표준화된 결핵진료지침의 제정
Establish of Korea guidelines for tuberculosis

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과            
나경인           
  

 
  우리나라는 1962년부터 국가결핵관리체계를 구축하여 전국 보건소를 중심으로 결핵예방, 환자발견, 등록관리 및 치료사업 등을 체계적으로 실시하여 왔고, 빠른 경제성장에 따라 주거 위생과 영양상태의 개선, 전 국민 의료보험 도입에 따른 의료 접근도의 향상으로 빠른 속도로 환자가 감소하는 등 큰 성과를 이루어 왔다.
  그러나, 2000년 이후 결핵환자 감소속도가 둔화되고 다제내성 결핵환자 증가, 중·고등학교를 중심으로 한 소집단 결핵의 산발적 발생과 OECD 가입국가 중 환자발생률과 사망률에 대한 부담이 큰 상황이 지속되어 새로운 국가결핵관리체계가 요구되었고 그 간 학계, 의료계를 비롯하여 WHO 등 많은 전문가의 자문을 거쳐 2008년 ‘결핵퇴치 2030계획’을 수립하여 초석을 다졌으며, 2011년에 ‘결핵조기퇴치 New 2020plan’ 수립과 더불어 결핵퇴치 원년으로 선포하여 국가가 총력을 기울여 결핵퇴치사업을 추진 중에 있다.
  결핵조기퇴치사업의 성공적 수행을 위해서는 무엇보다 치료성공률의 제고가 우선되어야 하며, 이를 위해서는 표준화된 진단 및 치료방법이 기본이 되어야하기 때문에 표준화된 결핵진료지침이 제정되었다. 그간 일선 결핵지침이 국가결핵관리지침과 대한결핵 및 호흡기학회의 지침으로 이원화되어 혼란이 있는 점을 타파하고, 결핵예방법 개정에 따른 각종 국가결핵관리사업 수행에 필요한 사업추진 매뉴얼제작에 사용하기 위하여 더욱 표준화된 진단 및 치료지침제작이 시급을 요하게 되었다.
  이에 따라, 「대한결핵 및 호흡기학회」를 주축으로 「대한감염학회」, 「한국소아감염병학회」, 「대한소아과학회」, 「대한에이즈학회」, 「대한진단검사의학회」, 「대한병원관리학회」, 「한국보건의료연구원」, 「대한의학회」등의 학회에서 추천받은 전문가들로 구성된 「결핵진료지침개발위원회」의 각 세부 소위원회에서 1년여의 문헌검색 및 전문가회의 등의 각고를 거쳐 안이 작성되었으며 공청회(2011년 2월)를 거쳐 관련 학회 및 의료기관의 의견조회를 거쳤다.
  또한 지침개발시 미국흉부학회(American Thoracic Society; ATS)에서 채택한 미국감염학회(Infectious Disease Society of America; IDSA)의 권고방법을 따른 근거수준(quality of evidence)과 권고수준(strength of the recommendation)을 나누어 작성하였으며, 근거수준은 특정 의료행위가 어느 정도의 과학적 근거를 가지고 있는지를 나타내는 것이고 권고수준이란 의료행위를 어느 정도의 강도로 권고할 것인가는 나타내고 있다. 또한 결핵환자 진료에서 논란이 되는 주요 이슈들에 대해서 주요 참고지침들을 중심으로 문헌 검색과 전문가 회의를 통하여 우리나라 현실에 맞는 권고안을 도출하였으며, 일반적으로 이견이 없다고 받아들여지는 사항에 대해서는 근거와 권고 수준을 제시하지 않았고, 근거 및 권고 수준이 지침마다 차이가 있거나 전문가들 사이에 의견의 일치를 볼 수 없는 경우에는 전문가 회의에서 논의와 투표로 다음과 같은 근거 및 권고 수준을 결정하였다.

