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수족구병 합병증과 연관된 위험요인 분석
  • 작성일2011-06-24
  • 최종수정일2012-08-24
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

     

수족구병 합병증과 연관된 위험요인 분석
Risk factors analysis for complications of hand, foot and mouth disease

질병관리본부  감염병관리센터 역학조사과             
이효진            
  


Ⅰ. 들어가는 말
    수족구병(Hand Foot Mouth Disease; HFMD)은 특유의 발진이 나타나는 임상 증후군으로서 가장 흔하게는 콕사키바이러스(coxsackievirus) A16에 의해 발생하며, 그 외에 장바이러스 71(enterovirus 71, EV71), 콕사키바이러스 A5, A7, A9, A10, B2, B5 등에 의해서도 발생할 수 있다. 잠복기는 3-6일 정도이며, 증상 유무와 상관없이 장바이러스에 감염된 소아는 바이러스 감염 후 호흡기로는 1-3주, 분변을 통해서는 7-11주까지도 바이러스를 배출하기도 한다. 보통 열이 없거나, 미열이 동반되고 대부분 경한 임상경과를 보이며, 발병 약 1주일 후에 발진이 자연히 소실된다. 그러나 EV71에 의해 발생되는 수족구병은 콕사키바이러스 A16에 의한 것보다 더 자주 위중한 임상경과를 보이며, 특히 어린 아이에서 높은 비율로 신경계 합병증을 일으켜 뇌간 뇌염(brain stem encephalitis), 신경인성(neurogenic) 폐부종, 폐출혈, 쇼크에 의한 갑작스런 사망이 유발되기도 한다[1].
  2009년 이전까지 우리나라는 EV71로 인한 신경계 합병증이 동반된 수족구병의 유행을 경험한 바 없다. 반면에 우리나라의 인근 국가들은 1990년대 말부터 EV71에 의한 수족구병 유행으로 많은 사망자가 발생한 경험을 가지고 있어 이에 대한 감시활동, 역학조사 등을 통한 관련 자료를 비교적 많이 축적하고 있다. 우리나라는 이들 국가들과 지리적으로 가깝고, 활발한 인적 교류가 이루어지고 있기 때문에 인접 국가를 통한 치명적인 수족구병 원 바이러스 유입을 대비할 필요가 있다. 그러나 우리나라는 아직 치명적인 수족구병에 대한 경험이 부족하고, 수족구병을 일으킬 수 있는 바이러스의 역학에 대한 자료 또한 부족한 실정이다. 또한 합병증 발생 여부를 예측할 수 있는 관련 인자를 미리 인지할 수 있다면 보다 효율적인 환자 관리가 가능할 것이다. 따라서 질병관리본부 역학조사과는 수족구병의 적절한 관리 방안을 찾기 위해 수족구병의 유행 양상 및 합병증과 연관된 위험요인의 분석 학술연구용역을 수행하였으며 이 글은 그 결과를 정리한 것이다.


