2009-2010에 발생한 결핵집단 발병 사례
Tuberculosis Outbreaks in 2009-2010

질병관리본부 질병예방센터 에이즈ㆍ결핵관리과         
조승희        
  

Ⅰ. 들어가는 말
  우리나라의 결핵 환자는 과거에 비해 크게 감소하였으나 아직까지도 국내에서 발생하는 법정감염병 중 발생률, 유병률, 사망률이 가장 높은 질병이다. 우리나라 결핵정보통합관리시스템 자료에 따르면 2009년에는 35,845명의 결핵 환자가 새로이 발생하였고, 이 중 10대 결핵 환자가 2,421명으로 전체 결핵 환자의 6.8%를 차지하고 있다. 10대 결핵 환자들은 주로 학교에서 집단생활을 하기 때문에 주변 학생들에게 결핵균을 전파하기 쉽다. 또한, 10대 학생들이 결핵균에 감염되면 이전에 결핵에 감염된 적이 있는 성인들보다 결핵의 발병 위험이 높다. 따라서 우리나라는 2004년부터 결핵역학조사관리지침을 제정하여 학교 결핵 집단발생을 관리하고 있다.
  결핵역학조사관리지침에는 집단 내 결핵 발생 시 결핵유행의심 집단에 대해 1주일 이내에 역학조사를 실시하도록 하고 있다. 보건소에 신고 된 결핵 환자가 학생일 경우 보건소는 결핵 환자 의무기록조사 및 면접 조사를 해야 하고 접촉자 명단과 우선순위를 결정하여 접촉자 조사 범위를 정하고 1주일 이내에 역학조사를 실시해야 한다. 접촉자 검진 대상자에게 흉부엑스선 검사와 객담 도말검사를 실시하여 그 결과에 따라 결핵 환자를 발견하고 투베르쿨린 검사(Purified Protein Derivative, RT23 2TU 반응검사; PPD검사)를 실시하여 PPD검사에서 양성반응이 나온 경우, 인터페론 감마 검사(Interferon Gamma Release Assay; IGRA검사)를 실시하여 잠복결핵감염자를 발견한다. 결핵 환자는 결핵치료를 여 타인에게 전파를 차단하고 잠복결핵감염자는 잠복결핵감염치료를 하여 결핵 발병을 예방한다. 해당 보건소는 결핵 환자가 치료를 완료할 수 있도록, 접촉자 중 잠복결핵감염자는 잠복결핵감염치료를 완료할 수 있도록 추구관리하고, 접촉자를 대상으로 접촉자 검진 시점으로부터 일정기간(3개월, 6개월, 12개월 등) 후에 추구검진을 실시하여 추가환자를 발견한다. 결핵환자 중 배양검사가 양성인 경우 반드시 결핵균 DNA지문검사를 의뢰하여, 집단 내에서 발생한 2명 이상의 결핵 환자의 결핵균 DNA지문검사 양상이 동일한 경우 이를 결핵 집단 발생으로 정의하고, 결핵균 DNA지문검사로 확인되지는 않았으나 접촉자군의 PPD검사 양성률이 동일 연령대의 건강인 집단(10대인 경우 10％정도)보다 의미있게 높은 경우 이를 결핵 집단 발생의심으로 정의한다. 한편 맨 처음 신고된 결핵환자는 지표환자라 하고 이후 추가로 발견된 결핵환자는 속발환자라고 한다.
  이 글은 2009년과 2010년에 걸쳐 발생했던 충청남도 A 중학교와 경상북도 B 고등학교의 결핵 집단 발생 사례를 살펴보고자 한다. 