■ 근거수준(Quality of evidence supporting the recommendation)
  Ⅰ. 하나 이상의 잘 고안되고 해석된 무작위 배정 임상시험(At least one properly randomized trial with clinical end point)
  Ⅱ. 무작위 배정되지 않았거나 다른 집단에서 시행된 임상시험(Clinical trials that either are not randomizied or were conducted in
       ther populations)
  Ⅲ. 전문가 의견(Expert opinion)

■ 권고수준(Strength of the recommendation)
  A. 일반적으로 권고한다(하여야 한다)(Preferred: Should generally be offered)
  B. 대체방법으로 고려한다(Alternative : acceptable to offer)
  C. 일반적 또는 대체방법으로 권고된 방법을 쓸 수 없을 경우 (고려)할 수 있다.(Offer when preferred or alternative regimens cannot
      be given)
  D. 일반적으로 권고하지 않는다 (Should generally not be offered)
  E. 절대로 권고하지 않는다(Should never be offered). 

  이와 같은 절차를 통하여 완성된 「결핵진료지침」은 참여한 학회들과 관련 기관에 인증 요청하였으며, 각 학회 및 기관의 의견수렴 및 인증을 거쳐 최종 확정하였다. 동 지침에는 결핵의 진단, 결핵의 치료, 결핵의 재치료 및 약제내성 결핵의 치료, 특수상황에서의 결핵치료, 사람면역결핍바이러스(HIV)감염과 결핵, 폐외결핵, 소아청소년 결핵, 잠복결핵감염, 환자관리 등이 수록되어 있으며, 주요 내용은 다음과 같다.

■ 결핵의 진단
  결핵의 증상, 흉부 X-선 검사, 미생물학적 진단(항산균도말검사, 항산균배양검사, 결핵균핵산증폭검사, 약제감수성검사), 조직학적 진단, 기타검사(흉부전산화 단층촬영), 면역학적진단(결핵감염검사), 폐결핵의 진단과정

■ 결핵의 치료
  항결핵제, 결핵치료의 원칙, 결핵초치료(초치료처방, 치료중 경과관찰), 결핵 치료 중 부작용의 발생 시 대처방법

■ 결핵의 재치료 및 약제내성 결핵의 치료
  결핵의 재치료(재발결핵의 치료, 초치료 실패 결핵의 재치료), 단일 약제내성 결핵의 치료, 다제내성결핵의 치료, 광범위 약제내성 결핵의 치료

■ 특수상황에서의 결핵치료
  임신 및 모유 수유시의 결핵치료, 간질환 환자의 결핵치료, 신부전 환자의 결핵치료

■ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염과 결핵
  HIV감염인의 결핵치료, HIV감염인의 잠복결핵감염

■ 폐외결핵
  폐외결핵의 특징, 결핵성 흉막염, 기관지결핵, 림프절결핵, 결핵성 수막염, 복부결핵, 속립성결핵, 골 및 관절 결핵, 비뇨생식기 결핵, 결핵성 심낭염

■ 소아청소년 결핵
  소아 및 청소년 결핵의 특징, 진단, 치료, 잠복결핵감염, BCG접종

■ 잠복결핵감염
  잠복결핵감염의 정의 및 국내 현황, 잠복결핵감염진단의 적응증과 진단방법, 잠복결핵감염 치료대상자 선정, 잠복결핵감염의 치료, TFT(Tumor necrosis factor)길항제 관련 잠복결핵감염의 진단 및 치료

■ 환자관리
  결핵환자 신고, 접촉자검진, 환자관리, 의료기관에서의 결핵관리

  「결핵진료지침」은 2011년 6월 20일에 책자로 발간하여 민간공공협력사업 참여의료기관을 주축으로 한 민간의료기관과 시·도청 및 시·군·구 보건소 등에 배포하였고, 결핵정보통합관리시스템(TBnet, http ://tbnet.kdca.go.kr), 대한결핵 및 호흡기학회 홈페이지를 통해 무료로 다운받아 볼 수 있다.