Ⅱ. 몸 말
    서울, 경기 지역 중심의 2차 및 3차 의료기관 10개소에서 2005년 1월부터 2009년 12월까지 5년간 수족구병을 주 진단명으로 입원한 모든 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 수족구병의 진단 기준은 임상적으로 구강 내 궤양과 손, 발, 사지 등에 발진이 동반된 경우로 정하였고, 합병증은 무균성 뇌수막염(aseptic meningitis), 뇌염(encephalitis), 뇌척수염(encephalomyelitis), 소아마비양 증후군(Poliomyelitis-like syndrome) 등의 신경학적 합병증과 고혈압, 저혈압, 폐출혈, 쇼크 등의 심폐 합병증이 있었던 경우로 정의하였다. 무균성 뇌수막염은 임상적으로 뇌수막염의 증상이 있으면서, 뇌척수액 검사에서 세포 증다증(환자의 연령이 1개월 이상인 경우 백혈구 > 5개/μL, 신생아인 경우 백혈구 > 30개/μL)이 있으면서 뇌척수액에서 세균이 배양되지 않은 경우로 정의하였다. 뇌염은 뇌척수액 검사에서 세포 증다증이 보이면서 의식의 변화를 보이는 경우로, 소아마비양 증후군은 급성적으로 사지의 약화를 보이면서 근력이 떨어지거나 심부 건반사가 떨어지는 경우로, 뇌척수염은 뇌염과 소아마비양 증후군이 동반된 경우로 정의하였다. 무균성 뇌수막염만이 동반된 경우는 경증 신경계 합병증으로, 뇌염, 뇌척수염, 소아마비양 증후군이 동반된 경우를 중증 신경계 합병증으로 분류하였다. 이러한 기준에 따라 수집된 자료를 가지고 ①연도별로 입원이 필요한 수족구병의 발생 규모와 양상을 조사하였고, ②합병증이 없었던 환자군과 신경학적 합병증을 보인 수족구병 환자군을 비교하고, ③경증의 신경학적 합병증을 보인 환자군과 중증의 합병증을 보인 환자군을 비교함으로써 수족구병의 위험요인을 확인하였다.
  10개 의료기관에서 2005년부터 2009년까지 5년간 수족구병으로 입원한 환자를 조사한 결과 총 592명의 환자가 조사되었다. 592명 중 합병증이 동반되지 않은 수족구병 환자가 494명(83.4%)이었고, 합병증이 동반된 수족구병은 98명(16.6%)이었다. 합병증이 동반된 수족구병 환자 중 63명(10.6%)은 경증의 합병증으로 경미한 신경학적 증상을 보이거나 별다른 신경학적 증상이 동반되지 않는 무균성 뇌수막염만 있었다. 중증 합병증이 동반된 환자는 35명(5.9%)으로 19명(3.2%)은 뇌염이나 뇌척수염의 형태로, 16명(2.7%)은 의식의 변화는 없으나, 다리의 근력이 떨어지거나 심부 건 반사가 떨어지는 증상을 보이는 소아마비양 증후군의 형태로 나타났다. 특히 뇌염 또는 뇌척수염 환자 19명(2.7%) 중 5명(0.8%)에서 고혈압, 저혈압, 쇼크, 심폐 부전 등의 심폐 합병증의 증상을 보였고, 이들 중 3명(0.5%)의 환자가 사망하였다(Table 1).

 전체 환자는 남자가 351명, 여자가 241명으로, 남녀 비는 1.46:1이었다. 합병증이 동반되지 않았던 환자의 남녀 비는 1.36:1이었고, 합병증이 동반된 환자의 남녀 비는 1.88:1로 성별에 따른 차이는 없었다(p=0.185) (Table 2).

  전체 환자의 연령 분포는 Shapiro-Wilk의 검정 결과 정규 분포를 따르지 않았고(p=0.000), 중앙값은 26.0개월(사분위수는 18.0-39.8)이었다. 전체 592명 중 5세 이하가 566명으로 95.6%를 차지하였고, 6개월에서 36개월까지의 환자가 408명(68.9%)이었다(Figure 1).
                               
  합병증을 동반한 수족구병 환자의 나이는 중앙값이 33.5개월(사분위수는 20.8-57.5)로, 합병증이 동반되지 않은 수족구병 환자의 나이 중앙값 25.0개월(사분위수는 17.8-37.0)에 비하여 더 많았다(p=0.001) (Table 3). 그러나 중증 합병증을 동반한 수족구병 환자의 연령 중앙값은 23.0개월(사분위수 16.0-33.0)로, 경증 합병증을 동반한 수족구병 환자의 연령 중앙값 41.0개월(사분위수 24.0-68.0)에 비해 나이가 더 어렸다(p=0.000) (Table 4).


  연도별 입원이 필요한 환자 발생현황은 2005년 3명, 2006년 104명, 2007년 79명, 2008년 86명, 2009년321명이었다. 합병증을 동반한 경우는 연도별로 2005년 0명, 2006년 1명, 2007년 17명, 2008년 0명, 2009년 80명이었고, 이중 2007년에 1명, 2009년에 2명이 사망하였다(Figure 2).
  수족구병은 뚜렷한 계절적인 유행양상을 보여 5월에서 8월 사이에 주로 발생하였다(Figure 3).

  출생력은 모두 375명(63.3%)에서 조사되었으며, 합병증이 없던 수족구병 환자 320명 중 30명(9.4%)이 미숙아였고, 합병증이 있던 수족구병 환자 55명 중 4명(7.3%)이 미숙아로 출생하여 통계학적인 차이는 없었다(p=0.616) (Table 5).
  수족구병 환자가 이미 다른 질환을 가지고 있었는지의 여부는 모두 503명(85%)에서 조사되었으며, 합병증이 없던 수족구병 환자 426명 중 26명(6.1%)이 다른 질환을 이미 가지고 있었으나, 합병증이 있던 수족구병 환자 77명 중에는 다른 질환을 가지고 있던 환자는 없었다(p=0.026) (Table 5). 이미 가지고 있던 질환으로는 천식, 아토피 부염, 경련 질환, 담도 협착증, DiGorge 증후군, 백혈병 등으로 다양하였다.
  수족구병 환자와의 접촉력은 모두 277명(46.8%)에서 조사되었으며, 합병증이 없었던 수족구병 환자 231명 중 36명(15.6%)에서 가족 내, 어린이집, 또는 유치원에서 노출력이 있었고, 합병증이 있었던 수족구병 환자 46명 중 14명(30.4%)이 노출력이 있어 통계학적인 차이가 있었다(p=0.017) (Table 5).