Ⅱ. 몸 말

 1. 사례 1 : 충청남도 A 중학교
  2008년 12월 22일 결핵정보통합관리시스템을 통해 병원에서 신고 된 객담도말검사 양성 환자가 충청남도 A중학교 3학년 학생으로 확인되어 2009년 2월 10일 해당 보건소가 이 결핵 환자에 대한 사례조사 및 동일 학급생을 대상으로 한 접촉자 조사를 시행하였다. 결핵역학조사관리지침에는 해당 학교 소재지 보건소에서 일주일 이내에 역학조사를 실시하도록 하고 있으나 환자가 신고 된 병원 소재지와 환자가 재학 중인 학교 소재지가 서로 달라 병원 소재지 보건소에서 학교 소재지 보건소로 환자 발생이 늦게 통보되어 역학조사가 늦어지게 되었다. 이 환자에 대한 사례 조사 결과, 환자는 2008년 10월 2일부터 가벼운 감기 증세가 있어 소아과 의원에서 치료하다가 2008년 12월 18일 결핵 진단을 받고 치료를 시작하였고, 그 기간 동안 주된 활동 장소는 학교 및 학원이었던 것으로 조사되었다. 가족력 및 과거력은 없었고 가족검진을 통해 동생 2명의 잠복결핵감염을 확인하여 잠복결핵감염치료중인 것으로 나타났다. 지침에서 정해진 접촉자 조사 범위에 따라 동일 학급생 31명을 대상으로 PPD와 흉부방사선 검사를 시행하여 2명의 추가 환자(도말 양성 1명)를 발견하였다. PPD를 시행한 결과 31명 전원이 양성 반응을 보여 결핵 소집단 발생 양상을 보였다.
  동 지침에는 동일 학년에서 활동성 결핵 환자가 3명 이상 발생하였을 경우 학년 전체를 대상으로 접촉자 조사를 시행하도록 하고 있다. 이에 따라 2009년 2월 18일 동일 학년 전체 280명, 교사 35명에 대해 접촉자 조사를 시행하였다. 검사일이 졸업식이었던 관계로 검사 판독에 2-3일 정도 시간이 필요한 PPD 검사를 시행할 수 없어 280명 전체에 대해 IGRA검사와 흉부방사선 검사를 동시에 시행하였다. 또한, 3월 30일에 학원생 15명에 대해 IGRA검사와 흉부방사선검사를 시행하였다. 총 330명에게 실시한 IGRA검사에서는 143명(43.3%)이 양성으로 나타났다. 이 IGRA검사 양성자 및 흉부 방사선상 유소견자 등 총 166명에 대해 객담검사를 실시하였다. 이 조사에서 추가 환자 3명(배양 양성 1명)이 더 발견되었고 결핵으로 진단된 환자 총 6명(지표환자 포함)에 대해서는 6개월간 항결핵약제인 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide 등 4제로 결핵 치료를 시작하였고, 잠복결핵감염자로 판명된 135명에 대해서는 3월 16일부터 9개월간 isoniazid로 잠복결핵감염치료를 시작하였다.
  이 후 2009년 4월부터 9월까지 접촉자 추구검진을 통해 총 8명의 추가 환자(도말/배양 음성 8명, 도말음성/배양 양성 4명)를 발견하였다. 이 8명의 추가 환자 중 6명은 잠복결핵감염치료 대상자로 잠복결핵감염치료 중에 결핵 환자로 전환된 것인데, 이 중 4명은 접촉자 조사 시점에서 객담 도말 검사 결과 음성이 확인되어 잠복결핵감염치료를 시작하였으나 두 달 후에 배양검사 결과 양성이 확인되어 결핵 치료를 시작한 경우이며 나머지 2명은 isoniazid 불규칙 복약자일 것으로 추정된다. 또한, 이 때 발견된 환자 8명 중 5명이 지표환자와 동일학급 학생이었다.
  2009년에 발생한 총 13명의 속발환자 중 8명이 지표환자와 동일학급 학생이었고, 5명이 동일 학원에 다니는 학생이었다. 또한, 13명 중 배양 양성자는 6명이었고, 이들의 DNA지문검사 결과 6명 중 2명이 일치하는 것으로 확인되었으나, 지표환자는 병원에서 치료를 시작하여 검체를 확보하지 못하였기 때문에 이들과의 DNA 일치 여부를 확인할 수 없었다. 
