미국의 ICD-10-PCS 소개
Introduction of the American ICD-10-PCS

질병관리본부 질병예방센터 만성질환관리과            
임숙영           
  

Ⅰ. 들어가는 말
  세계 각국의 사망 및 질병통계에 사용되는 분류 ICD (International Classification of Diseases)는 1949년 6회 개정부터 WHO(World Health organization)가 소관하여 10년마다 수정이 이루어지고 있으며 비교적 표준화되어 있다. 그러나 시술분류는 국제표준시술분류체계로서 ICPM(International Classification of Proceduers in Medicine)을 1978년 발표한 이후 ICD와는 달리 지속적인 개정을   시행하지 않아 거의 사용하지 않고 있었다. 이에 미국병원협회(American Hospital Association; AHA), 미국보건정보협회(American Health Information Management Association; AHIMA), 메디케어 및   메디케이드 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services; CMS), 국가보건통계센터(National Center for Health Statistics; NCHS) 등 4개 기관이 참여하여 ICD-9th를 근거로 ICD-9-CM (International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification)에 의한 입원환자의   진단 및 시술 코딩지침을 마련하여 사용하고 있다.
  그러나 ICD-9-CM(vol.3)은 급여여부에 상관없이 급성기 의료기관의 모든 시술을 포괄적으로 분류할 수 있어 시술에 대한 보건통계를 산출하기에 좋은 분류체계이기는 하지만 1979년에 개발된 분류체계로 새로운 의료기술에 의한 시술의 임상적 특성을 반영하는 신규코드 신설 등이 구조상 어려워 이를 충분히 분류하지 못하는 한계를 가지고 있다. 따라서 미국에서는 ICD-9-CM을 대체하기 위해 ICD-10-PCS (International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System)라는 새로운 시술분류체계를 개발하였다. 이 시술분류체계는 시술의 접근방법, 상세한 해부학적 부위, 사용하는 재료 등 시술의 특성을 다차원으로 분류할 수 있는 선진 분류체계로 각각의 시술에 대해 유일한 코드를 가지고 있으며, 새로운 시술에 대해 신규 코드를 쉽게 부여할 수 있는 구조를 갖추고 있다. 특이성과 내용면에서 향상된 새로운 분류체계이다. 
  의료분야에서의 시술분류체계는 진료비상환, 의료이용관리, 질관리, 연구 등 다양한 목적을 가진 정보이용자의 요구에 부합하는 것이 중요하다. 현재 국내에서 사용되고 있는 대표적인 시술분류체계는 두 가지로 진료비청구에 사용하는 건강보험수가코드분류와 국가보건통계를 위해 의무기록 분야에서 사용하는 ICD-9-CM(International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification, volumeⅢ. 2003년. 미국) 번역판이 있으나 의료기관에서 시행되고 있는 다양하고 새로운 시술에 대해 정확하고  상세하게 분류하지 못하고 있는 실정이다. 이에, 우리나라도 선진 분류체계인 미국의 ICD-10-PCS   시술분류체계 적용이 요구되고 있다.  

Ⅱ. 몸 말
  1. ICD-9-CM과 ICD-10-PCS 시술분류체계
  1) ICD-10-PCS
  ICD-10-PCS는 International Classification of Diseases - 10th Revision - Procedure Classification System의 약어이며, 진단명 분류체계인 ICD-10에 상응하는 시술분류체계를 의미한다. 이 시술분류체계는 미국의 모든 입원환자에게 행해진 시술에 대한자료를 수집하고, 진료비 지불을 결정하며 전자의무기록을 지원하는데 사용될 시술 코딩체계로 2013년 10월부터 적용될 예정이다. 이에   우리나라에서도 새로운 시술에 대한 정확하고 상세한 코드분류의 필요성이 있어 요구되고 있으며 의료기관, 진료지불자, 국가통계 산출 등에 사용하기 위해서는 관련기관간의 협의가 필요하다. 그리고 시술분류체계 도입 전에 사용자 지침서 개발 및 교육이 충분히 이루어져야 하며, 국내에 적용가능한지 연구를 통해 검토해야 할 것이다.
  이에 우리나라는 ICD-10-PCS 시술분류체계에 대한 국내지침서 초안을 개발하여 의료기관 현장에서 시범 적용해보고, 국내사례에 맞는지 연구한 다음 국내 적용을 검토해야 할 것이다. 

  2) ICD-9-CM(Vol.3)와 ICD-10-PCS의 특성 비교
  ICD-9-CM(Vol.3)은 3~4자리의 숫자형 코드 구조로 일관성이 없다. 오래된 용어를 사용하여 특정유형의 시술에 대한 코드가 없고, 충분한 특이성과 상세성이 부족하여 신기술을 코드로 반영할 수 없는 불충분한 구조로 시스템 자체가 불완전하다. 반면에 ICD-10-PCS는 7자리의 알파벳숫자형 코드 구조를 가진 다축분류체계로 다른 모든 시술에 대해 유일한 코드를 부여하며, 새로운 시술에 신규 코드를 쉽게 부여 할 수 있는 특이성과 내용면에서 향상된 분류체계이다(Table 1).