  총 발열 기간이 조사된 환자는 모두 507명(85.6%)에서 조사되었으며, 4일 이상 발열이 지속된 환자는 207명(40.8%), 6일 이상 발열이 지속된 환자는 63명(12.4%)이었다. 합병증이 동반된 수족구병 환자 94명 중 4일 이상 발열이 지속된 환자는 54명(58.1%)이었고, 합병증이 동반되지 않은 수족구병 환자 413명 중 4일 이상 발열이 지속된 환자는 153명(37.0%)으로, 4일 이상 발열이 지속되는 경우 합병증이 동반될 위험성이 2.29배(95% CI: 1.46-3.62) 더 높았다(p=0.000) (Table 6).

  합병증이 동반된 수족구병 환자 94명 중 6일 이상 발열이 지속된 환자는 23명(24.5%)이었고, 합병증이 동반되지 않은 수족구병 환자 413명 중 6일 이상 발열이 지속된 환자는 40명(9.7%)으로, 6일 이상 발열이 지속되는 경우 합병증이 동반될 위험성이 3.02배(95% CI: 1.71-5.35) 더 높았다(p=0.000) (Table 7).

  입원 기간 중 최고 발열 온도가 조사된 환자는 모두 422명(71.3%)이었으며, 최고 온도가 39°C 이상인 환자는 150명(35.5%)이었고, 39°C 미만인 환자는 272명(64.5%)이었다. 합병증이 동반된 수족구병 환자 70명 중 39명(55.7%)에서 최고 발열 온도가 39°C 이상이었으며, 합병증이 동반되지 않은 수족구병 환자 352명 중 111(31.5%)명에서 최고 발열 온도가 39°C 미만으로, 39°C 이상의 발열을 보이는 경우 합병증이 동반될 위험성이 2.73배(95% CI: 1.62-4.61) 더 높았다(p=0.000) (Table 8).

  합병증이 있던 환자 98명 중 56명(57.1%)에서 구토 증상이 나타났으며, 합병증이 없었던 환자 494명 중 92명(18.6%)에서 구토 증상이 나타나, 구토를 보인 경우 합병증의 위험이 5.83배(95% CI: 3.68-9.23) 더 높았다(p=0.000). 합병증이 있던 환자 98명 중 7명(7.1%)에서 설사 증상이 나타났으며, 합병증이 없었던 환자 494명 중 40명(8.1%)에서 설사 증상이 나타나, 설사의 유무에 따른 합병증 발생의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.750). 합병증이 있던 환자 98명 중 60명(61.2%)에서 식욕부진 증상이 나타났으며, 합병증이 없었던 환자 494명 중 382명(77.3%)에서 식욕부진 증상이 나타나, 식욕부진을 보인 경우 합병증의 위험이 0.46배(95% CI: 0.29-0.73) 낮았다(p=0.001). 합병증이 있던 환자 98명 중 44명(44.9%)에서 두통 증상이 나타났으며, 합병증이 없었던 환자 494명 중 17명(3.4%)에서 두통 증상이 나타나, 두통을 보인 경우 합병증의 위험이 23.25배(95% CI: 12.41-43.54) 높았다(p=0.000) (Table 9).

