지역사회 노인치매코호트에서의 노인치매와 우울증의 잠재적 위험인자 분석
Potential risk factors on dementia and depression; Ansan geriatric cohort study

질병관리본부 국립보건연구원 생명의과학센터 뇌질환과            
송주희           
  

Ⅰ. 들어가는 말
   세계보건기구(WHO)는 고령화를 ‘조용하게, 거의 눈에 띄지 않게 진행되지만 점차 속도가 붙어 앞으로 25년이 지나면 그 윤곽이 분명해질 사회혁명’으로 정의했다. 유엔은 「세계인구 고령화 1950-2050 보고서」에서 2050년이 되면 60세 이상 노인 인구가 14세 이하의 아동인구를 추월하는 ‘인구의 대역전’ 현상이 발생할 것이라고 전망하고 있다. 그 중에서 대한민국은 사상 유례없이 초고속으로 고령사회로 진행 중이다. 고령화가 시작된 2000년 이후로 2019년 고령사회, 2026년 초고령 사회로 진입이 예상되고 있으며, 이는 일본의 24년, 프랑스의 115년에 비하여 매우 빠르다. 노인 인구가 증가함에 따라 노인에게 지불되는 의료비도 기하급수적으로 늘고 있다. 2010년 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 작성한 '2010년 건강보험통계분석 자료집'에 따르면 지난 2002년 49만 9천 명이었던 노인성질환자는 2010년에 102만 7천 명으로 205.7%나 증가했다. 이에 따른 총 진료비도 5,800억원에서 2조 4천억 원으로 419.5%의 증가세를 기록했다. 65세 미만 노인성질환의 총 진료비는 65세 미만보다 65세 이상인 경우 더 빠른 폭으로 증가하고 있다. 또한, 65세 이상 노인성질환별 의료이용량을 보면 치매질환의 경우 1인당 총 진료비가 293만원으로 가장 높았고, 다음으로 뇌혈관질환 213만원, 파킨슨병 218만원, 기저핵의 기타 퇴행성질환 127만원 등으로 파악됐다[1].
  우리나라에서 수행된 치매에 관한 역학연구에서 65세 이상 노인의 치매 유병률은 6.8-12.8%로 보고하고 있으며[2,3], 이는 Rockwood 등(1994)이 제시한 전 세계 치매 유병률 범위 2.2-8.4%와 아시아 지역 2.2-6.8%보다 높은 수준이다[4].
  일반적으로 치매 유병률은 60세 이후 급격히 증가하며 매 5년마다 거의 두 배로 증가한다고 한다. 치매의 경우 얼마 전까지도 치료할 수 없는 퇴행성 질환으로 가정이나 의료기관에서 간병을 하면서 정신적 이상행동에 대하여 투약처치만을 하며 지켜보는 수 밖에 없었다. 하지만 최근에 많은 약제들이 나와 초기 치매의 경우 인지기능감퇴 속도를 현저히 줄이거나, 인지기능을 향상시킨다는 결과들이 발표되고 있다. 최근에는 중등도 치매는 아니지만 경도인지장애가 있는 사람에게도 효과가 있다는 연구결과가 발표되고 있다. 또한 노인의 정신과적 장애 중 우울장애는 치료가 가능하므로 우울장애를 초기에 발견하는 것이 매우 중요하다. 그러나 지역사회에서 우울증상의 유병률이 다양하게 보고되고 있다. 지역사회의 65세 이상 인구의 약 15%가 우울증상이 있지만, 이들 중 약 1-2%가 주요 우울증의 진단 기준에 합당하므로 지역사회안산지역의 60-84세 노인을 대상으로 『지역사회 노인 치매코호트』를 구축하였고, 대상자들을 신경심리사, 임에서 정상인을 대상으로 본인 또는 보호자가 파악하지 못하는 경도인지장애 및 초기치매환자의 유병률을 확인하고 주인지장애 영역과 원인에 대한 파악은 치매조기 발견에 중요하다. 또한 노인 우울증은 40%가 치매의 초기증상으로 나타날 수 있고, 우울증 환자가 치매로 진단될 수도 있다. 후자의 경우 가성치매라고 한다. 두 질환의 진단이 서로 병용되는 경우가 많아 정확한 진단은 지역사회의 유병률을 조사하는 것뿐만 아니라, 두 질환과의 연관성 및 인과관계를 밝히는데 중요하다.
  이에 국립보건연구원 뇌질환과에서는 2003년부터 고려대학교 안산병원 노인건강연구소를 중심으로 임상간호사, 전문의가 치매를 정확하게 진단하여 우리나라 노인 우울정도와 특성을 파악하고자 했다.
  이 글은 지역사회 노인 치매코호트 제4차년도(2009년-2010년) 연구결과 중 노인 치매와 우울증의 위험인자를 분석하여 정리한 것이다.

