우리나라 HIV 감염인 진단시기 분석: 2000-2007
Increasing late diagnosis in HIV infection in Korea: 2000-2007

질병관리본부 국립보건연구원 면역병리센터 에이즈종양바이러스과     
  

Ⅰ. 들어가는 말
  HIV 감염인이 조기진단된 후 적극적인 항바이러스병합요법(Highly active antiretroviral therapy; HAART)을 받을 경우 생존기간을 크게 늘릴 수 있다. 그러나 HIV 감염 후 늦게 발견되면 적절한 치료 기회를 놓쳐 HIV 치료 효과가 떨어지고 사망 위험이 증가될 뿐만 아니라 치료비용도 증가되며, HIV 감염 사실을 모르기 때문에 다른 사람에게 전파시킬 위험도 증가하게 된다[1].
  우리나라의 경우 2009년까지 발견된 총 누적 감염인은 6,888명이며, 생존 감염인은 총 5,671명이다. 매년 발견되는 HIV 감염인 수가 증가하고 있으나, 최근에 발견된 감염인의 CD4+ 세포수가 낮아지고 있어 HIV 감염 후 늦게 발견되었다고 할 수 있다[2]. 우리나라는 아직 다른 나라에 비하여 HIV 혈청 유병률이 낮다. 2000년 한 해 동안 새로 진단된 감염인은 200여명이었고 이후 매년 증가하여, 최근  수년 동안 연간 750-800명이 발견되었다. 우리나라에서는 HIV 감염 조기진단을 위하여 다각적으로 노력하여 왔다. 보건소에서는 무료 HIV 검사 및 익명검사를 하고, 민간단체에서는 동성애자 및 일반인을 대상으로 하는 자발적 상담 및 검사(Voluntary Counselling and Test; VCT) 프로그램을 운영하고 있다. HIV 검사의 기술적인 측면에서도 2002년부터 HIV 검사기관에서 HIV 항원과 항체 동시검출 진단법을 도입하여 사용하였고 혈액원에서 바이러스 노출 이후 항체 미형성기(window period)에 바이러스를 검출할 수 있는 핵산증폭방법을 사용하여 HIV 감염초기인 항체양전자(sero-convertor)를 진단하고 있다. 또한, 정부에서는 타인에게의 HIV 전파예방과 감염인 건강증진을 위하여 보건교육과 치료비를  지원하여 새로 발견되는 감염인 수의 증가율이 감소되고 있다. 그러나 우리나라 HIV 감염인에 대한 생존율 연구에 따르면 감염 진단 후 6개월 이내에 사망한 감염인이 전체 감염인 사망자의 약 45%에  달했는데[3], HIV 감염 후 오랜 기간이 지나서 발견되어 곧 사망하였거나 또는 질병 진전으로 치료  효과가 저조하여 생존기간이 짧았다[3]. 그러므로 현 시점에서 HIV 전파예방과 감염인의 치료 및 삶의 질을 향상시키는 주요 전략으로서 HIV 감염 조기진단 정책개발이 시급하다. 또한 우리나라는 HIV 감염경로가 99%가 성 접촉이므로 HIV 감염전파를 위한 예방 전략을 수립하는 것이 다른 나라에 비하여 단순할 수 있다. 본 연구에서는 HIV 감염 조기진단을 위한 전략개발에 활용하기 위하여 감염인 발견이 급속히 증가했던 2000년부터 HIV 감염인이 늦게 발견되는 이유를 파악하고자 하였다.

Ⅱ. 몸 말
  2000-2007년 사이에 발견된 HIV 감염인 4,259명 중 HIV 감염 진단 후 6개월 이내 면역검사 결과가 있고 HIV 검사 동기가 조사된 2,299명(54%)의 감염인을 선정하였으며, 진단 시 CD4+ T 세포수가 200 cells/mm3 미만인 감염인을 늦게 발견된 것으로 정의하였다[4].
  감염인이 발견된 HIV 검사 동기는 Table 1에 제시된 대로 14개 항목으로 분류하였고, 유사한 항목들을 다시 4개로 대분류하였다. HIV 감염인의 늦은 발견과 역학적 변수와 HIV 검사 동기와의 관계를 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 이용하여 분석하였다.

