Abstract

The Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation (KOSCO)

Kang Sung Hyun, Choi Yong-Joo, Lee Kang Hee
Division of Chronic Disease Prevention, Center for Disease Prevention, KCDC
Kim Yun-Hee, Chang Won Hyuk, Shin Min-A
Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine
Kim Deog Yung
Yonsei University College of Medicine
Lee Jongmin
Konkuk University School of Medicine
Sohn Min Kyun
Chungnam National University School of Medicine
Lee Sam-Gyu
Chonnam National University Medical School
Kim Soo-Yeon, Shin Yong-il
Pusan National University Yangsan Hospital
Lee Yang-Soo
Kyungpook National University School of Medicine, Kyungpook National University Hospital
Joo Min Cheol, Oh Gyung-Jae, Lee Young-Hoon
Wonkwang University
Han Eun Young
Jeju National University Hospital
Han Jun Hee
Hallym University
Ahn Jeonghoon
Ewha Womans University

Background: The incidence of stroke has increased, and stroke survivors are left with variable degree of residual disabilities, which confers a significant burden on patients, caregivers, and the society. Development of structured stroke care requires long-term assessment of functional outcomes to identify the factors influencing residual disability and quality of life in stroke survivors.
Methods: The Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation (KOSCO) is a prospective, multi-center, longitudinal follow-up study for investigating the survival and recurrence rates, functional status, mood, and quality of life in patients with ischemic or hemorrhagic first-ever stroke based on face-to-face assessments and interviews. We also conducted rehabilitation intervention studies to investigate the effects of early intensive rehabilitation therapies on long-term functional outcomes.
Results: Of 10,636 patients with first-ever stroke who were admitted to 9 hospitals nationwide, 7,858 patients who agreed to participate in the follow-up study were enrolled. This study maintained a follow-up rate higher than 70%, and it is currently conducting the 7th year of the 10-year planned study duration. By analyzing the follow-up dataset, the risk of mortality and recurrent vascular events were determined. The residual functional disabilities, health status, mood, and quality of life in stroke survivors were delineated as well. Factors influencing the residual disability and long-term quality of life in stroke survivors were also identified. In addition, we analyzed the cost-effectiveness of early intensive rehabilitation therapy in reducing residual disability after first-ever stroke.
Conclusion: These results provide useful information for establishing a comprehensive and structured stroke care system and national policy development on stroke management.

Keywords: Stroke, Incidence, Quality of life, Prospective studies, Follow-up studies