  고혈당증은 수족구병 합병증의 위험인자로 알려져 있다. 소아에서 혈당의 정상치는 60-100 mg/dL로 알려져 있고, 혈당이 150 mg/dL 이상인 경우 수족구병의 합병증 발생위험이 증가한다고 알려져 있다[2]. 입원당시 혈당이 조사된 환자는 모두 585명(98.8%)이었다. 합병증이 있었던 환자 96명 중 60명(62.5%)이, 합병증이 없었던 환자 489명 중 184명(37.6%)이 입원 당시의 혈당치가 100 mg/dL 이상으로, 입원 당시 혈당이 100 mg/dL 이상인 경우 합병증의 위험성이 2.76배(95% CI: 1.76-4.34) 높았다(p=0.000) (Table 11). 합병증이 있었던 환자 96명 중 7명(7.3%)이, 합병증이 없었던 환자 489명 중 22명(4.5%)이 입원 당시의 혈당치가 150 mg/dL 이상으로, 입원 당시 혈당 150 mg/dL 이상인 것은 통계학적인 의의가 없었다(p=0.249) (Table 10).
  신경학적인 증상에는 근간대 발작, 안구 운동 마비, 진전, 구음 장애, 운동실조, 보행 장애, 상하지의 근력 약화, 경련, 의식의 저하나 기면증, 혼수상태 등을 조사하였다. 합병증을 보인 환자 98명 중 51명(52.0%)에서 상기의 신경학적 증상이 나타났으며, 합병증이 없던 환자 494명 중 24명(4.9%)에서 신경학적인 증상이 나타나, 신경학적인 증상이 있는 경우 합병증의 위험이 21.25배(95% CI: 12.01-37.59) 증가하는 것으로 나타났다(p=0.000) (Table 10).

  이상의 단변량 분석에서 통계적으로 의미 있었던 위험인자들로 다변량 분석을 실시하였다. 분석결과 합병증과 연관 있는 인자로 구토(p=0.001, OR=3.37), 두통(p=0.000, OR=15.80), 신경학적 증상(p=0.000, OR=19.62)이 통계적으로 유의한 것으로 조사되었다(Table 11).