■ 연구대상자 중 늦게 발견된 감염인의 역학적 특성  
  2000-2007년에 발견된 전체 HIV 감염인과 연구대상자 2,299명의 역학적 분포는 비슷하였다(Table 2). 연구대상자 중 남자(92%), 30대(32%), 이성에 의한 감염(56%), 대도시에서 발견(69%), 병의원에서 발견(66%)된 경우가 많았다. 건강검진을 통하여(41%), 임상증상(31%)이 있어 HIV 검사를 하여 발견된 감염인이 많았다. 연구대상자 중에서 37.3%가 진단 시 CD4+ 세포수 200 cells/mm3 미만이었다. 연령이 높을수록, 동성애보다 이성애로 인한 감염이 비교적 늦게 발견되었으며, HIV 검사동기 중 건강검진을 기준으로 하였을 때, 임상증상이 있어 HIV 검사한 경우가 늦게 발견되었다. 

■ HIV 검사 동기에 따라 늦게 발견된 감염인의 특성
  Table 2에서 보건소와 병의원 검사기관에 따라 늦게 발견된 비율의 차이가 없었으나(p=0.657), Table 3과 같이 두 기관을 분리하여 분석한 결과, 병의원에서 늦게 발견된 비율이 높았는데(보건소: 28.3%, 병의원: 44.2%), 이는 혼란변수에 의한 것임을 알 수 있었다. 보건소에서는 자발적인 HIV 검사를 통하여 발견된 자가 많았고, 늦게 발견된 비율(32.9%)은 건강검진(30.6%)과 비슷하였다(Table 3). 보건소에서 임상증상이 있어 검사한 경우가 건강검진에 의한 경우보다 늦게 발견되었다(adjusted OR 17.3). 병의원에서는 임상증상이 있었던 경우와 건강검진을 통해 발견된 경우가 가장 많았고, 임상증상이 있는 환자(78.3%)가 건강검진을 받은 경우(29.1%)에 비하여 늦게 발견된 비율이 유의하게 높았다(adjusted OR 4.9).
  Figure 1은 HIV 검사 동기에 따라 늦게 발견된 비율의 연도별 추세이다. 선형추세검정 결과, 보건소에서는 자신의 HIV 감염 여부를 알고자 자발적으로 검사하였던 경우가 점점 늦게 발견되었고(P=0.017) 병의원에서도 비슷한 양상을 보였다(P=0.063). 또한 병의원에서는 건강검진을 통해 발견된 감염인도 점점 늦게 발견되었다(P=0.001). 