  2010년 1월, 이 중학교 2학년 학생 1명이 도말 양성 환자로 병원에서 신고되었, 2월에는 2학년과 3학년에서 도말 양성 환자 2명이 추가로 확인되었다. 이 3명 중 2명이 2009년 발생의 지표 환자와 동일 학원에 다니고 있었고, 이 지역 상당수의 학생들이 이 학원에 다니는 것으로 파악되어 이 학원을 기점으로 결핵이 많이 전파되었을 것으로 판단하여 해당 보건소는 검진 범위를 확대하여 1차적으로 2010년 3월 1일부터 4월 20일까지 해당 지역 내 총 4개의 중·고등학교 전교생, 교직원, 해당 학원생, 학원 강사, 타 학교로 전학간 학생과 타 학교 전출 교사 등 총 3,675명을 대상으로 흉부방사선 검사(3,675명), PPD검사(3,672명), IGRA검사(623명), 객담검사(191명)를 시행하였다. 3,675명 중 7명의 결핵 환자(도말 양성 1명, 배양 양성 3명)를 발견하였고 이 중 1명은 잠복결핵감염치료 중이었다. 또한, 3,672명을 대상으로 PPD검사를 시행하여 이 중 623명(17.0%)이 양성 반응을 나타내었다. 이 PPD 양성반응자 623명을 대상으로 IGRA검사를 시행하여 191명(30.7%)의 양성자를 확인하였고, 이 191명 중 잠복결핵감염치료를 거부한 30명을 제외하고 161명을 대상으로 5월 20일부터 9개월간 isoniazid로 잠복결핵감염치료를 시작하였다. 이 잠복결핵감염치료자 161명 중 3명(배양 양성 1명)이 2010년 5월과 6월에 각각 결핵 환자로 전환하였다.
  2010년에 발생한 총 13명의 환자 중 배양 양성자는 5명이었고, DN지문검사 결과 이 중 4명이 일치하는 것으로 확인되었다. 이 4명은 각각 A중학교 3학년, B고등학교 2학년, B고등학교 3학년, C고등학교 3학년으로 학교와 학년이 서로 다르다. B고등학교 2학년 학생은 A중학교 출신이고, A중학교 3학년 학생과 같은 학원에 다니고 있어 역학적 관련성이 확인되지만 C고등학교 3학년 학생은 출신 중학교와 재학 중인 고등학교가 다르고 학원도 다니지 않았으며 거주지도 멀리 떨어져 있어 그 전염 경로를 확인하기 어렵다. 한편 이 4명의 결핵균은 2009년 발생했던 환자의 결핵균과는 DNA가 일치하지 않는 것으로 확인되었다. 2009년 발생했던 지표 환자의 결핵균을 확보하지 못했기 때문에 단정 지을 수는 없지만 현재까지의 검사 결과로 보았을 때, 2009년과 2010년의 유행은 별개의 소집단 발생으로 볼 수 있다. 
  2차적으로 2010년 4월말에 이 지역 모든 중·고등학교(중학교 6개교, 고등학교 3개교)를 대상으로 결핵검진을 확대하였는데 이때 흉부방사선 검진에서는 환자가 발견되지 않았으며, 2010년 8월 29일 이 지역 모든 고등학교 2, 3학년을 대상으로 한 흉부방사선 추구검진에서도 환자가 발견되지 않았다. 2010년 11월말에 이 지역 모든 중·고등학교(중학교 6개교, 고등학교 3개교) 전교생 및 교직원 총 4,257명을 대상으로 흉부방사선 검진을 다시 실시하여 C고등학교에서 환자 1명(도말 음성)을 발견하였다.
  이 사례는 결핵 환자의 진단이 늦어진 것과 처음 지표환자가 발생한 후에 신고 병원 소재지 보건소에서 학교 소재지 보건소로 신속하게 환자 발생을 통보해 주지 않아 접촉자 조사를 신속하게 실시하지 못한 것이 결핵이 크게 유행하게 된 원인으로 볼 수 있다. 지표환자가 증상이 있어 처음 병원에 내원한 후에도 결핵을 진단받기까지 2개월이 걸렸기 때문에 최소 2개월 이상을 주변 학생들에게 전염시켰고 또한, 결핵을 진단받은 후에 접촉자 조사를 실시하기까지도 약 2개월이 걸려 감염자와 속발환자를 조기에 발견하지 못한 것이다. 또한 잠복결핵감염치료 중에 결핵이 발병한 환자가 많았던 것도 문제인데, 잠복결핵감염치료 중 결핵 환자로 이환된 총 10명 중 5명이 객담 배양 검사 결과가 나오기 전에 잠복결핵감염치료를 시작한 경우여서 흉부엑스선 판독에서 환자를 놓친 것으로 추정할 수 있다. 나머지 5명은 기존 결핵 환자 중에 isoniazid 내성 환자가 없었기 때문에 잠복결핵감염치료를 불규칙적으로 한 것으로 추정되므로 해당 학교와 해당 보건소에서는 잠복결핵감염치료약 복용의 철저한 관리가 필요하다.

