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학교중심의 흡연예방교육 효과에 대한 체계적 문헌 고찰
  • 작성일2010-11-05
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

   

  학교중심의 흡연예방교육 효과에 대한 체계적 문헌 고찰
School-based smoking prevention programs: systematic review

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과      
경상대학교병원 예방의학교실      
  


Ⅰ. 들어가는 말
  근거중심 보건의료(evidence based health care)는 ‘가장 좋은 최신의 근거를 공정하고 명백하게 사용하여 합리적인 의사결정을 하는 것’으로서 보건의료에서 데이터의 체계적 사용이나 프로그램 기획 같은 과학적 추론의 원칙을 적용하여 효과적인 프로그램이나 정책을 개발, 실행, 평가하도록 하는 것이다. 근거중심 보건의료는 체계적 고찰(systematic review) 기법 개발, 체계적 문헌 검색 기법과 전자 데이터베이스 발전, 이차 문헌 잡지의 발행 등에 힘입어 방법론적인 면에서 급속한 발전을 하고 있다. 더불어 보건의료문헌이 급격히 증가하면서 이들 결과와 근거들을 효과적으로 결합하여 과학적 결론을 내리는 문제가 중요한 이슈로 대두되고 있다.
  최근 들어 코크란 연합(Cochrane Collaboration)의 체계적 고찰과 미국의 질병통제센터(CDC)의 지역사회 사업지침(community guide)이 근거중심 보건의료의 주요한 방법론적 발전에 기여하였다. 그렇지만 이를 그대로 우리나라에 적용하기에는 몇 가지의 한계점을 가지고 있다. 그 예로서 첫째, 주로 유럽이나 미국 중심 연구자가 서구에서 주로 문제가 되는 주제를 중요한 분야로 다루기 때문에 우리나라에 흔한 건강 문제나 시급히 해결하여야 할 부분에 대해서 해답을 주지 못하는 경우가 있고, 둘째, 지역사회 사업지침의 대부분이 외국의 경험을 그대로 의학분야와 보건의료분야에 적용하고 있어서 문화적, 제도적으로 차이가 있는 국내에 적용할 수 있는 데는 한계점을 가진다. 셋째, 외국에서의 고찰은 유럽이나 미국의 연구들을 중심으로 이루어진 반면 국내연구는 반영되지 않아 국내에 축적된 자료를 적용하지 못하는 한계를 가지고 있다. 그러므로 우리나라에서도 건강증진사업과 같은 보건사업을 수행 때 필요한 가이드라인을 국내외 연구 결과를 가지고 만들어야 할 것이다.
  한편, 우리나라의 건강증진사업은 1996년 「국민건강증진법」에 따라 1998년부터 본격적인 운영이 시작되었고, 「국민건강증진 종합계획 2010」의 실행과 ‘2020’을 계획하고 있다. 또한 사업경험이나  관련 지식이 축적되는 등 현실적 어려움 속에서도 계속적으로 발전하고 있다. 이처럼 건강증진 사업들이 지속적으로 발전하는 데에 반해 정량화된 효과와 사업의 과학적인 근거가 제시되지 못하고 있으며, 국내외의 경험을 통하여 이미 알려진 과학적인 근거가 있는 사업의 경험이 효과적으로 전수되지 못하고 있다.
  결과적으로 국내의 어느 사업이 어떠한 성과를 가지고 있는지에 대한 검토는 미흡한 실정으로, 효과적인 사업, 주민에게 직접적인 혜택을 주는 사업에 대한 실증적인 연구 및 사업적 접근은 아직까지 못하고 있다. 특히 단기 효과에만 국한되어 있는 사업효과 평가만이 사업평가의 대부분을 이루고 있어 우리나라의 건강증진사업에서도 근거중심의 접근법이 필요한 시점이다.
  이러한 이유로 한국적 상황에 적합한 근거중심 보건의료의 체계적 지침이 필요하며 이러한 지침의  방법론을 정립하고, 이를 실제 건강증진 사업 영역에 적용하여 연구를 시행하는 것이 필요하게 되었고, 이 글에서는 그 중 하나인 금연사업에서 학교 중심의 흡연 예방 교육을 통한 정보제공에 대한 체계적 문헌 고찰 결과를 제시하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  이 지침의 목적은 학교를 기반으로 초, 중, 고등학교에 재학 중인 학생 및 젊은 청년 그룹을 대상으로 흡연 관련 지식 및 흡연에 대한 부정적 태도를 증가시키고, 흡연 시도 및 흡연율을 감소시키는 것이다. 이 지침의 중재는 교육 프로그램의 형식이며 교육은 강의, 비디오 시청, 토론, 역할극 등의 다양한 영역으로 구성되며 그 기간과 횟수도 각각의 프로그램에 따라 비교적 다양하게 진행된다.