 3) ICD-10-PCS의 핵심 특징 
  모든 시술은 유일한 코드를 가지는 완전성(Completeness)과 시스템 구조상 새로운 시술에 유일한 코드를 부여할 수 있는 확장성(Expandability), 표준화된 용어(Standardized terminology)로 사용되는 용어에 대한 정의를 가진다. 특정 단어가 흔히 사용될 때는 그 의미가 다양할 수 있지만, ICD-10-PCS는 이 시스템에서 사용되는 각 용어에 단독의 의미를 정의한다. 또한 이 시스템은 다축구조(Multiaxial)로 각각의 자릿수는 하나의 부문(Section)내에서 그리고 부문을 넘어서도 가능한 정도까지 같은 의미를 가진다.

  4) ICD-10-PCS의 부가적 특성 
  코딩 시스템내의 표준화된 용어(Standardized terminology)로 인명 명명법이나 흔한 시술명을 제공하지 않으며(No eponyms or common procedure name) 병합코드가 없고 (No combination codes), 상세성의 수준이 표준화되어 있으며(Standardization level of specificity), 진단정보의 배제(Diagnosis information excluded), 달리 명시되지 않은(NOS) 코드 선택 제한(NOS code options restricted) 및 달리 분류되지 않은 코드의 사용 제한(Limited NEC code options)의 특성이 있다.

  5) ICD-10-PCS의 일반원칙
  진단정보는 코드명에 포함되지 않으며, NEC(not elsewhere classified, 달리 분류되지 않음) 선택은 새로운 장비나 물질에 대해서만 허용된다. 실질적으로 다른 모든 시술이 모두 정의된다. NOS(Not otherwise Specified, 달리 명시되지 않음) 선택의 제한이 있어서 요구되는 상세성의 수준이 기록을  통해 얻을 수 없거나 달리 얻어질 수 없을 때 일반적인 신체부위, 접근방법 또는 루트수술이 사용될 수 있다.

  6) ICD-10-PCS의 코드 구조
  코드는 7개의 자릿수로 구성되어 있으며 각각을 “character(자리)"라고 부른다. 자리에 대한 개별 단위는 문자나 숫자로 표시되며, 각각의 자리에 대해서는 34개의 Value(값)이 가능하다. 이때 숫자는 0-9, 문자는 A-H, J-N, P-Z 로 표현된다.

  가. Characters(자리)
  ICD-10-PCS의 모든 코드는 7자리 길이를 가진다.
                           
  Character 1은 Section(부문) 시술의 유형, Character 2는 Body system(신체계통) 일반적 신체계통, Character 3은 Root operation(루트수술) 시술의 목적, Character 4는 Body part(신체부분) 시술이  시행되는 상세한 신체부분, Character 5는 Approach(접근방법) 시술부위에 이르는데 사용된 기술, Character 6은 Device(장치) 시술이 완료된 이후에도 남아있는 장치, Character 7은 Qualifier(한정어) 시술에 대한 추가 정보이다.

  나. Value(값)
  34개의 가능한 값 중 하나가 코드이고 각 자리에 부여될 수 있다. 값은 숫자 0?9, 문자 I와 O를 제외(숫자 1과 0과 쉽게 혼동되므로)한 알파벳이며 완성된 코드는 아래의 사례와 같이 보인다.
                                            
  7) ICD-10-PCS의 시스템 구조 
  내과적·외과적 시술, 산과적 시술, 배치, 투여, 측정 및 모니터링, 체외 보조 및 수행, 체외 치료, 정골의학적 시술, 기타 시술, 지압, 영상의학, 핵의학, 방사선 종양학, 재활치료 및 진단적 청력학, 정신건강, 물질남용 치료 등의 16개 부문으로 구성되어 있다.

  8) ICD-10-PCS 분류표
각각의 분류표에는 4개의 종렬(column)과 몇 줄의 열(row)이 제시되어 있다. 종렬은 자리 4-7에 대해 허용되는 값을 명시하며, 열은 값의 타당한 조합을 명시한다.

  9) ICD-10-PCS 색인 
  코드의 처음 3개 또는 4개의 values(값)를 제시하며, 완성된 코드를 구성하기 위해서는 항상 분류표를 이용해야 한다. 인명(Eponyms)은 포함되어 있지 않으며, 주 색인용어는 루트수술, 루트시술유형, 또는 흔한 시술명이다. 주 용어에 따라 2차 용어가 제시되어 있다.

10) ICD-10-PCS 코드목록은 조합가능한 모든 코드와 수술명에 대한 전체 목록을 제시하고 있다.  

