이 다양한 동반 질환은 기관지천식 증상의 조절을 어렵게 할 뿐만 아니라 기관지천식 약제 사용에 따른 부작용의 빈도를 높이므로 주의를 기울여야 한다. 예를 들면 β2 항진제의 경우 손 떨림, 빈맥, 저칼륨 혈증과 같은 부작용의 빈도가 노인에서 증가한다고 알려져 있으며 스테로이드제의 청소율(clearance)3)이 감소하므로 상대적으로 더 많은 양에 노출되어 역시 부작용의 가능성이 커진다[9]. 또한 노화에 따라 신체적 변화와 더불어 심리적 변화가 오게 됨도 중요한 고려 사항이다. 대표적인 심리적 변화로 수면장애, 치매, 인지 능력과 기억력 감퇴 등을 들 수 있다. 특히 인지 능력과 기억력 감퇴는 근력의 감퇴와 함께 기관지천식 치료에 있어 가장 중요한 효과적인 흡입기 사용을 어렵게 하는 주된 원인이 된다[10]. 또한 우울증은 약제 사용의 순응도를 감소시키며 의료 시설에 대한 적극적인 접근을 어렵게 만들어 치명적인 기관지천식 발작을 가능하게 하는 것으로 알려져 있다[11]. 따라서 노인의 기관지천식은 이런 심리적 변화까지 충분히 고려한 다면적인 접근을 통해 이루어져야만 한다. 

  4. 노인천식의 급성 악화 예방
  노인에서도 젊은이의 기관지천식에서와 비슷한 원인이 급성발작을 일으킨다. 그러나 원인 알레르겐의 흡입보다는 바이러스 호흡기 감염, 흡연을 포함한 기도자극 흡입제, 약제 등이 더 중요한 요인이 된다. 따라서 개인위생을 철저히 하고 독감 예방 접종을 정해진 시기에 받아야 한다. 또한 담당 의사는 노인천식이 갑자기 나빠질 때 함께 투여되는 다른 약을 꼭 확인해야 한다. 예를 들면 관상동맥질환과 고혈압에 사용되는 베타 교감 신경 차단제 복용 후, 관절염이 있는 환자에서는 비스테로이드성진통제 복용 후 기관지천식 악화가 오는 경우가 있다. 전술한 바와 같이 여러 가지 이유로 노인은 흡입기 사용이  미숙하므로 매번 사용 교육을 열심히 해야 한다. 교육 시에는 설명서를 보는 것으로는 불충분하며, 반드시 경험이 있는 훈련자에 의해 보는 앞에서 교육을 해야 하며 최소한 6개월에 한 번은 재점검을 요한다[12]. 환자가 정량식 분무 흡입기의 사용에 어려움을 호소하면 스페이서(흡입 보조기구)를 함께 이용해 볼 수 있으며 건조 분말형 흡입기로 전환해 볼 수 있다. 또한 아침, 저녁 양치질 전에 흡입하도록 교육하면 잘 잊어버리지 않는다. 노인은 경제적, 심리적으로 가족에게 의지하는 경향이 강하므로 환자뿐만 아니라 환자 가족의 교육도 매우 중요하다. 더불어 노인천식을 정책적으로 예방, 관리하기 위해서는 정부 차원의 전국적인 감시체계 구축이 필수적이다. 예를 들면 노인천식 환자가 어느 병원을 가더라도 효과적인 치료를 받을 수 있도록 지원하고 나아가서 24시간 콜센터를 운영하여 언제든지 응급 발작이 오면 상담을 받고 즉각적인 대처방안을 마련할 수 있도록 하는 것 등을 고려해 볼 수 있다. 노인 문제는   사회적인 문제로 그 사회가 가지고 있는 특수성에 따라 영향을 받는다. 노인천식의 급성 악화 역시 병태생리적인 요인 이외의 우리 사회만이 가지고 있는 독특한 요소가 주요 요인이 될 수 있다. 따라서 정부 차원의 노력을 통해 우리나라 현실에 맞는 구체적인 노인천식 급성 악화 요인을 찾고 이를 개선하려는 노력이 필수적이다.  