  이러한 학교기반의 흡연 예방프로그램을 보통 정보를 제공하는 방법으로 접근하나 사회기술 등의 연마를 통한 행태적 접근 방법도 복합적으로 작용하게 되어 어느 한 쪽으로만 실행하기는 힘들다. 이러한 학교기반 흡연예방 프로그램은 국내에서도 비교적 자주 시행되는 방법으로 2007년 청소년을 대상으로 한 조사결과 전체의 58.8%의 학생이 흡연예방교육을 받은 경험이 있는 것으로 보고된 바 있다[1].
  일반적인 근거중심의 보건사업에 대한 지침 개발에 준하여 지침을 개발하였다. 즉, 우선 흡연예방교육에 대한 보건사업을 개발하기 위하여 주제선정(핵심질문 선정)을 하였으며, 체계적 검색을 실시하였다. 구체적인 방법은 다음과 같다.
  중재의 대상은 법적인 흡연허용연령 미만인 초등학교, 중학교, 고등학교 학생이며 대학생은 포함되지 않는다. 기본적으로 비흡연자를 포함한 흡연자를 연구대상으로 하는 문헌으로 정기적인 흡연단계의 흡연자를 대상으로 하는 문헌의 경우 본 연구에서 평가하고자 하는 프로그램의 대상 집단과는 그 성격이 다를 것으로 여겨져 포함하지 않았다.
  학교기반 흡연 예방 프로그램이란 학교 내에서 이루어지는 교과과정 내 혹은 교과과정 외의 프로그램으로 학교 내에서 교사 또는 프로그램 전문가 등에 의해 시행되는 하나 또는 여러 세션의 프로그램으로 구성하였다. 이 때 프로그램 내 역할극을 시행한다면 토론 등이 교사의 정보제공 및 지도와 함께 포함되어 있어야 하며 역할극 단독의 중재와 같은 경우는 역시 포함되지 않았다. 그 외에 지역사회 기반의 흡연 예방 프로그램이나 학교 내외를 포함한 지역사회의 금연 캠페인, 가정을 기반으로 하는 부모교육을 통한 프로그램이나 이들을 함께 시행한 복합 중재 연구는 대상이 되지 않았다.
  대조군이 있는 경우 대조군은 중재를 시행하지 않거나 타 흡연 예방교육, 정책적 환경적 접근 중재나 지역사회 기반의 중재와 같은 타 영역의 중재 또는 복합중재를 시행한 경우에 해당된다. 중재의 결과는 흡연율, 흡연시도와 흡연에 대한 지식, 흡연에 대한 부정적인 태도를 측정한 경우를 고려하였다. 문헌의 포함기준은 1990년부터 2008년까지의 문헌 중에서 학교기반 흡연 예방프로그램에 대한 평가를 시행한 연구로 고찰 대상 문헌을 규정하였다. 배제기준은 첫째, 연구디자인에서 대조군 여부와 관계없이 사후단독연구(post-test only), 전문가 의견(expert opinion), 환자사례연구(case study), 단절적 시계열 연구의 디자인은 고찰의 대상에서 배제하기로 하였다. 또한 연구의 질과 적합도에서 질이 ‘-’로 평가되었으며 적합도가 ‘최소’인 연구는 배제하도록 하였다. 둘째, 문헌 중에서 동일한 연구대상으로 도출된 동일한  결 과를 각각 게재한 경우 역시 대상에서 배제하였으며 결과지표가 관찰값이 아닌 기대추정값(예 중재군의 성인 시 예상 흡연율)을 제시한 연구 또한 고찰의 대상에서 배제하였다.
  검색 방법으로는 국내와 국외를 구분하여 수행하였으며 학교, 흡연, 금연, 교육프로그램, 담배 등의  검색어를 통해 검색하였다. 검색의 각 데이터베이스의 특징을 고려하여 각각의 검색어를 조정하였으며, 최종 문헌은 ENDNOTE를 통해 중복문헌을 배제하였다.
  국외 문헌의 검색의 대상이 된 데이터베이스는 Medline, CINAHL, 구글 학술검색의 3가지이고, 언어는 영어로 제한되었다. 국내 문헌을 검색한 데이터베이스는 KoreaMed, KMbase, RiCH, 국회전자도서관(학위논문만), RiSS4u였으며, 담배, 흡연, 금연, smoking, tobacco, smoking cessation, cigarette, nicotine, cigar의 주제어로 검색을 시행하였다.
  국외 문헌 검색 시 Medline과 CINAHL에서 사용된 검색식은 아래와 같다.