Ⅱ. 몸 말
  고려대학교 안산병원 노인건강연구소에서 2002-2003년에 연령별 성별 층화무작위추출에 의해 노인치매코호트 2,767명을 구축하였다[5]. 4차년도 추적조사 대상자는 기본검사를 통하여 일반정보 및 건강행태 등의 설문조사가 완료된 2,767명 중에서 추적조사가 이루어지지 않은 대상자를 중심으로 진행하였다(Figure 1).
                                     
  4차년도 연구는 신경심리를 추적 조사하여, 인지기능 변화를 관찰하고자 하였다. 특히 기본적인 검사 외에 신경심리검사를 시행하지 못하여, 인지기능능력을 파악하지 못한 대상자를 우선적으로 하였다. 그러나 사망, 거부 등의 사유로 대상자가 검사를 받지 못한 경우에는 코호트 사이즈를 유지하기 위하여, 코호트 대상자와 동일한 인구학적 정보를 가지고 있는 사람들을 선별하여 검사를 진행하였다.
  본 연구는 표준화 교육을 받은 연구원들을 중심으로 대상자들로부터 연구참여 동의서를 받았고, 기본 임상검사(신체 측정, 혈압, 설문 등), 혈액검사를 실시하였다. 치매의 진단은 DSM-Ⅳ의 기준(기억장애, 인지기능장애가 있으며 사회적 직업적 기능에 있어서 심각한 장해를 일으키는 수준이어야 하고, 병전 수준보다 상당히 감퇴되어 있음)을 따랐다. 알츠하이머 병은 NINCDS-ADRDA (National Institute of Nerological Disorders Association)진단 기준에 따라, 혈관성 치매는 NINDS-AIREN(National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pourla Recherche et l'Enseignement en Neurosciences) 기준에 따라 진단하였다[6]. 경도인지장애를 호소하고 객관적인 검사에서 인지장애가 있는 경우로 진단하였다. 고혈압은 안정시 측정한 혈압이 140/90 mmHG 이상이거나, 의사로부터 고혈압 진단을 받았거나, 현재 고혈압약을 복용하고 있는 경우로, 당뇨병은 공복 혈당치 126 mg/dL 이상, 표준 포도당 부하 후 2시간 혈당치 200mg/dL 이상, 의사로부터 당뇨병 진단을 받았거나, 현재 당뇨병약으로 치료 받고 있는 경우로 정의하였다[7].
  연구 대상자의 일반적인 특징은 Table 1과 같다. 4차년도 추적조사 연구 대상자의 평균 연령은 72.67±5.63세이고, 여자가 361명, 남자가 240명으로 구성되어 있다. 대상자의 평균 MMSE(Mini Mental Screening Examination) 점수는 25.23±4.35 점이었다.
                                      
  4차년도 조사대상자 601명 중에서 인지기능 검사를 최종적으로 수행하기 힘든 대상자 2명의 데이터를 제외하고 분석한 결과, 치매는 47명 (7.8%), 경도인지장애는 180명 (30.0%), 정상이 372명 (61.9%)이었다 (Table 2). 치매 환자 중 알츠하이머병은 45명, 혈관성 치매는 2명이었다. 

