국민건강영양조사 제5기 1차년도(2010) 구강검진조사 질관리
Quality control of oral health examination of the Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2010

질병관리본부 질병예방센터 건강영양조사과           
신보미           

Ⅰ. 들어가는 말
  구강질환은 유병률이 매우 높고 사회경제적 부담이 큰 만성질환으로 국가 수준에서 유병규모 및 관련 위험요인에 대한 모니터링과 이에 근거한 관리대책 수립이 필요하다. 이에, 질병관리본부는 2007년 7월부터 국민건강영양조사에 구강검진 항목을 추가하여 신뢰성 및 타당성을 확보한 구강건강통계를 산출하고 있다.
  구강검진은 치아우식증과 치주질환 등의 구강질병을 치경, 치주탐침(probe) 등을 이용하여 시진(육안)으로 진단하는 과정이다. 따라서 구강검진자 간 또는 검진자 내 일치율 확보가 전제되어야 한다. 대표적인 구강질병인 치아우식증의 경우, 시진으로는 놓치기 쉬운 인접면 우식증을 방사선 사진을 통해 보완하여 판정할 수 있으나, 역학조사에 적합한 치아우식증 진단기계는 아직 개발되어 있지 않아, 세계보건기구(WHO) 구강검진조사 지침도 시진과 촉진에 의거하여 수행할 것을 권장하고 있다[1]. 그러나 구강질병은 현미경으로만 구별 가능한 미세한 단계에서 장기간 진전되어 육안으로 구별 가능한 단계, 질병진행이 정지된 상태 등 다양한 단계로 진행되기 때문에 지침서의 기준만으로는 조사자에 따른 판정결과의 변이를 통제하기가 어렵다[2-4]. 따라서 대표성과 신뢰성을 갖춘 국가 구강건강통계 산출을 위해 전문조사원 교육훈련 및 현장정도관리를 포함한 질관리가 필수적이다.
  이 글에서는 국민영양조사에서 실시하고 있는 구강검진조사에 대한 질관리 현황을 소개하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  국민건강영양조사 구강검진조사는 만 1세 이상 국민을 대상으로 하고 있으며, 질병관리본부 및 16개 시·도 소속 공중보건치과의가 구강검사와 구강보건행태 면접조사를 실시한다(Table 1).
  국민건강영양조사 제5기 1차년도(2010) 구강검진조사 질관리는 조사를 수행하는 26명의 공중보건치과의를 대상으로 한 교육훈련과 현장정도관리로 이루어져 있다. 교육훈련은 1회 4박 5일 일정으로 연 2회(5월, 12월) 실시하였다. 이론교육, 사진교육, 모형교육, 모의검진 순으로 진행하였고 각 단계별 표준 검사자(Gold standard)와 조사자(공중보건치과의)간 일치도를 Kappa 값(Kappa=1.0 조사자간 완전 일치) 1)으로 평가하였다(Figure 1).
  이론교육은 국민건강영양조사 구강검진조사 항목에 대한 전반적인 이해를 목표로 하였다. 치아상태, 치아치료필요, 치주조직상태, 보철물상태, 보철물필요, 반점치 2) 및 구강보건행태 면접조사 항목 등의 이론적 근거와 판정기준, 검진 및 면접 요령을 숙지시켰다.
  사진교육은 온라인 구강검진교육 프로그램으로 이루어졌고, 사진을 보고 치면별 상태를 판정 후, 표준 검사자의 검사결과와 조사자간 일치도를 평가하였다. 학습 전 16개 문항, 학습 후 25개 문항으로 교육효과를 평가하였고, 사전·사후검사 문항수의 약 10%에 해당하는 이중검사 문항을 구성하여 조사자내 일치도 수준을 평가하였다.
  모형교육은 구강내 모형을 이용한 실습교육으로 다양한 치아우식증과 보철물 장착상태를 재현한 15개 모형을 검사하여 그 결과를 조사표에 기록하여 조사자간 일치도 수준을 평가하였고 판정오류원인을 교육하였다. 치주상태 측정에서는 치주낭(Periodontal pocket) 3) 안으로 치주탐침 삽입이 가능한 구강내 모형과 전자저울을 이용한 탐침가압교육 4)을 실시하였다. 약 10회 탐침가압 검사 시 7회 이상 치주탐침 적정압력 25-35g 내외 수준을 유지하도록 교육하였다. 치주탐침을 할 때 과도하게 힘을 주면 치주조직에 손상을 입힐 수 있기 때문에 적정한 탐침압력을 유지하는 것이 매우 중요하기 때문이다.

