2010년 전국 수술부위감염 감시결과
The result of Korean Surgical Site Infection Surveillance, 2010

질병관리본부 감염병관리센터 감염병감시과            
김남희           
  

Ⅰ. 들어가는 말
  수술부위감염은 폐렴, 요로감염, 혈류감염과 함께 중요한 병원감염 중 하나이다. 수술실 환기, 수술  기구의 소독, 수술기법 등의 발달과 항생제 사용 등 감염관리의 향상에도 불구하고 수술부위감염은   이환율 및 사망률을 증가시켜 입원기간을 늘리고 의료비용 또한 증가시켜 의료분쟁의 불씨가 되고 있다[1,2]. 이것은 항생제 내성균의 발달, 노인이나 다양한 만성질환을 가진 수술환자 증가, 인공관절 삽입이나 장기이식과 같은 수술의 증가 등으로 설명될 수 있다[3].
  수술부위감염 관리는 환자의 건강을 지키는 것은 물론 의료의 질을 높이는 바로미터 역할을 하고 있다. 수술부위감염 감시가 중요한 이유는 적극적으로 관리 활동을 하면 약 35%까지 감염을 예방할 수 있기 때문이다[4]. 수술부위감염은 대개 수술 전후 및 수술 중의 각종 환경적 요인과 환자 측 인자는 물론 외과사의 수술기법도 중요한 인자가 되므로 수술부위 감염에 대하여 감시활동을 시행하고, 그 결과를 외과의의에게 알려주는 것이 수술부위 감염률을 줄이는데 중요하다[4-6].
  전향적 수술부위감염 감시는 감염위험에 대한 예측과 구체적인 예방대책을 수립하는데 도움이 되며, 이에 각 나라에서는 다양한 병원감염 감시체계를 운영하여 감염률을 파악하고 있다. 우리나라도 2006년부터 질병관리본부와 대한병원감염관리학회와 함께 전국병원감염감시체계(Korean Nosocomial Infections Surveillance System; KONIS)를 운영하고 수술부위감염부문 감시를 하고 있다. 2006년 질병관리본부의 학술용역사업으로 정형외과 인공관절 삽입술을 대상으로 수술부위 감염감시체계 연구를 시작하여 2007년 위절제술, 2008년 신경외과 개두술과 뇌실단락술, 2009년에 대장수술과 직장수술을 감시대상으로 추가하였고[7-9], 2010년에는 산부인과수술, 심장수술, 척추수술 등을 포함한 총 15개 수술부위에 대한 감시를 수행하였다[10].
  이 글은 2010년 질병관리본부 학술연구용역사업인「전국 수술부위감염 감시체계 구축 연구」결과를 바탕으로 개두술, 뇌실단락술, 위수술, 대장수술, 직장수술, 담낭수술, 슬관절치환술, 고관절치환술, 척추고정술, 척추후궁절제술, 심장동맥우회술, 심장수술, 제왕절개술, 배자궁적출술, 질자궁적출술 15종의 수술부위감염 감시 결과를 정리하였다[11].

Ⅱ. 몸 말
  2010년 수술부위감염 감시는 전향적 다기관 연구(prospective multi-center study)로서 300병상   이상의 대학병원 및 종합병원 총 43개 병원이 참여하였으며, 지역별로는 서울 14개 병원, 인천/경기/ 강원 17개 병원, 중남부 12개 병원이다. 2010년 7월부터 2011년 6월까지 수집된 자료를 대상으로   인공삽입물이 관여하지 않아 추적 감시기간이 30일인 위수술, 대장수술, 직장수술, 담낭수술, 개두술,  척추후궁절제술, 제왕절개술, 배자궁적출술, 질자궁적출술 등 9개 수술에 대해서는 감시를 완료하였다. 인공삽입물과 관련 있는 6개 수술(고관절치환술, 슬관절치환술, 뇌실단락술, 척추고정술, 심장동맥우회술, 심장수술)들은 감시기간이 1년으로 아직 감시가 진행 중이며 감염률이 더 증가될 것으로 예측된다.   감시 대상수술은 수술부위 감염률이 비교적 높거나, 감염률을 낮지만 발생시 치료가 어렵거나 많은   문제를 일으키는 수술을 대상수술로 선정하였다. 수술부위감염의 정의는 미국 CDC에 의한 표준화된  정의를 사용하였으며, 각 수술의 특수성을 반영하여 일부 내용을 추가 또는 수정하여 정의하였다.