  정상군과 비교하여 치매 노인의 위험 인자를 분석한 결과, 단변량 비교에서는 우리나라 노인에서 인지기능저하와 관련이 있는 인자는 고령, 여성, 낮은 교육수준, 노인치매질환 유발요인으로 알려진 단백질 유전자 apolipoprotein E ε4 allele을 가지고 있는 경우, 당뇨병, 비음주, 높은 총콜레스테롤 수치, 낮은 헤모글로빈으로 분석되었다(Table 3).
  정확한 분석을 하고자, 조사된 인지기능저하와 관련된 위험 인자들의 비교위험도를 분석한 결과, 나이, 교육년수, apolipoprotein E ε4 allele, 호모시스테인이 통계적으로 유의하게 인지기능저하와 관련이 있었다(Figure 2).
  조사군의 우울정도를 평가하기 위해, 노인우울선별도구인 K-GDS(Korean-Geriatric Depression Scale)를 사용하였다. 조사군의 평균 K-GDS 점수는 6.96±6.06으로 조사되었고, 여자는 7.56±6.35, 남자는 6.08±5.49이었다. K-GDS의 절단점(0-13점; Normal, 14-17점; Mild Depression, >18점; Depression)을 기준[7]으로 우울증은 여자가 3.0%, 남자가 2.1%였다. 전체 조사군의 우울증상의심은 8.3%, 우울증이 2.7%로 관찰되었다(Table 4).

  4차년도 추적조사 대상자를 중심으로, 우리나라 노인에서의 우울증상에 대한 위험인자를 조사하였다. 본 연구에서는 정상군(비우울증군)과 비교하여 우울증 노인의 위험인자를 비교분석하였다. 노인우울증상의 위험인자는 교육수준, apolipoprotein E ε4 allele, 낮은 헤모글로빈으로 분석되었다(Table 5).
  또한 조사된 우울증상과 관련된 위험 인자들의 비교위험도를 분석한 결과, 단순비교위험도는 학력, apolipoprotein E ε4 allele, 낮은 헤모글로빈이 통계적으로 의미가 있었으나, 보정 비교위험도 (adjusted odds ratio)는 나이, apolipoprotein E ε4 allele만이 통계적으로 유의하였다(Table 6).
  우울증노인은 40%가 치매의 초기증상에 나타날 수 있고, 우울증 환자가 치매로 진단되는 가성치매의 경우도 많다. 두 질병은 공통적으로 나이가 많을수록, ApoE 4 allele을 가지고 있는 경우에 발병확률이 높아지는 위험인자로 조사되었다. 또한 호모시스테인(호모시스테인이 높을수록)이나 교육수준(교육수준이 낮을수록)에 따라 발병위험에 영향을 주는 것으로 조사되었다. 