  5. 질병관리본부 노인천식 연구의 1년 경험
  최근 20년 동안 전 세계적으로 기관지천식의 유병률이 증가함에 따라 기관지천식의 병태 생리를   이해하고 효과적인 치료를 위해 전향적 연구가 많이 이루어지고 있다. 그러나 대부분의 연구 대상에서 노인은 빠져 있으며 주로 서구를 중심으로 이루어져 동양인에 대한 이해가 부족한 상황이다[13-15]. 특히 우리나라에서 노인천식의 특성을 규명하고 악화 요인을 찾고자 하는 전향적인 연구는 전무하다. 질병이 가지고 있는 인종 특이적인 위험요소를 고려하면 기존의 서구 연구 결과들을 그대로 우리나라에서 받아들이기는 어려울 것으로 사료된다. 따라서 2008년 질병관리본부 주관으로 시작된 “노인천식 환자의 급성 악화 원인 규명과 삶의 질 개선”이라는 전향적인 연구는 매우 시기 적절한 것이고 우리나라를   대표하는 첫 연구로 매우 중요한 의의를 갖는다.
  이 연구는 우리나라 전국 9개 병원(서울대학교병원,  분당서울대학교병원, 삼성서울병원, 서울아산병원, 한양대학교병원, 중앙대학교병원, 단국대학교병원,  부산대학교병원, 조선대학교병원)이 참여하고 있고, 65세 이상의 노인천식 환자를 모집하여 5년 동안 전향적으로 관찰하며 노인천식의 임상적 특징을 규명하고 급성 악화와 삶의 질 저하에 영향을 주는   요인을 찾고 이를 개선하기 위한 연구이다. 이 글의 내용은 연구 과제에 등록된 환자의 초기 자료를  분석하여 노인천식 환자 중 호흡기 증상 발생 연령이 64세 미만인 경우와 65세 이상인 경우로 나누어 특징을 비교한 1차년도 중간 분석 결과로 2009년 대한 천식 및 알레르기 추계 학회에서 발표된 바   있다. 기관지천식은 3개월 이상 호흡기 증상을 보이며  기관지확장제 반응 양성[1초간노력성호기량(FEV1)이 기저치 대비 12%(200 ml) 이상 상승] 혹은 메타콜린기관지과민성반응 양성(methacholine PC20≤16 mg/ml)으로 정의되었다. 우리나라 남성 노인 흡연율이 매우 높음을 고려하여 상기 기준을 만족하면 흡연력에 관계없이 등록하였다. 총 178명이 분석되었으며 성별로 남자 87명, 여자 91명, 신·구환 별로 신환 64명, 구환 114명이었고, 평균 연령(±±표준편차)은 69.7(±±4.2)이었다. 등록 시 필수적으로 삶의 질(QLQAKA; Quality of Life Questionnaire for Adult Korean Asthmatics), 인지도(K-MMSE; Korean version of Mini-Mental State Examination), 흡입기 사용의 숙련도(7점 만점)를 평가하도록 하였고 흔한 흡입용 항원을 이용한 피부반응검사를 포함한 이외의 검사는 담당의사의 판단에 따라 시행하도록 하였다. 증상 발생 연령에 따라 64세 미만과 65세 이상의 두 군으로 나누었을 때 특징은 Table 1과 같다.

  증상 발생이 64세 미만인 노인 환자 군의 증상 발생 시점은 65세를 기준으로 평균 70.3개월(±±54.0개월) 이전으로 나타났다. 한편 전체 노인 천식 환자의 인지도 검사결과 K-MMSE 총점은 26.7±3.4 (평균±표준편차)였으며 구환을 대상으로 한 흡입기 사용 숙련도는 7점 만점에 3.9±1.5(평균±표준편차)였다. 흥미롭게도 인지도 검사 결과와 흡입기 사용의 숙련도는 유의한 양의 상관관계를 보여주었다(Pearson correlation, r=0.361, P<0.001). 이상의 결과는 다음과 같은 문제를 제시하고 있다.