 2. 사례 2 : 경상북도 B 고등학교
  2009년 2월 16일 신고 된 결핵환자(객담도말검사 양성)가 경상북도 B 고등학교 2학년 학생으로 확인되어 2월 27일 해당 보건소가 이 결핵 환자에 대한 의무기록조사 및 동일 학급생을 대상으로 한 접촉자 조사를 시행하였다. 사례 조사 결과, 가족력 및 과거력이 없었고, 2009년 1월 7일부터 증상이 있어 2월 4일 결핵 진단을 받고 치료를 시작한 것으로 확인되었다. 동일 학급생 28명을 대상으로 2009년 2월 27일 흉부방사선 검사와 PPD검사를 시행하였는데, 추가 결핵환자는 없었고 PPD 결과 28명 중 13명(46.4%)이 양성반응을 나타냈으며, 이 13명 중 12명(92.3%)이 IGRA검사 양성자로 확인되었다. 이 12명을 대상으로 3월 20일부터 9개월간 isoniazid로 잠복결핵감염치료를 시작하였다.
  지표환자의 동일 학급생에 대한 접촉자 검진이 진행되는 중에 2009년 3월 3일 동일 학년에서 추가 환자 1명(결핵성 흉막염)이 병원에서 신고되었다. 결핵역학조사관리지침에는 동일학년에서 활동성 결핵 환자 3명 이상 발생시에 동일 학년 전원을 대상으로 접촉자 검진을 실시하도록 하고 있으나, 이 학교는 정규수업은 각 학급별로 받지만 야간자율학습은 별도로 대형교실을 마련하여 한 학년 모두를 한 교실에서 운영하고 있는 환경적 특성이 있었기 때문에 활동성 결핵 환자 2명이 발생했음에도 2학년 학생 전체를 접촉자 검진 대상으로 결정하였다. 이에 따라 4월 15일 2학년 학생 총 272명을 대상으로 객담검사를 실시하였다. 지침에는 흉부방사선 검진 유소견자만을 대상으로 객담검사를 실시하도록 되어 있으나 흉부방사선 검진 일정을 신속히 잡지 못해 일단 객담검사만을 먼저 실시한 것이다. 이 객담검사에서는 2명의 추가 환자(도말 양성 1명, 배양 양성 1명)를 발견하였는데 이 2명 역시 지표환자와는 다른 학급이었으나 야간자율학습을 같이 하는 학생들이었다. 이에 따라 야간자율학습 교실은 사용을 중지하도록 조치하였다.
  결핵 환자가 총 4명 발생함에 따라 접촉자 조사 대상 범위를 학교 전체로 확대하여 4월 21일부터 25일까지 전교생 및 교직원 818명을 대상으로 흉부방사선 검사를 시행하였다. 흉부방사선 검사에서는 2학년 11명(배양 양성 2명), 3학년 1명, 총 12명이 결핵 환자로 진단되어 결핵 치료를 시작하였다. 또한, PPD검사를 실시하던 중에 이미 결핵 환자로 치료받고 있는 1명(2학년, 결핵성 흉막염)을 추가 발견하였다. 2학년 학생 총 272명을 대상으로 PPD검사를 실시하여 양성이 나온 학생 112명(41.2%)을 대상으로 IGRA검사를 실시하였고 그 결과 105명(93.8%)이 잠복결핵감염자인 것으로 확인되었으나 이 중 3명은 잠복결핵감염치료를 거부하여 102명이 5월 4일부터 9개월간 isoniazid로 잠복결핵감염치료를 시작하였다.
  2009년 5월 11일 잠복결핵감염치료 대상자를 대상으로 한 추구 흉부방사선 검사에서 3명의 추가 환자(배양 양성 2명)를 발견하여 결핵 치료를 시작하였다. 또한, 잠복결핵감염치료 대상자였으나 잠복결핵감염치료를 거부했던 학생이 5월 20일에 결핵 환자(객담 도말 양성)로 진단되어 1차 접촉자 조사 시에 IGRA검사 음성 판정을 받았던 학생들을 대상으로 2차 조사를 실시하여 이 중 3명의 잠복결핵감염을 확인하고 잠복결핵감염치료를 시작하였다. 이후 2009년 6월과 7월에 객담 배양 검사 결과 양성 판정으로 추가 환자 2명(배양 양성 2명)을 더 발견하였다.
  2010년 3월에는 이 지역 모든 고등학교 2,3학년 학생 총 6,830명을 대상으로 흉부방사선 검진을 실시하여 B 고등학교에서 결핵 환자 2명을 추가 발견하였고 이 중 1명은 객담 배양양성이었다.
따라서 환자는 2009년 23명, 2010년 2명으로 총 25명(지표환자 포함)이 발생하였고, 잠복결핵감염치료자는 총 105명이었다. 속발환자 24명 중 지표환자와 동일 학급생은 2명이었고, 3학년 1명을 제외하고 모두 야간자율학습교실에서 함께 학습했던 학생들이었다. 속발환자 24명 중 배양 양성자는 11명(2009년 10명, 2010년 1명)으로, DNA지문검사 결과 2009년 발생한 배양 양성자 10명 중 가족력이 있는 학생 1명을 제외하고 9명 모두 일치하는 것으로 나타나 결핵 소집단 발생임을 확인하였다. 그러나 2009년 발생했던 지표환자의 결핵균 DNA를 확보하지 못했기 때문에 지표환자와의 DNA 일치 여부를 확인할 수는 없었다. 또한 2010년 발생한 배양 양성자 1명의 DNA지문검사 결과를 확인할 수 없어 2009년과 2010년 발생의 연관성 또한 확인할 수 없었다.
  2010년 7월 30일에 B 고등학교 3학년 전체를 대상으로 흉부방사선 추구검진을 실시하였으나 추가 결핵환자는 발생하지 않았다. 2009년부터 2010년까지 발생한 총 25명의 환자 중 1명을 제외하면 모두 2학년 학생들로 지표환자와 학급은 각각 다르지만 야간자율학습을 함께 했던 학생들이므로 한 교실에 모여 야간자율학습을 하도록 한 것이 결핵균 전파의 가장 큰 원인으로 보인다.