Ⅲ. 맺는 말

  의료환경의 변화에 따라 데이터에 대한 요구도가 달라지고 있으며, 이에 따라 시술분류체계의 요건이 달라지고 있다. 이전에는 시술코드 자료가 통계분석이나 색인, 연구, 교육, 감사 등을 위한 자료검색에만 사용되었지만 이제 다양한 목적으로 이용될 수 있는 시술분류코드체계 도입이 요구되고 있다. 새로운 시술분류코드체계를 통해 생성되는 데이터는 진료비상환을 위한 지불체계의 설계 및 청구의 처리, 부당청구의 식별, 진료의 질·안전·효율성의 측정, 연구, 역학조사, 임상시험, 보건정책 수립, 공중보건 및   위험의 추적관리, 의료전달시스템의 운영/전략 기획 및 설계, 자원이용 모니터링, 의료소비자가 치료  방법 선택시 비용과 성과에 대한 데이터 제공 등에 활용될 수 있어야 한다.
  현재 미국과 국내에서 사용되고 있는 ICD-9-CM 시술분류체계는 비교적 유연하지 못한 코드체계의  한계로 새로운 시술과 기술에 부합하게 코드를 갱신하기 어려운 구조적 문제를 가지고 있다. 수 년전부터 새로운 시술방법이 도입되고 내시경이나 레이저 등을 이용한 최소침습수술과 같이 시술방법에 큰 변화가 있었지만 이들 시술이 코드로 정확하게 반영하지 못하여 불특정코드로 분류되고 있다.
  미국에서 ICD-9-CM 시술코드로 수집된 자료를 이용하여 요실금수술의 추이분석 연구를 시행한 결과 새로운 수술을 특정 코드로 적절히 분류해 내지 못한 것을 확인하였다. 이 연구의 목적은 최소 침습수술인 요도슬링수술의(mid-urethral slings) 보급효과를 평가하는 것이었으나 이에 대한 특정코드가 없어 기타 요실금수술로 분류된 자료로 시술시행건수를 추정할 수 밖에 없었다[1]. 
  ICD-9-CM 시술분류체계를 개선하기 위하여 개발된 ICD-10-PCS는 입원환자에 적용되는 시술분류체계로서 새로운 유형의 시술을 여러 가지 축에서 충분히 표현할 수 있게 개발되었다. ICD-9-CM 시술분류체계가 급성기 의료기관의 수술 및 처치에 치중한 반면, ICD-10-PCS는 분류대상을 16개 부문으로 나누어 비수술적 치료에 대한 분류를 강화하였다[2]. 이는 캐나다에서 기존의 CCP(Canadian Classification of Diagnostic, Therapeutic, and Surgical Procedures)나 ICD-9-CM 시술분류체계의 문제점을 개선하기 위해 개발한 CCI(Canadian Classification of Health Interventions)와 비슷한 특징을 보이고 있는 것이다. 2001년부터 적용되기 시작한 CCI는 7개 부문에 걸쳐 17,000여개의 코드를  갖추고 있으며 환자군 분류인 CMG(Casemix Group)에 활용되고 있다[3].
퇴원손상심층조사에서는 시술에 대한 정확한 통계를 산출하고자 ICD-10-PCS 시술분류체계를 연구 중에 있으며 새로운 분류체계 도입시 임상코더의 이해를 돕기 위하여 각 부문별 시술용어 사용 사례를 명확히 하는 것이 중요하다. 또한 기존에 사용하고 있던 ICD-9-CM 시술분류체계와의 연속성을 위해 코드체계간 연결표(mapping table)를 개발하여 데이터의 연속성을 보증하고 코더의 적응을 돕는 노력도 필요할 것이다. 국내 적용을 위해서는 무엇보다 새로운 개념으로 개발된 ICD-10-PCS에 대한 교육프로그램 모듈이 개발되어야 한다. 캐나다의 경우 CCI 도입을 위해 자가학습을 위한 교육패키지, 워크숍, 온라인 사례 교육, 주기적인 계속교육 프로그램 등을 개발한 바 있다[4]. 국내 적용 가능성을 검토하기 위하여 14개 의료기관을 대상으로 분류대상 시술명을 선정하고 기 개발된 지침서(초안)로 시술분류 담당자를 교육하고, 사례별 코드분류를 실시 중에 있다.
향후 선진분류체계로서 ICD-10-PCS가 성공적으로 도입되기 위해서는 정확하고 상세한 시술명과 내용을 의무기록에 기록하여야 하므로 임상기록 작성 향상 활동이 의료기관 차원에서 활발하게 시행되어야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. Sallie S. OLIPHANT, Li WANG, Clareann H. BUNKER, Jerry L. LOWDER. Trends in stress incontinence procedures in the United States, 1979-2004. Am J Obstet Gynecol. 2009 May ; 200(5): 521
2. 3M Health Information Systems. ICD-10-PCS reference manual. 2010
3. Lori Moskal. The implementation of ICD-10-CA and CCI in Canada. 2004 IFHRO congress & AHIMA convention proceedings, October 2004
4. Lori Moskal. The implementation of ICD-10-CA and CCI in Canada. 2004 IFHR O congress & AHIMA convention proceedings, October 2004