  최근 HAART 효과로 인해 감염인의 생존기간이 늘어나고 있으나, 완치되는 것이 아니므로 지속적인 치료가 필요하고 타인에게 HIV를 전파시킬 수 있어 HIV/AIDS는 여전히 주요 보건문제로 부담이 되고 있다. 우리나라도 감염인의 생존기간의 증가로 국가가 부담해야 하는 치료비가 계속 증가하고 있으며, 감염인 1인에 대한 생애비용이 약 4억 원으로 직·간접적으로 HIV 감염이 경제에 미치는 영향을 간과할 수 없다[5]. HAART가 AIDS 관련 기회감염을 줄인다 하더라도 늦게 발견되어 치료시기가 늦어지면 만성장애 및 질병진전이 더욱 가속화된다[6]. 이러한 부담은 HIV 감염인의 조기발견을 통하여 줄일 수 있을 것이다. 그러므로 본 연구는 우리나라 HIV 감염인이 늦게 발견되는 이유를 파악하고자 하였다. 연구대상자의 역학 및 검사 동기에 따른 특성을 분석한 결과, 연령이 높은 사람, 이성애자, 그리고 HIV 검사 동기 중 질병과 임상증상이 있어 검사한 경우에 늦게 발견된 반면, 정기검진에 의하여 검사한 경우는 조기에 발견되었다. 연령이 높을수록 늦게 발견되는 이유는 젊었을 때, HIV에 감염되었으나 감염 사실을 모르고 있다가 건강검진 또는 임상증상의 발현으로 인해 발견되었기 때문이다. 반면에 젊은이들은 성에 노출된 기간이 짧고, 20대 여성 중 STI 고위험군은 정기검진을 받았고 헌혈자 중 20대 남성이 많은데, 이와 같이 젊은 층은 잦은 HIV 검사로 조기 발견될 수 있었다고 할 수 있다. 또한, 비교적 젊은 연령층인 임산부의 산전 HIV 검사가 조기발견에 기여하였다. 감염경로 중 동성애에 의한 감염이 이성애로 인한 감염보다 조기에 발견되었는데 이는 동성애자들 자신이 HIV 감염위험이 더 높다는 것을 인지하여 HIV 검사를 받았을 것으로 예측된다. 많은 연구에서 임상증상, 의사 권유와 결핵으로 인하여 HIV 검사를 받은 경우는 건강검진보다 늦게 발견되었는데, 이는 HIV 감염사실을 모르고 있다가 진료 또는 기회감염에 의한 증상이 나타나서 검사하였기 때문이다[7]. 보건소와 병의원에서의 HIV 검사 동기는 차이가 있는데 보건소에서는 국가 HIV/AIDS 예방정책에 따라 HIV 감염위험군, 재소자, 결핵환자, 저소득층, 단체생활자들과 익명검사자 등이 주요 대상자이며, 이들 중 HIV 위험군의 정기  검진은 감염인이 조기에 발견되는 비율이 높 국가 HIV/AIDS 예방정책 중 정기검진의 효율성을 보여주었다. 반면 병의원은 건강검진, 질병으로 내원한 환자, AIDS 증상, 의사 권유 등으로 인하여 주로 HIV 검사를 받는다.

  우리나라는 1년에 약 500만 명(63%)이 병의원에서 검사를 받는 것으로 추정되고 있는데 병의원에서 발견된 많은 HIV 감염인들이 감염 후 질병이 오래 진전된 상태에서 발견되고 그 비율이 계속 증가하고 있는 것으로 나타났다. 기존 연구에서 HIV 감염 확진 시 초기 면역세포수가 낮은 상태에서 발견되고  있음을 보고하였는데[8], 본 연구에서도 HIV 감염인 중 약 38%가 늦게 발견되었으며, 16%가 CD4+ 세포수 50 cells/mm3 미만에서 발견되었다. 미국에서 발견된 감염인 중 약 42%가 AIDS 환자이거나 1년 이내에 AIDS로 진행되는 등 스위스, 캐나다 등의 다른 나라에서도 HIV 감염 후 질병이 진전된 상태에서 발견되었다[8]. 미국의 경우는 감염인의 약 25%가 자신의 감염 사실을 모르고 있으며 자신의 감염 상태를 모를 경우 다른 사람에게 전파 확률이 감염 상태를 아는 사람보다 약 3.5배 더 높은 것으로 알려졌다[9]. 이와 같이 자신의 HIV 감염 사실을 모르는 경우 전파 확률이 높을 뿐만 아니라 HIV 감염 후 발견되기까지 기간이 길수록 타인에게 HIV를 감염시킬 기회는 더욱 많아지게 된다[10]. 그러므로 발견 시기가 늦어 타인에게 전파와 치료기회를 놓치는 경우를 방지하기 위해서 다양한 전략에 의한 감염인 조기진단이 중요하다. 현재 우리나라 HIV 감염 조기진단 프로그램을 더욱 효율적으로 운영하기 위해서는 HIV 검사현황을 파악하고 HIV/AIDS에 대한 개인 및 사회적 인식, 인권, 보건 및 의료제도 등 다각적인 고려가 필요하다.