들어가는 말

뇌졸중은 우리나라 주요 3대 사망 원인 중 하나이나, 위험인자 조절과 급성기 치료의 향상으로 사망률이 감소하고 있다. 하지만 뇌졸중은 생존자에게 다양한 정도의 후유장애를 남겨 삶의 질을 저해할 뿐만 아니라 가정과 사회에 정서적 경제적 부담을 초래한다[1]. 세계적 질병 부담 연구(1990)에서 20개의 주요 질환 중 뇌혈관질환은 심혈관질환에 이어 질병부담이 높은 두 번째 질환이었으며, 우리나라 심뇌혈관질환에 대한 연구(2007)에서도 뇌졸중의 사회·경제적 비용은 약 4조 1,366억 원(2005년도 현재가치)으로 추정되었다. 뇌졸중 유병자 1인당 연간 사회·경제적 비용이 4,689,373원, 발생률 접근법에 의한 뇌졸중 환자 1인당 평생 질병비용은 24,225,567원으로 추정되어 가정과 사회에 막대한 경제적 사회적 부담을 초래하는 것으로 나타났다[2].
이에 이 연구는 초발 뇌졸중의 특성을 파악하고 뇌졸중의 장기적 기능 수준의 변화를 확인하여 영향을 미치는 관련 인자를 분석하고자 진행되고 있는 “뇌졸중 환자의 재활분야 장기적 기능수준 관련 요인에 대한 10년 추적조사 연구(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation, KOSCO)”이다. 이 연구는 질병관리본부의 정책 용역 과제로써 2012년 8월부터 2015년 5월까지 삼성서울병원 총괄(연구책임자 : 삼성서울병원 김연희 교수)하에 전국의 9개 병원에 응급실을 통해 입원한 모든 초발 급성뇌졸중 환자 10,636명 중 퇴원 시점에서 추적연구 참여에 동의한 7,858명을 대상으로 ‘1단계 뇌졸중 재활 코호트 연구’를 시작하였다. 발병 후 10년까지 전향적 방법으로 매 3～6개월 마다 대면 및 설문 조사를 통하여 기능 상태와 삶의 질을 추적 조사하고 있으며, 2016년부터는 ‘2단계 뇌졸중 재활 중재연구’를 진행하여 뇌졸중 초기 집중재활치료(운동중재, 인지중재, 언어중재, 교육중재)의 장기적 후유장애, 활동제한 및 삶의 질 변화에 미치는 효과를 조사하고 있다. 또한 경제성 분석 및 보건지표 해석과 통계관리, 역학지표 산출 및 보건의료 정책 연구를 위하여 이화여자대학교, 한림대학교, 원광대학교가 추가로 참여하여 현재 전국의 11개 병원 및 의과대학이 참여하고 있다(Figure 1). 이 글에서는 7차 연도를 맞는 KOSCO 연구의 진행과정과 중간분석 결과를 바탕으로 우리나라 초발 뇌졸중의 특성과 장기적 기능변화의 양상을 살펴보고, 이와 관련된 인자들을 확인하여 뇌졸중으로 인한 사회·경제적 부담을 줄일 수 있는 방안을 제시해보고자 한다.


몸 말

이 연구에 초기 등록된 모든 초발 급성뇌졸중 환자 10,636명 중 퇴원 시 추적 연구에 동의한 7,858명을 대상으로 다양한 기능적 변화와 삶의 질을 확인하기 위해 매 3～6개월 마다 대면 및 설문조사를 실시하고 있다. 국내 뇌졸중 환자에 대한 기초 역학 자료로써 뇌졸중 환자의 생존율, 재발률, 장애율을 조사할 뿐 아니라, 삶의 질, 기능변화(운동, 이동, 인지, 언어, 삼킴, 우울), 뇌졸중 초기 치료패턴과 의료 서비스 이용을 조사하고 있으며, 환자와 보호자 설문을 토대로 삶의 질, 부양부담, 스트레스를 조사하고 있다(Figure 2)[3]. 뇌졸중 재활의 경제성을 분석하고자 효용 측정도구와 비용 표준화 방법을 개발하여 공식적 재활 치료군과 집중재활 치료군의 경제성을 비교 분석하였으며 민감도 분석을 통해 경제성 평가 결과의 전반적인 불확실성의 정도 및 결과에 영향을 미치는 변수를 파악하고 있다. 이 연구는 현재까지 모든 추적 종료 시점에서 70% 이상의 추적률을 보이고 있으며, 36개월 추적조사 완료 시점인 2018년 7월 31일 기준으로 71.8%의 추적률을 유지하고 있다.

1. 국내 초발 뇌졸중 환자의 역학적 특성

초기 급성뇌졸중 임상 특성에 대해서는 의무기록 분석을 통해 연구에 등록된 모든 뇌졸중 환자 10,636명(추적 연구 참여 동의자 및 추적 연구 참여 비동의자)을 대상으로 분석을 시행하였다. 초발 뇌졸중 환자의 성별 분포는 남성이 6,041명(56.8%), 여성이 4,595명(43.2%)으로 상대적으로 남성이 높게 나타났으며, 연령별 분포는 70대가 3,150명(29.6%)으로 가장 많았으며, 이어서 60대 2,502명(23.5%), 50대 2,061명(19.4%), 80대 1,303명(12.3%) 순으로 나타났다. 초발 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중 8,210명(77.2%)이, 출혈성 뇌졸중 2,426명(22.8%)보다 높게 나타났으며, 허혈성 뇌졸중 8,210명을 기준으로 뇌경색의 유형은 대혈관죽상경화증(Large artery athrosclerosis)이 44.9%로 가장 많았으며, 이어서 소혈관폐색 22.4%, 심장색전 13.4% 순으로 나타났다. 뇌출혈 유형은 중복 가능한 것을 고려했을 때 지주막하출혈이 1,434명(59.1%)으로 가장 많았으며, 이어서 뇌내출혈이 1,040명(42.9%), 뇌실내출혈 343명(14.1%) 순이었다.