Ⅲ. 맺는 말

  2009년과 2010년에 걸쳐 발생던 각각 다른 지역의 두 학교의 사례는 모두 발생한 환자 중 2명 이상의 결핵균 DNA가 동일한 양상을 보여 결핵 집단 발생으로 정의내릴 수 있다. 그러나 두 사례 모두 지표환자가 병원에서 치료를 시작하였기 때문에 객담 검체를 확보하지 못해 지표환자와 속발환자의 결핵균 DNA 일치 여부는 확인할 수 없었다. 2009년과 2010년 환자의 결핵균 DNA 일치 여부를 확인하지 못해 2009년 발생과 2010년 발생의 연관성을 확인할 수 없었다는 공통점도 가진다. 또한 학원과 야간자율학습교실이라는 장소를 통해 결핵이 광범위하게 전파된 것으로 추정되는 것도 비슷하다. 사례 1에서는 학원이라는 공간을 통해 결핵이 해당 중학교뿐만 아니라 해당 지역 모든 중·고등학교로 전파되었고, 사례 2에서는 야간자율학습교실이라는 공간을 통해 한 학급뿐만이 아닌 2학년 전체로 전파된 것으로 추정할 수 있다.
  사례 1에서는 지표환자가 빨리 진단되고 병원에서 신고 된 즉시 병원 소재지 보건소에서 학교 소재지 보건소로 통보되었다면 결핵 전파를 조기에 차단할 수 있었을 것이다. 또한 사례 2에서도 이미 결핵으로 치료받고 있는 환자들이 많았음에도 이를 학교나 보건소에서 인지하지 못하여 야간자율학습교실을 계속 운영했던 것이 문제라고 볼 수 있다. 두 사례를 통해 조기에 환자를 발견하여 결핵 전파를 차단하고 감염자의 발병을 예방하는 것이 가장 중요하다는 것을 다시 한 번 알 수 있었다. 각 보건소는 10대 결핵 환자가 신고되었을 경우 신속하게 환자의 학생 여부 및 재학 중인 학교를 확인하여 학교 소재지 보건소로 통보해야 하며, 관할 지역 학교들과의 긴밀한 협조를 통해 환자를 신속하게 통보받을 수 있는 체계를 강화해야 하겠다.  

Ⅳ. 참고문헌

1. 질병관리본부. 2009 결핵환자 신고현황 연보. 2009.
2. 질병관리본부. 2010 결핵역학조사관리지침. 2010.