  1. 수술부위 감염률(Surgical site infection; SSI)
  연구기간 중 위수술 3,314건, 대장수술 1,363건, 직장수술 759건, 담낭수술 1,612건, 개두술 1,635건, 척추후궁절제술 753건, 제왕절개술 1,113건, 배자궁적출술 1,041건, 질자궁적출술 369건, 고관절치환술 2,037건, 슬관절치환술 2,712건, 뇌실단락술 370건, 척추고정술 613건, 심장동맥우회술 589건, 심장수술 364건으로 총 18,644건의 수술 증례가 수집되었다. 이 중 감시를 완료한 수술 중 수술부위감염과 관련 없이 사망하였거나 다른 병원으로 전원 또는 재수술 등으로 인하여 감시를 지속 할 수 없었던 35건을 제외하고 최종 분석을 하였다.
  발생한 수술부위감염은 위수술 115건, 대장수술 60건, 직장수술 34건, 담낭수술 10건, 개두술 51건, 척추후궁절제술 7건, 제왕절개술 7건, 배자궁적출술 13건, 질자궁적출술 2건, 고관절치환술 18건, 슬관절치환술 26건, 뇌실단락술 14건, 척추고정술 8건, 심장동맥우회술 19건, 심장수술 8건으로 총 392건으로 수술부위감염률은 각각 100수술 당 3.50, 4.41, 4.49, 0.62, 3.12, 0.93, 0.63, 1.25, 0.54, 0.88, 0.96, 3.78, 1.31, 3.23, 2.20이었다(Table 1).

  감시가 완료된 9개 수술의 수술부위감염률 결과를 미국의 의료관련감염 감시 네트워크인 NHSN 자료와 비교하여 보면 모든 수술에서 기준시간과 감염률이 유사하였으나, 기준 수술시간의 경우 담낭수술과 배자궁적출술을 제외하고 나머지 수술들에서 미국 NHSN 자료보다 조금 길었으며, 수술부위감염률은 위수술과 개두술을 제외하고 나머지 수술들에서 전반적으로 미국 NHSN 자료보다 조금 낮게 조사되었다(Table 2).

 감염률이 높은 수술은 외과의 대장수술, 직장수술, 위수술과 신경외과의 뇌실단락술, 개두술이었으며, 전반적으로 미국에서 보고한 감염률과 유사한 양상을 보였다. 외과 수술에서 위수술의 수술부위 감염률은 3.5%로 2009년 4.25%보다는 감소하였으며, 직장수술의 수술부위감염률도 4.95%로 2009년 5.83%보다 약간 감소하였다. 반면 대장수술의 수술부위감염률은 4.41%로 2009년 3.37%보다 약간 증가하였다. 2010년부터 수술부위감염감시를 시작한 담낭수술의 수술부위감염률은 0.62%로 감시대상 외과 수술 중 가장 감염률이 낮았는데, 이는 미국의 감시결과와 유사하였다. 개두술의 경우 수술부위감염률은 2008년 3.09%와 2009년 3.68%와 비교하여 2010년 3.12로 유사하였으며 이것은 미국의 2004년 NNIS(1.7%), 2008년 NHSN(2.61%)와 비교했을 때에도 조금 높은 수준이고 기준수술시간이 NHSN 보고에서는 225분으로 보고되어있으나 본 연구에서는 2010년 335분으로 미국보다 2시간가량 길었다. 그러나 수술시간이 수술부위감염 발생의 위험인자로는 확인되지는 않아 개두술의 수술부위감염률이 높은 이유에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. 2010년도 연구사업부터 감시를 시작한 산부인과 제왕절개술, 배자궁적출술의 수술부위감염률은 각각 0.63%, 1.25%로 미국의 NHSN 결과 제왕절개술 1.84%, 배자궁적출술 1.65% 보다 조금 낮은 수술부위감염률을 보였다[15].