Ⅲ. 맺는 말

  최근 우리나라에서는 일 년에 약 800만 건의 HIV 검사(병의원 70%, 혈액원 25%, 보건소 5%)를 하고 매년 약 700-800명의 감염인이 발견되고 있다. 그럼에도 불구하고 이들의 HIV 감염 후 질병이 진행된 상태에서 발견되어 치료 및 예방에 어려움을 겪고 있다. 그러므로 현재 감염인 조기진단 프로 그램을 개선할 필요가 있어 본 연구결과를 근거로 하여 다음과 같이 제안하고자 한다. 첫째, 연령이 많은 사람들도 과거 성 접촉에 의한 감염 가능성이 내재하고 있으므로 HIV 검사를 적극적으로 유도하고, 또한 보건 및 의료진들로 하여금 이들에 대한 HIV 검사를 간과하지 않도록 교육·홍보를 하는 것이 중요하다. 둘째, 공공기관을 통한 HIV 검사자 수가 적고, 대부분 병의원에서 이루어지고 있으므로 병의원 의료진에 대하여 HIV 감염 발견과 관련된 임상증상에 대한 교육을 강화할 필요가 있다. 셋째, 본 연구에서 건강검진을 통해 발견된 감염인 비율이 상당히 높은데 비해 병의원에서 수행하는 HIV 검사 중 건강검진은 보험이 적용되지 않는다. 향후 더 많은 사람들이 HIV 검사를 받도록 유도하기 위한 제도개선이 필요하며, 다른 검사와 동등하게 복잡한 HIV 검사 동의과정을 단순화시켜 검사를 많이 받도록 할 것을 제안한다. 마지막으로 아직도 우리 사회에 널리 퍼져있는 HIV 감염인에 대한 낙인의 두려움으로 인한 검사 기피를 줄이기 위하여 지속적인 홍보·교육이 필요하다.
  본 연구는 우리나라 HIV 감염 조기진단을 위해 에이즈예방정책을 개선할 수 있는 유용하고 과학적인 정보를 제공하였다. 

Ⅳ. 참고문헌

1. CDC, Missed opportunities for earlier diagnosis of HIV infection South Carolina, 1997-2005, MMWR Morbidity Mortality Weekly Rep. 2006, 55(47): 1269-
    1272.
2.  M-K Kee, J-H Lee, G J Kim, B-S Choi, K-J Hong, J-S Lee, S S Kim, Decrease of initial CD4+ T-cell Counts at the time of diagnosis of HIV infection in Korea;
     1988-2006. International Journal of STD & AIDS 2010, 21:120-125. 
3. Kee Mee-Kyung, Lee Jin-Hee, Kim Eun-Jin, et al., Kim Sung Soon: Improvement of survival among HIVinfected individuals in the Republic of Korea: Need
    for early HIV diagnosis. BMC Infectious Disease 2009, 9:128.  doi:10.1186/1471-2334-9-128.
4. CDC, Late Versus Early Testing of HIV-16 Sites, United States, 2000-2003, MMWR, 2003;52:583-586.
5. Yang BM, Choi UJ, The Social and Economic Impacts of HIV/AIDS Infection in Korea. The Report of International AIDS Symposium 2004, 147-174.
6. Lawn SD, Bekker LG, Wood R, How effectively does HAART restore immune response to Mycobacterium tuberculosis? Implications for tuberculosis
    control. AIDS 2005, 19:1113-1124.
7. Kee MK, Lee JH, Kim GJ, et al., Decrease of initial CD4+ T cell count at the  time of diagnosis of HIV infection in Korea, 1988-2006. Int J STD & AIDS 2010,
    21:120-125.
8. Krentz HB, Auld MC and Gill MJ, The high cost of medical care for patients who present late (CD4<200 cells/uL) with HIV infection. HIV Medicine 2004,
    5:93-98
9. Marks G, Grepax N, Senterfitt JW, Janssen RS, Meta-analysis of high risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in
    the United States: implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr 2005, 39:446-53.
10. Delpierre C, Rosemary DS, Cuzin L, et al, Correlates of late HIV diagnosis:  implications for testing policy. International Journal of STD & AIDS 2007,
      18:312-317.

이 글은 『BMC Public Health 2010 10;411』에 게재된 논문으로서 편집위원회의 승인을 얻어 게재하였습니다.