                                                                            Medline(pubmed)

1. SMOKING/all subheadings or SMOKING-CESSATION/all subheadings or SMOK* or TOBACCO or NICOTINE or
   SMOKINGCESSATION
2. PREVENT* or STOP* or QUIT* or ABSTIN* or ABSTAIN* or REDUC* or TOBACCO USE DISORDER OR EX-SMOKER OR
   FREEDOM FROM SMOKING OR ANTI-SMOK*

3. #1 and #2
4. HEALTH-PROMOTION/all subheadings
5. EDUCATION or PREVENT* or PROMOT* or TEACH* or (GROUP near THERAPY)
6. school OR school-based/all subheadings
7. #4 OR #5 OR #6
8. #3 AND #7
9. CHILD* or ADOLESCENCE/all subheadings or CHILD or ADOLESCEN* or STUDENT* or SCHOOL* or CLASS*
10. #8 AND #9
11. CLINICAL-TRIAL OR Randomized-CONTROLLED-TRIAL OR CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL IN PT
12. PROGRAM-EVALUATION/all subheadings
13. EVALUATION-STUDIES
14. effectiveness
15. #12 OR #13
16. #14 AND #15
17. #11 or #16
18. #10 and #17
19. patient/all subheadings
20. "1990/01/01"[Publication Date] : "2008/01/01"[Publication Date]) AND (#20 NOT #19) Limits: Humans, English
 


                                                                              CINAHL(ovid)

1. prevent:.mp.
2. exp program/ or exp education/
3. health promotion.mp.
4. exp smoking/ or smok:.mp. or exp tobacco/ or cigarette:.mp. or exp smoking cessation/
5. limit 4 to (infant <1 to 23 months> or child <6 to 12 years> or adolescence <13 to 18 years>)
6. 1 or 2 or 3
7. 4 and 6
8. exp evaluation/ or exp effect/
9. exp evaluation/ or effect.mp.
10. trial:.mp.
11. 8 or 9 or 10
12. 7 and 1113. Limits: Humans, English
 