  2. 수술부위감염의 원인균
  감시가 완료된 9개 수술의 배양검사에서 확인된 수술부위감염의 원인균은 Table 3과 같다. 수술부위감염이 발생한 환자에서 균이 동정된 경우는 위수술 87건, 대장수술 49건, 직장수술 25건, 담낭수술 10건, 개두술 23건, 척추후궁절제술 4건, 제왕절개술 2건, 배자궁적출술 7건, 질자궁적출술 2건이었으며 한 검체에서 여러 균이 동정된 경우가 흔하였다.
  위수술에서 동정된 원인균은 enterococci가 가장 흔했으며, S.auteus, E.cloacae, P.aeruginosa, E.coli, streptococci 등이 동정되었으며 대장수술의 수술부위감염 중 약 절반 가량에서 2가지 이상의 균이 동정되었고, E.coli가 가장 흔했으며 enterococci, P.aeruginosa 등도 흔하게 동정되었다. 직장수술도 혼합감염이었고 흔한 원인균은 E.coli, enterococci 등이었다. 개두술에서 동정된 원인균은 주로 그람 양성균이었다(Staphylococcus aureus 7건, coagulase-negative staphylococci 3건, 모두 methicillin 내성). 동정된 원인균들의 감수성을 살펴보면 예방적 항생제로 흔히 권고하는 1세대 cephalosporin에 듣지 않는 균들로, 적절한 예방적 항생제에 대한 연구가 더 필요하다(Table 3).

Ⅲ. 맺는 말

  KONIS의 수술부위감염 부문은 자발적으로 참여한 전국의 종합병원 및 대학병원에서 정기적인감시를 수행하고 있다. 정확한 감염률을 산출하려면 많은 수술 건수가 필요하고, 인공 삽입물이 있는 수술의  경우 감시기간이 길기 때문에 수술부위감염 감시 결과 보고는 외국에서도 수년간의 자료를 분석해서  발표하고 있다. 따라서 국내 수술부위감염은 참여병원과 감시 대상 수술을 대폭 확대하여 전국적인   수술부위감염 감시체계를 유지하는 것이 중요하다. 또한 정확한 감염률을 산출하고, 다른 나라 감염률과 비교하기 위해서는 국제적으로 공인된 감시 프로토콜을 사용하는 것이 중요하며, 지속적으로 감시 프로토콜의 개정이 필요하며 무엇보다 참여병원에 대한 비밀보장이 법적으로 보호되어야 한다.
  수술부위감염 감시는 궁극적으로 수술부위감염을 줄이기 위한 것이 목표이므로 수집된 자료를 해당 참여병원에 다시 제공하여 실제 병원감염관리 대책을 수립하게 하며 각 의료기관장 및 직원들에게 감염관리의 중요성을 환기시키는데 중요한 자료원이다.
  이에 질병관리본부는 전국적인 규모의 수술부위감염 감시체계의 유지를 통한 자료의 지속성과 정확성을 확보하고 나아가 수술부위감염 발생률의 감소를 위한 병원감염관리의 기본지침을 마련하는 등 대책 마련 및 의료진 교육 실시 등을 해야할 것이다.