  모형교육 종료 후 30인의 일반 피검자를 대상으로 구강검사를 실시하였고 표준 검사자 결과와 조사자간 일치도 수준을 평가하였다. 피검자를 확보하기 위해 목표 인원의 2배 이상을 모집하여 사전검사를 실시하고 적격여부를 판별하여 최종 30명을 선정하였다. 1회당 약 7인을 대상으로 실제 상황과 동일한 모의검사를 4회 실시하여 신뢰도 향상 수준을 확인하였다. 매 회차마다 조사자간 검사오류를 확인하여 다수의 오류가 발생하는 검사항목에 대하여 논의 후 피검자 구강상태를 재확인하였다. 일치도 평가 항목은 치아상태, 치아치료필요, 치주조직상태, 보철상태, 보철필요이며, 각 항목별 표준 검사자 결과에 대한 Kappa 값을 산출하여 평가하였다. 일치도 평가 기준은 치주조직상태 항목을 제외한 모든 항목의 최종단계 Kappa 값이 0.85 이상, 치주조직상태 일치도 평가 시 0.6 이상을 기대수준으로 하였다[5].
  현장정도관리는 대한구강보건학회 역학조사위원으로 구성된 질관리 위원에 의해 실시되었고, 질관리위원 간 일치도 평가를 통해 조사지침 및 기준에 대한 표준화 후 실시하였다. 질관리 위원은 조사자의 최초 조사참여일에 현장정도관리를 실시하였고, 현장정도관리 전 교육훈련 일치도 평가 결과, 조사자별 검진 오류사항 등을 확인하여 조사자별 재교육을 실시하였다. 당일 대상자 중 무치악자를 제외한 만 1세 이상 5인의 조사대상자를 선정하여 조사자와 질관리 위원이 중복하여 검사를 실시한 후 일치도 수준을 평가하였다. 조사자의 검사 오류 및 현장개선사항 등에 대한 현장지도 보고서를 작성하고 조사자에게 결과를 환류 하였다.
                                 
  사진교육 시 치아상태에 대한 사후평가 결과, 조사자 간 평균 일치도는 Kappa 값 0.78, 조사자 내 평균 일치도는 Kappa 값 0.87 수준이었다(Table 2). 치아상태를 2차원적 평면 형태로 판단하기에 한계가 있음에도 불구하고 적정수준의 일치도를 유지하였다. 구강내 모형에 장착된 보철물 상태와 3차원적 입체 형태로 제작된 치아상태를 검사한 결과, 평균 일치도 Kappa 값 0.90 수준을 확보하였다(Table 3).

                
  치아모형에 재현된 우식증은 심도를 파악할 수 없고 치면별 이환 범위만을 확인할 수 있었으며 실제 모의검진 전 구강내 상태를 전체적으로 검사하여 검사 항목별 코드를 재숙지하였다. 모의검진 결과, 1차 치아상태 평균 일치도는 Kappa 값 0.92에서 4차 검사 시 0.95로 높은 수준의 일치도를 유지하였으나, 치아상태에 따른 치료필요 판정 시 1차 평균 일치도는 Kappa 값 0.65에서 4차 검사 시 0.75 수준이었다(Table 4). 이는 연화치질이 확인되지 않는 의심우식병소에 대해 적극적 치료필요 기준을 적용한 결과로서 조사자의 치료경험에 의한 주관적 견해가 반영된 것으로, 이를 최소화하기 위한 이론 및 사진교육을 강화하는 등의 노력이 필요할 것으로 생각된다. 치주조직상태 검사 결과 1차 평균 일치도 Kappa 값 0.41에서 4차 0.64로 소폭 향상되었으나, 타 검사 항목에 비해 낮은 수준이었다. 이는 다수의 조사자에 의해 20g 이상의 탐침가압으로 잦은 치주탐침 시 치은출혈 등 치주조직의 손상을 초래함에 따라 검사 순서가 나중일수록 손상된 치주조직상태를 검사하여 건전치주조직을 치은출혈 치주조직 또는 치주낭형성 치주조직으로 오판할 가능성이 높아진 것으로 생각된다. 조사참여인원을 고려하여 검사오류를 줄일 수 있는 프로그램 개선 방안을 모색해야 할 필요가 있다. 보철상태 검사 결과 1차 평균 일치도 Kappa 값 0.87에서 4차 0.86으로 비교적 높은 수준을 유지하였고, 치아상태 및 치주조직상태 검사 항목 보다 검진과정에 주관적 견해가 낮게 반영되는 항목이기 때문인 것으로 생각된다. 보철필요 검사 결과 1차 평균 일치도 Kappa 값 0.87에서 4차 0.89로 높은 수준을 유지하였으나, 4회차 모의검진 시 선천적 결손치아를 보유한 대상자 검사 시 결손치 유무를 파악하지 못함에 따른 고정성가공의치필요 판정오류를 범하여 일부 조사자의 일치도 수준이 낮았다. 보철물 상태 및 필요 일치도 수준 평가 후 문진 및 시진을 통한 보철 경험, 결손치 유무 등에 대한 확인을 강조하였다.