a. 노인 천식 환자에서 증상 발생 연령과 임상상은 큰 관련성이 없는가?
  등록 환자수가 많지 않고 위험인자가 충분히 반영되지 않아 64세 이전에 호흡기 증상이 타난 노인 천식과 65세 이후에 나타난 노인천식의 발생 기전 상의 차이는 규명하기 어렵지만 주관적인 호흡곤란의 정도, 지난 3개월간 급성 악화 경험, 삶의 질 등의 기관지천식 임상에서는 두 군 간의 차이가 없는 것으로 나타났다. 노인천식 환자에서 호흡기 증상 발생 시기를 기준으로 임상적 특징을 비교한 연구는 극히 드물다. 따라서 2차년도 환자 등록이 완료되는 시점의 재분석을 통한 추가 연구가 필요하다.

b. 노인 천식 환자에서 피부반응검사가 필요한가?
  나이가 들면서 아토피의 양성률이 감소한다는 것은 널리 알려진 사실이다. 이와 관련하여 이번 연구에서도 담당의사 판단에 맡기기는 했지만, 신환, 구환을 막론하고 노인천식 환자에서는 피부반응검사가 잘 이루어지지 않았음을 확인할 수 있었으며(전체 노인천식 환자의 28%에서만 검사가 이루어짐) 통계적으로 유의하지는 않지만 증상 발생이 65세 이후인 노인 천식 환자에서 아토피 양성률이 떨어지는  경향이 보였다. 그러나 아토피는 알레르기 질환의 분명한 위험 인자로 집먼지 진드기와 곰팡이(Aspergillus, Cla-dosporium) 특이 혈중 IgE 농도가 20세 이상의 성인에서도 새로 발생하는 기관지천식의 중요한 위험 인자임이 이미 밝혀져 있으며[16] 노인 천식 환자에서 동일한 연령의 대조군(기관지천식이 없는 노인)보다 아토피 양성률이 높고 혈중 IgE 농도가 높음도 보고된 바 있다[14]. 또한 2006년 TENOR 연구에서는 65세 이상 노인 천식 환자의 74%가 피부반응검사 양성임을 보고하고 있다[13]. 이상의 사실은 노인천식 환자에 있어 피부반응검사의 역할에 대한 재조명이 필요함을 시사하고 있다. 양성으로 나온 알레르겐에 대한 환자의 환경 관리 교육을 위해서도 피부반응검사는 필요할 것으로 사료된다.

c. 노인의 인지도 저하가 기관지천식 치료에 영향을 줄 수 있는가?
  흡입기는 기관지천식 치료의 근간이며 정확한 흡입기의 사용이 치료 효과에 미치는 영향은 매우    크다. 이번 결과에서는 인지도가 떨어진 노인일수록 흡입기 사용의 정확도가 떨어짐을 보여주고 있다. 이러한 사실은 노인천식 환자를 치료함에 있어 노인의 인지도 저하를 고려한 사회심리학적 접근이 함께 이루어져야 함을 강력하게 시사하고 있다.

                                                            
  2) 천명 : 기관(氣管)에 담이 걸렸을 때 나는 ‘휴, 휴’하는 호흡음.
  3) 청소율 : 체내에 투입된 약제가 신장 등의 기관에서 몸 밖으로 배출하는 것, 노인이 되면 이 신장 기능(혹은 간 기능) 등의 저하로 체내에서 약물이
                빠져나가는 청소율의 저하가 옴.

Ⅲ. 맺는 말


  이상의 논의를 통해 노인천식은 사회, 경제적으로 큰 부담을 주는 매우 중요한 질환임을 확인하였다. 특히 급격한 고령화를 겪고 있는 우리나라에서는 더욱 큰 관심을 기울이고 대처해야 할 문제이다. 기관지천식은 급성 악화를 반복하는 만성질환으로 삶의 질 저하를 초래한다. 따라서 노인 천식을 효율적으로 관리하고 사회경제적 부담을 줄이기 위해 급성 악화 원인을 찾아 개선하고, 저하된 삶의 질을 높일 수 있는 방안을 강구해야 하며, 이는 국가적인 차원에서 이루어져야 할 시급한 과제로 사료된다. 이런 면에서 2008년 질병관리본부 중심으로 시작한 “노인 천식 환자의 급성 악화 원인 규명과 삶의 질 개선” 전향적 연구는 시기적절하며 국내 특수성을 반영한 연구 결과를 도출하여 한국 노인천식 환자에게 도움을 줄 것으로 기대한다.


Ⅳ. 참고문헌

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이 글은 서울대학교 의과대학 서울대병원 알레르기내과 조상헌 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀드립니다.

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