  검색 결과 총 2,776개의 국외 문헌이 검색되었으며 이에 따라 제목과 초록을 검토해 문헌의 포함기준에 따라 최종 고찰의 대상으로 분류된 문헌은 국외문헌은 76개로 이 중 원문 구득이 가능한 것이 50개 문헌이었다. 이들의 원문을 구득하여 재검토한 결과 고찰의 대상문헌은 총 32개로 확인되었다. 국내문헌의 검색을 통해 검색된 국내문헌 중 고찰의 대상에 포함된 문헌은 총 17개로 확인되었다. 이 중 배제기준에 의해 배제된 후 최종적으로 고찰의 대상이 된 것은 국내·외 문헌 총 44개였다.
  학교기반 흡연예방프로그램에 대한 효과는 흡연율 차이, 흡연 단계의 변화, 흡연에 대한 지식도, 흡연에 대한 부정적인 태도, 흡연의도의 결과지표에 각각에 대해 확인하였다.
  흡연율의 변화를 측정한 문헌 중 그 추적관찰기간에 따라 장기 결과와 단기 결과로 구분하여 효과에 대한 근거를 확인하였다. ‘장기-흡연율’로 분류되는 문헌은 중재의 완료 후 1년 이상 경과 후 결과를  평가한 경우로 중재의 적용에 따른 흡연율의 변화를 살펴본 문헌 중 장기적인 효과를 평가한 문헌 중 대조군에 비해 중재군이 유의하게 긍정적인 효과를 보인 것으로 보고된 것은 총 8개의 문헌 중 3개로 나타났으며[2-4] 나머지 5개에서는 유의하지 않은 결과를 보였다[5-9]. 두 개의 연구에서는 오히려 중재군에서 대조군보다 높은 흡연율 증가를 보이기도 하였다[2,5]. 문헌 간 결과값의 차이가 큰 편으로 나타났다. 위 문헌들의 흡연율 차이의 중앙값은 5.1%로 나타났다.
  ‘단기-흡연율’로 분류된 문헌은 중재의 완료 후 1년 이내 결과를 평가한 문헌으로 그 수는 ‘장기-  흡연율’로 분류된 문헌보다 많았으며[3, 7, 10-22] 같은 문헌에서도 다수 결과를 측정한 경우 그 시기에 따라 장기 및 단기에 모두 속하기도 하였다. 대조군이 중재군보다 유의하게 흡연율의 증가를 보인 문헌은 4개로 나타났으나[12, 15, 22, 23] 나머지 9개 문헌에서는 유의하지 않은 효과를 나타내[7, 8, 11, 13, 14, 17-20] 결과의 일관성이 결여되어 있었으며 또한 2개의 문헌에서는 동일한 연구에서 결과 측정  시기에 따라 상반된 결과를 나타내었다[3, 10]. 그 효과의 크기는 퍼센트 변화로 확인한 그 효과의 크기는 최소 0.1%에서부터 85.5%까지 편차가 매우 컸으며 중앙값이 0.1%로 효과의 크기 또한 미미하였다.
  또한 ‘본인이 흡연의 단계 중 어느 위치에 있는가’에 대한 설문으로 흡연을 평가한 문헌이 있었으며[12,21], 이들에서도 한 문헌에서는 유의한 차이를 보였으며[12], 나머지 한 문헌에서는 유의하지 않았다[21]. 이 외 다른 흡연율 결과값을 산출한 연구에서도 그 결과는 일관되게 나타나지 않았다.
  이처럼 학교기반 흡연예방프로그램의 시행에 따른 흡연율 변화를 살펴볼 때 모든 흡연율 지표에서 중재 효과에 대한 유의성에서 문헌 간에 일관되지 않으며 효과의 크기 또한 미미하고 일관되지 않은 것을 볼 수 있다. 이것은 대상 문헌의 질 또는 적합도와 관계없이 나타났다. 그러므로 이러한 결과에 따라 흡연율 감소의 효과에 대한 근거는 불충분한 것으로 평가하였다.
  연구 수행 최초의 기저조사 시 비흡연자에 대한 흡연예방효과를 평가한 문헌을 대상으로 기저 비흡연자에 대한 예방효과를 살펴보면 4개의 문헌이 기저 흡연자를 대상으로 하여 중재에 대한 평가를 시행 하였으나 3개의 문헌은 모두 문헌 안에서도 지표에 따라 상반된 결과를 보였으며[3, 10, 23] 나머지  한 연구에서는 유의하지 않은 효과를 보여[9] 결과적으로 효과에 대한 근거는 불충분하다고 판단된다.

Ⅲ. 맺는 말


  중재의 시행으로 인한 흡연율 감소의 효과에 대해서 여러 연구에서의 일관성이 결여된 연구결과로  효과에 대한 근거가 불충분하였다. 이 외에도 흡연에 대한 부정적인 태도를 형성하고 흡연의도를 감소시키는 효과에 대해서는 그 근거가 불충분하다. 그러나 결과지표 중 흡연지식에 대해서는 효과의 강한 근거가 확인되었으며, 종합적으로 학교기반의 흡연예방프로그램은 그 효과에 대해 불충분한 근거를 가지고 있는 것으로 나타났다.


Ⅳ. 참고문헌

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이 글은 안형식, 김수영, 김춘배, 박기수, 김현정 등의 연구 결과인 ‘근거 자료 생산/가공/보급 및 지식전환에 대한 연구(2009)’ 중에서 일부를 발췌한 것이며, 경상대학교병원 예방의학교실 박기수 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀을 드립니다.


 
 

 
 
 

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