<참고자료>

○ 미국 : 1970년부터 미국병원감염감시체계(National Nosocomial Infections Surveillance System; NNIS)에서 수술부위감염 감시를 시작하였으며, 2005년에 인터넷 기반의 국가 의료안전관리네트워크(National Healthcare Safety Network; NHSN)로 변경하여 NNIS와 마찬가지로 의료기관들이 자발적으로 의료관련감염을 보고하여 하나의 국가 데이터베이스를 모으고 있음[12].
○ 영국: 1997년 공중보건연구소 주관으로 Nosocomial Infection National Surveillance Scheme(NINSS)의 한 부분으로 전국적인 수술부위감염 감시가 수행되었음. 2004년에 이 감시 시스템은 영국 보건국(Health Protection Agency)에서 주관하는 Surgical Site Infection Surveillance System Service(SSISS)로 발전하였고, 정형외과수술(고관절치환술, 슬관절치환술)에 대해서는 의무적으로, 다른 수술에 대해서는 자발적으로 수술부위감염 감시를 하도록 함[13]
○ 독일 : 1997년에 National Refernce Center(Nationale Refernzzentrum; NRZ) 주도의 독일병원  감염감시체계인 Krankenhaus Infektions Surveillance System(KISS)의 한 부분으로 수술부위감염   감시를 시작하였으며 2004년부터는 웹기반의 등록시스템(web-based registration system)을 운영하고 있음[14].
○ 네덜란드 : 병원감시체계인 Prevenive van Ziekenhuisinfecties door Surveillance(PREZIES)는 1996년부터 운영되고 있으며 미국 NNIS 프로토콜을 기반으로 하고 있어 자발적 참여와 비밀유지가  기본임. PREZIES는 네덜란드 내 모든 병원의 참여를 목표로 하고 있으며, 2007년 자료에 의하면 68%에 해당하는 67개 병원이 감시에 참여하였음.
○ 기타 국가: 여러 나라가 참여하고 있는 감시체계로 INICC(International Nosocomial Infection Control Consortium)이는 있는데 이는 1998년 아르헨티나의 Dr. Rosenthal의 주도로 라틴 아메리카 국가들의 병원들이 모여 기구관련 감염, 의료종사자관련 감염, 수술부위감염 발생 감시를 시작하여 현재 4개 대륙 29개 국가 82개 도시의 병원들이 참여하는 국제적인 감시체계가 되었음[15]

Ⅳ. 참고문헌

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2. Martone WJ and Nichols RL. Recognition, prevention, surveillance, and management of surgical site infections: introduction to the problem and symposium overview. Clin Infect Dis 2001;33:S67-8.
3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Siver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(4):247-278.
4. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
5. Cruse PJ and Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wound. Surg Clin North Am 1980;60:27-40.
6. Olson MM and Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Result, advantages, and unanswered questions. Arch Surg 1990;125:794-803.
7. Kim ES, Chang YJ, Park YS, Kang JH, Park SY, Kim JY, et al. Multicenter surgical site infections surveillance system report, 2007: in total hip and total knee arthroplasties and gastrectomies. Korea J Nosocomial Infect Control 2008;13:32-41.
8. Kim HY, Kim YK, Uh Y, Whang K, Jeong HR, Choi HJ et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a Nationwide Prospective Multicenter Study in 2008. Korea J Nosocomial Infect Control 2009;14:88-97.
9. Kim YK, Kim HY, Kim ES, Kim HB, Uh Y, Jung SY, et al. The Korean Surgical Site Infectino Surveillance System Report, 2009. Korea J Nosocomial Infect Control 2010;15(1):1-13.
10. 전국수술부위감염감시체계. 2010
11. NHSN (National Healthcare Safety Network) report in US, AJIC 2009;37:783
12. National Healthcare Safety Network. National Healthcare Safety Network(NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issue December 2009. Am J Infect control 2009;37:783-805.
13. Surgical Site Infection Surveillance System Service(SSISS). Available at: http://www.hpa.org.uk/Topics/ InfectionsDiseases/InfectionsAZ/SurgicalSiteInfectionSurveillanceService/Guidelines/ssi001SSISS/
14. Gastmeier P, Brandt C, Sohr D, Babikir R, Mlageni D, Daschner F, et al. Surgical site infections in hospital and outpatient settings. Results of the German nosocomial infection surveillance system(KISS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004 Apr;47(4):339-44.
15. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez DY, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Control 2009;38(2):95-104.