2. 초발 뇌졸중 환자의 사망률, 재발률, 장애율

가) 사망률
국내 초발 뇌졸중 코호트 환자 7,858명을 대상으로 카플란-마이어 방법으로 생존곡선과 사망률을 분석한 결과, 1년 누적 사망률은 약 10.4%이며, 2년 누적 사망률은 약 13.2%, 3년 누적 사망률은 약 16.0%, 4년 누적사망률은 18.3%로 나타났다. 발병 초기 1년 사망률은 뇌출혈이 13.2%, 뇌경색인 9.5%였으며, 2년 사망률은 뇌출혈 15.1%, 뇌경색 12.5%로 뇌출혈이 뇌경색에 비해 유의하게 높은 사망률을 보였다. 성별에 따라 여성의 1년 사망률은 11.9%, 남성의 1년 사망률은 9.2%였으며, 2년 사망률은 여성이 14.6%, 남성이 12.2%로 여성이 남성에 비해 유의하게 높은 사망률을 보였다. 뇌출혈, 여성 외에도 65세 이상으로 연령이 높을수록, 동반질환 수가 많을수록, 동반질환의 중증도 가중치가 높을수록 높은 사망률을 보였으며, 초기 입원 중 폐렴이 발생한 경우, 합병증이 동반된 경우, 발병 7일 뇌졸중 중증도가 높고, 이동 기능과 운동 기능의 장애가 심할수록 유의하게 높은 사망률을 보였다. 뇌졸중 후 재활의학과에 전과되어 재활치료를 받은 경우는 그렇지 않은 경우보다 유의하게 낮은 사망률을 나타냈다. 사망률에 대한 Cox model을 통한 다변량 분석 시 뇌졸중의 유형, 성별, 나이, 고혈압 동반여부, 뇌졸중 후 재활의학과 전과여부, 초기 뇌졸중 중증도(발병 7일 NIHSS), 초기 이동기능(발병 7일 FAC)이 사망률에 영향을 미치는 의미있는 독립인자로 분석되었다(Table 1).

나) 재발률
초발 뇌졸중 환자의 재발률에 대한 분석 결과에서는 1년 누적 재발률이 3.6%, 2년 누적 재발률은 4.8%, 3년 누적 재발률은 5.7%, 4년 누적 재발률이 6.4%로 나타났다. 뇌졸중 초기 1년 누적 재발률은 뇌경색이 3.9%, 뇌출혈이 2.2%로 나타났으며 2년 누적 재발률은 뇌경색이 5.2%, 뇌출혈이 3.1%로 뇌경색이 뇌출혈에 비해 유의하게 높은 재발률을 보였다. 나이가 많은 환자(65세 이상)가 적은 환자에 비해, 뇌졸중 초기 중증도(NIHSS)가 높은 환자가 낮은 환자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 재발률을 나타냈으며 Cox model을 통한 다변량 분석 시 뇌졸중의 유형, 초기 뇌졸중 중증도(발병 7일 NIHSS)가 재발률에 유의한 영향을 미치는 독립인자로 나타났다(Table 2).

다) 장애율
뇌졸중 후 후유장애를 보이는 비율은 일상생활 동작 수행력(K-MBI)을 기준으로 살펴보았을 때 96점 이하로 장애를 보이는 비율이 발병 후 6개월에는 35.9%, 12개월에는 31.7%, 24개월에는 27.4%로 나타났다(Figure 3). 발병 24개월 시점에서도 운동장애는 42.1%, 언어장애 41.1%, 인지장애 28.5%, 이동장애 27.5%, 삼킴 장애 16.9%가 후유장애로 남아있었으며, 42.4%에서는 우울증을 호소했다.