Ⅲ. 맺는 말


    이번 연구를 통해 최근 5년간 우리나라에서는 수족구병으로 입원한 환자들이 뚜렷한 계절적인 유행양상을 보이며 지속적으로 발생하였음을 알 수 있었다. 그러나 연도별로 입원한 수족구병 환자의 숫자는 크게 달랐다. 2005년 3명에서 2006년 104명으로 증가하였다가 2007년과 2008년은 80여명의 수준을 유지하였고 2009년 321명으로 급증하였다. 또한 합병증을 동반한 수족구병 입원환자도 2008년에는 없었으나 2009년에 80명으로 급증하였다. 이는 여러 원인이 있을 수 있으나 주변국가에서는 이미 수년 전부터 수족구병의 대유행과 이로 인한 사망자들이 지속적으로 발생한 것으로 보아 해외유입을 통한 바이러스의 전파 가능성도 있다 하겠다. 앞으로도 매년 주기적인 수족구병의 유행이 예상되고, 합병증을 동반한 수족구병 및 이에 따른 사망자가 발생할 가능성이 높다고 여겨진다. 따라서 현재 운영하고 있는 합병증을 동반한 수족구병 표본감시를 통해 중증 합병증 환자에 대해 자료를 체계적으로 수집하여 입원환자 현황을 적시에 파악하고 이와 동시에 엔테로바이러스감염증 표본감시를 통해 원인 바이러스를 규명하는 것은 매우 중요하다.
  월별 분석에서는 5월부터 증가하기 시작하여 6월과 7월에 정점을 이루었고 이후 감소하였다. 이는 국내 소아전염병 표본감시자료 및 주변 국가인 대만에서의 연구 결과[3]와 일치하였다.
  연령별 분석에서는 5세 이하가 566명으로 95.6%를 차지하였고, 6개월에서 36개월까지의 환자가 408명(68.9%)으로 알려진 수족구병 호발연령과 다르지 않았으나[1], 합병증이 동반된 환분석에서는 평균 연령이 더 높았다. 일반적으로 환자가 어릴수록 면역 기능이 떨어져 합병증 동반 및 사망 가능성이 더 높다는 기존의 보고와는 다른 결과이나[4], 이는 경증과 중증 합병증을 모두 포함한 것으로 어린 연령에서의 무균성 뇌수막염 증상은 비특이적일 수 있기에 진단이 되지 않아 합병증이 없는 군으로 포함되었을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 그러나 중증 합병증을 보인 환자들의 나이가 경증 합병증을 보인 환자들 보다 어렸다.
  합병증 발생 관련 분석에서는 연구 대상자 중 16.6%에서 합병증이 발생하였다. 여러 보고에서 39°C 이상의 발열, 장기간 지속되는 발열, 총 백혈구 증가, 고혈당, 구토, 빈맥, 신경학적 증상은 수족구병의 심각한 합병증을 예측하는 위험인자로 알려져 있다[2, 5-10]. 본 연구에서도 39°C 이상의 발열, 4일 이상 지속되는 발열, 구토, 식욕부진, 두통, 고혈당, 신경학적 증상에서 통계적으로 의미있는 결과를 얻을 수 있었으나, 다변량 분석에서 통계적으로 유의한 위험요인은 구토(p=0.001, OR=3.37), 두통(p=0.000, OR=15.80), 신경학적 증상(p=0.000, OR=19.62)이었다. 열은 문진이나 진찰을 통해 비교적 객관적이고 쉽게 알아낼 수 있는 수족구병의 증상 중 하나로서 중증도를 평가하는데 유용한 잣대가 될 것으로 보인다. 특히, 만 4일 이상 지속되거나 39°C 이상의 열이 지속되는 경우 1차 의료 기관에서는 입원이 가능한 병원으로의 환자의 전원을 고려해야 한다. 구토는 중추신경계에 뇌수막염이 발생하여 나타나는 뇌막자극 증상의 대표적인 증상이므로, 수족구병 환자에서 구토가 심하게 나타나는 경우 신경계 합병증이 동반되었을 가능성을 항상 고려하여야 한다. 이와 비슷하게 두통도 뇌막자극 증상의 대표적인 증상이므로, 본 연구에서도 두통이 있는 경우 합병증의 발생이 많았다. 그러나 수족구병의 대부분은 두통의 증상을 잘 표현하기 힘든 5세 미만의 환자가 대부분이기에 어린 연령의 수족구병 환자에서는 잘 놀지 않거나 보챔 등을 포함한 신경계 증상 및 증세에 대한 세심한 관심과 적극적인 뇌척수액 검사를 통해 신경계 합병증 발생 여부의 판단이 필요하다.
  본 연구의 결과와 같이 수족구병은 건강한 어린이에서 발생하는 질환으로 미숙아 또는 특정 질환의 과거력을 가진 환자에서 합병증이 더 많다는 보고는 없다. 그러나 가족 내에서 EV71에 의한 환자와 접촉한 경우 합병증, 후유증, 사망률이 더 높다는 보고[5]가 있는데,  가족 내 접촉에 의해 발병한 경우 노출되는 바이러스의 양이 많아서 중증으로 진행할 가능성이 높다고 추측하고 있다. 또한 비슷한 이유로 유치원보다는 어린이집에서 좀 더 긴밀한 신체 접촉을 하기 때문에, 어린이집에서 환자와 접촉함으로써 생긴 환자에서 합병증이 더 많이 발생하였다는 보고도 있다[6]. 본 연구에서는 가족 내 접촉자 또는 어린이집에서의 접촉력이 있던 환자에서 합병증이 더 많이 발생한다는 결론을 얻을 수는 없었다. 그러나 본 연구는 후향적으로 의무기록을 조사한 연구로서 전염 경로에 대한 기록이 누락된 경우가 많았다. 질환의 전염 경로 및 이에 따른 합병증 발생 유무와의 연관성은 질병 유행 시 격리 정책 및 위험군을 선별하는데 중요한 자료가 될 수 있으므로, 이에 대한 전향적이고 체계적인 연구가 추가적으로 필요하다고 생각된다.
  결론적으로 수족구병은 앞으로도 지속적인 주기적 유행이 일어날 것으로 예측되며 이에 따른 합병증과 사망자 발생이 우려된다. 국가적으로는 EV71의 유행양상에 대한 역학적 조사와 조기 경보 시스템을 구축하는 것이 필요하다. 의료진에게는 주로 여름철에 유행하는 수족구병이 5세 미만의 어린 나이에서 고열, 4일 이상의 열, 구토, 보챔, 두통, 기면 등의 증상이 동반될 때 합병증의 가능성이 높다는 사실을,  근간대 발작, 안구 운동 마비, 진전, 구음 장애, 운동실조, 보행 장애, 상하지의 근력 약화, 경련, 의식의 저하나 기면증, 혼수상태 등의 신경학적 증상이 존재하면 중한 합병증의 발생을 의미하므로 이 같은 증상이 있는 환자는 입원치료를 고려해야한다는 사실을 널리 안내해야 한다. 아울러 빈맥, 빈호흡 등의 심폐합병증 증상이 동반되면 사망까지 이르는 나쁜 예후를 보일 수 있으므로 매우 중한 환자로 취급하여 적극적인 치료가 필요하다는 점도 강조해야 한다. 그동안 수족구병은 경한 질환으로 취급되었으나, 합병증의 발생 가능성이 있는 환자에 대해서는 조기에 적극적인 방법으로 대처해야 하겠다.

Ⅳ. 참고문헌

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이 글은 가톨릭대학교 의과대학 소아청소년과학 교실 김종현 교수의 학술용역사업결과를 바탕으로 요약한 것입니다.
 

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