  전체적으로 조사자별 적정 수준의 평균 일치도를 확보하였고, 일치도가 평균 수준보다 낮은 일부 조사자의 경우, 현장정도관리를 통해 검진 지침에 대한 개별 교육을 실시하여 보완 후 조사에 참여함으로써 국민건강영양조사 구강검진조사의 신뢰성 및 타당성을 확보하였다.

Ⅲ. 맺는 말

  국민건강영양조사 구강검진조사를 통해 생산되는 우리나라 국민의 구강건강통계는 국가 구강보건사업 계획 수립 및 우선순위 결정 시 주요한 근거자료로 활용되므로, 충실한 질관리를 통해 신뢰성 있는 자료를 수집해야 한다. 현실적 여건상 해마다 구강검진조사를 수행하는 공중보건치과의의 인원이 증가하고 있어 전문조사원 교육훈련 및 현장정도관리를 통한 질관리의 중요성이 더욱 커지고 있다. 특히 조사자의 치료경험에 의한 주관적 견해를 최소화하기 위해서는 치아우식 상태 및 치료필요 판정 시 임상적 판정기준과 역학조사를 위한 판정기준 차이에 대한 교육 프로그램을 보완하고, 국외 구강검진조사 조사원 교육훈련 일치도 평가 프로토콜 등을 참고하여 구강검진조사의 질관리를 지속적으로 개선해 나가야 한다.

1) 카파값 : 이론적으로 기대할 수 있는 일치정도를 지수화시켜 산출된 지수
                카파값(Kappa value) = (Po-Pe)/(1-Pe)
                Po :관찰된 일치율(observed agreement rate),  Pe :이론적 일치율(expected agreement)
2) 반점치: 불소과다 섭취 등으로 인해 치아에 나타나는 부작용
               Dean's Index를 이용하여 정상, 반점의문, 경미도, 경도, 중등도, 고도 반점치, 불소이외원인의 이상으로 구분하여 판정
3)치주낭: 치은과 치면사이에 존재하는 정상적으로 0.5~3mm인 깊이의 치은열구(gingival sulcus)가 병적으로 깊어진 상태
              CPI를 이용하여 4~5mm, 6mm 이상으로 구분하여 판정
4)탐침가압훈련: CPI Probe를 이용하여 치주낭 측정시 치주탐침 적정 압력 25-35g 내외 수준을 유지할 수 있도록 치주탐침 삽입
                       가능한 구강내 모형과 전자저울을 이용하여 치주탐침 압력을 측정

Ⅳ. 참고문헌

1. World Health Organization. Oral health surveys: basic methods. 4th ed. Geneva:WHO;1997.
2. 국민건강영양조사 제4기 1차년도 구강검사 인력훈련 및 정도관리, 2008
3. 국민건강영양조사 제4기 2차년도(2008) 조사원 교육 및 정도관리사업 : 구강검사, 2009
4. 국민건강영양조사 제4기 3차년도(2009) 구강검사 조사원 교육 및 질관리 사업, 2010
5. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33:159-74.