3. 뇌졸중 후 장기적 기능변화 양상

뇌졸중 후 장기적 기능변화 양상을 살펴보면 뇌졸중 후 발병 6개월까지 의미 있는 기능의 호전을 보이며[4] 이후 유지되는 경향을 보이는데 일상생활 동작 수행력(K-MBI), 보행(FAC) 및 언어기능(K-FAST)은 1년까지도 의미 있게 호전되는 것으로 나타났다(Figure 4).

4. 장기적 기능변화에 대한 예측인자

초발 뇌졸중 이후 장기적 기능변화에 영향을 미치는 인자에 대해 각 기능별로 살펴보면, 허혈성 뇌졸중 환자에서 발병 24개월 시점의 일상생활 동작 수준에 영향을 미치는 초기 인자로는 다변량 분석 시 뇌졸중 환자의 나이, 음주력, 당뇨, 심혈관질환 유무, 발병 전 동반질환 정도, 초기 뇌경색 중증도, 발병 7일의 인지, 운동, 이동, 삼킴 기능이 통계적으로 의미있는 것으로 나타났으며, 뇌출혈의 경우 나이, 성별, 고혈압, 당뇨, 심혈관질환 유무, 초기 뇌출혈 중증도, 발병 7일의 인지, 운동, 삼킴 기능이 통계적으로 의미있는 것으로 나타났다(Table 3, 4)[5,6].

5. 초기 집중 재활치료의 경제적 효과

초기 입원 집중재활치료는 발병 3개월 기능수준에 영향을 미치는 의미있는 독립인자로 나타났다. 이를 바탕으로 2016년부터 ‘2단계 뇌졸중 재활 중재연구’를 진행하여 뇌졸중 초기 집중재활치료(운동중재, 인지중재, 언어중재, 교육중재)의 장기적 후유장애, 활동제한 및 삶의 질의 변화에 미치는 효과를 조사하였다. 뇌졸중 발병 6개월 시점에서 국가장애인으로 등록할 수 있는 뇌병변 장애(한국형 수정 바델지수 기준, 96점 이하) 발생률은 35.9%이며, 이 중 장애 1급(가장 심한 장애 등급) 8.8%, 장애 2급 4.6%, 장애 3급 3.7%, 장애 4급 5.1%, 장애 5급 5.8%, 장애 6급 7.9%를 보였다. 뇌졸중 환자 중 조기에 집중 재활치료를 받은 환자군(조기 집중재활치료군)은 뇌졸중 발병 6개월 시점에서 73.2%의 환자에서 장애 등급이 낮아졌으며, 3.1%에서만 장애 등급이 높아졌다. 구체적으로 장애 1급 비율은 40.5%→17.8%로, 장애 2급 비율은 23.4%→10.0%로 치료 후 크게 감소하였다. 반면, 비집중재활치료군은 52.0%에서만 장애 등급이 낮아졌으며, 4.7%에서 장애 등급이 높아졌다(Table 5, Figure 5)[7]. 이를 통해 조기 집중재활치료는 전체적으로 22.8%p의 장애 정도 감소 효과*가 있음을 확인하였다(*조기 집중재활치료 효과계산(p) : [(73.2%-3.1%)-(52.0%-4.7%)=22.8%]).
특히 뇌병변장애 1급과 2급의 중증 환자의 경우 조기 집중재활치료군에서 60.4%, 84.2%에서 장애가 호전되어 비집중재활치료군의 50.6%, 73.0%보다 유의한 장애 호전을 보였다. 조기 집중재활치료의 비용은 환자 개개인의 특성에 따라 다르지만, 중증장애 환자는 평균 212만 원, 경증장애 환자는 평균 131만 원, 비장애 환자는 평균 97만 원 정도가 소요되었다. 조기 집중재활치료군은 비집중재활치료군에 비해 보다 많은 기능개선이 있었으며, 이러한 기능개선의 차이는 환자의 개호비용에서 환자 당 연간 약 441만원, 우리나라 전체로 연간 4,627억 원의 절감으로 추산되고 집중재활치료비용을 감안하더라도 경제성이 있는 결과를 보였다. 조기 집중재활치료는 기능수준 향상 측면 이외에 건강관련 삶의 질 지표(EQ-5D)에서도 유의한 향상을 보였는데, 특히 장애 1～3등급에 해당하는 중증장애군에서 6개월 후 건강관련 삶의 질 향상효과가 크게 나타났다(중증장애군의 조기 EQ-5D 효용점수 : 0.478 → 집중재활치료 6개월 후 EQ-5D 효용점수: 0.722)[8].