Ⅲ. 맺는 말

   본 연구에서는 치매의 위험인자로 고령, 낮은 교육수준, apolipoprotein E ε4 allele을 가지고 있는 경우, 고호모시스테인혈증으로 조사되었으며, 우울증의 위험 인자로는 apolipoprotein E ε4 allele으로 조사되었다. 또한 중요한 관심사인 치매 발병의 위험 인자로는 고령의 나이, apolipoprotein E ε4 allele, 당뇨병으로 조사되었다.
  기존 연구에 따르면 우울증은 노인에서의 정신과적 장애 중의 하나로서 치료를 통하여 도움을 받을 수 있는 경우가 많기 때문에 우울증을 발견하고 진단하는 것은 매우 중요하다고 한다. 인구통계학적인 요인으로 성별에 대한 노인의 역학조사에서 남성에 비하여 여성에서 우울증상의 빈도가 높은 것으로 나타났고, 우울증의 가족력이 노년기 우울증의 중요한 유발인자로 알려져 있다. 또한 노인성 우울증은 내과 및 신경과 질환이 있는 상황에서 흔히 발생하게 되는데 예를 들면 갑상선 기능저하증이나 심근경색증 이후에 우울증이 발생하는 경우가 많으며, 뇌혈관질 환자의 약 24%에서 우울증이 발생되는 것으로 보고되고 있다. 알츠하이머병이나 파킨슨병에서도 우울증의 발생이 매우 흔한 것으로 알려져 있다. 또한 치매의 위험인자로는 나이, 교육수준, 성별, 유전적 요인 등이 잘 알려져 있는데, 나이는 치매의 대표적인 위험 인자로서 치매도 다른 질병과 마찬가지로 모든 연령층에서도 발병할 수는 있다. 그러나 65세 이상 노인들에서 주로 발생하며, 60세 이전에 치매에 걸리는 사람은 비교적 드물다. 따라서 고령의 나이 자체가 치매의 위험도를 증가시키는 매우 중요한 위험 인자이다. 교육연한과 치매의 관련성에 대한 연구에 의하면, 일반적으로 교육기간이 길수록 치매에 걸릴 위험성이 낮다고 알려져 있다. 이는 치매예방을 위해 평소에 두뇌활동을 유지하도록 하는 것이 중요하다.
  치매의 유병률에는 다소 차이가 있지만, 전 세계적으로 60세 이상에서 3.9% 정도로 추정하고 있다[9]. 아프리카 1.6%, 동유럽 3.9%, 중국 4.0%, 중남미 4.6%, 서유럽 5.4%, 북미 6.4%로 지역적으로 차이가 있다. 그러나 치매의 아형에서는 비교적 유사하게 알츠하이머병이 50-70%, 혈관성치매가 15-25%로, 알츠하이머병이 대부분이다. 일부 연구에서 성별이 중요한 치매의 위험 인자라고 보고되었으나, 대부분의 연구에서는 전체 치매환자의 발생은 성별과는 무관한 것으로 알려져 있다.
  치매의 발병과 관련된 원인인자를 찾고, 인종간, 국가간에 나타나는 다양한 치매의 유병률 차이가 실제로 치매 발병정도에 차이를 유발하는지 연구하고자 하는 발생률 조사가 필요하다. 치매와 우울증의 위험 요인들을 살펴 볼 때 나이, 여성과 같은 인자는 우리가 인위적으로 바꿀 수 없지만, 그 외의 낮은 교육 수준, 당뇨병, 호모시스테인, 콜레스테롤 이상 등은 우리가 평소에 노력함으로서 개선할 수 있다.     따라서 추후 우리나라 노인을 위한 보건정책이나 사업 계획 시, 이러한 치매나 우울증에 대한 위험인자를 감소시키는 방향으로 수립되어야 할 것이다. 또한 효율적으로 위험인자를 조절하기 위한 연구를 지속적으로 수행하여야 할 것으로 판단된다.

Ⅳ. 참고문헌

1. 박일수, 이창종, 이호용, 한은정, 서수라. 2010 건강보험 통계분석 자료집, 정책연구자료2010-01, 국민건강보험 건강보험정책연구원, 2010
2. 조맹제, 함봉진, 주진형 등. 일 도시지역 지역사회 노인들의 인지장애와 우울증상의 유병률. 신경정신의학 1998;37:352-62.
3. 우종인, 이정희, 유근영 등. 한국의 한 농촌 지역에 거주하는 노인에서의 치매의 유병률. 신경정신의학 1997;36:99-102.
4. Rockwood K, Stadnyk K. The prevalence of dementia in the elderly: a review.
    Can J Psychiatry. 1994 Jun;39(5):253-7.
5. Han C, Jo SA, Kim NH, Jo I, Park MH. Study design and methods of the Ansan Geriatric Study (AGE study). BMC Neurol. 2009; 9:10
6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303-8.
7. Seventh Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment, 2003
    American Diabetes Association criteria, 2003
8. Jung, I. K., Kwak, M. D., Joe, S. H., Lee, H. S. A study on the standardization of korean form of Geriatric Depression Scale. The Journal of Geriatric psychomedical 1997; 1(1), 61-72.
9. Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L, Ganguli M, Hall K, Hasegawa K, Hendrie H, Huang Y, Jorm A, Mathers C, Menezes PR, Rimmer E, Scazufca M; Alzheimer's Disease International. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005;366:2112-17.