맺는 말

“뇌졸중 환자의 재활분야 장기적 기능수준 관련요인에 대한 10년 추적조사 연구(KOSCO)”는 초발 뇌졸중 환자를 대상으로 다기관에서 진행되는 연구로 우리나라에서는 처음으로 뇌졸중 환자를 대상으로 기능 변화를 전향적으로 장기간 조사하는 연구이다. 이 연구는 기존의 코호트 연구와는 달리 전화 인터뷰가 아닌 대면 평가를 통하여 환자의 운동과 이동기능부터 인지기능과 일상생활 독립성까지 표준화된 평가도구를 사용하여 보다 정확히 조사하며, 환자와 보호자에 대한 설문조사를 통하여 뇌졸중으로 인한 삶의 질과 부양 부담을 확인하고 있다. 이 연구를 통하여 초발 뇌졸중환자의 생존율, 재발률을 확인하고, 뇌졸중 이후 살아남은 생존자들의 장애율과 장기적 기능수준을 추적하고 그 요인을 분석하여[5,6,9-11] 만성질환관리에 필요한 자료를 수집할 수 있으며, 또한 초기집중재활에 대한 중재연구를 통하여 뇌졸중 환자의 장애정도 변화와 이로 인한 사회·경제적 효과를 확인할 수 있다. 뇌졸중의 사망률과 재발률에 영향을 미치는 인자들에 대한 분석을 통해 65세 이상, 동반질환이 많은 환자, 초기 중증도가 심한 환자와 같은 고위험군에 대한 체계적인 질환 관리와 치료가 필요하다는 것을 확인할 수 있었으며 뇌졸중 사망률과 관련된 조절 가능한 인자로써 고혈압의 위험요인과, 초기 폐렴 합병증을 예방할 수 있는 예방 및 치료 시스템을 갖추는 것이 도움이 될 것이다. 또한 초기 뇌졸중 중증도가 낮은 환자들에서도 6개월 이후 상당한 기능장애가 남아있다는 것이 밝혀졌고, 뇌졸중 후 인지기능이 점차 감소되는 혈관성치매와 연관된 요인들과 운전 및 직업 복귀에 연관된 요인들도 이 연구를 통해 밝혀지고 있다[9-11]. 초발 뇌졸중 후 장기적 기능변화에 미치는 요인들을 분석하는 것은 장애 경감을 위해 조절 가능한 요인들을 파악하고, 특히 초기 집중재활치료가 중증 장애환자에서 비집중재활치료에 비해 의미있는 장애등급의 호전을 가져올 수 있어 국가적으로도 뇌졸중으로 인한 부담을 줄이는 경제성이 있는 것을 알 수 있다[7,8].
이 연구의 결과는 뇌졸중 아급성기와 만성기 기능 회복 및 장애예방 관련 정책 개발의 과학적 근거로써 뇌졸중 치료 가이드라인과 관리를 위한 제도 개선책에 적극 반영될 수 있을 것이며, 뇌졸중 재활환자를 위한 기능수준 및 삶의 질 관련 요인을 홍보하고 장애 예방 및 재발방지 교육에 활용될 것으로 기대된다.


참고 문헌

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