Abstract

A tuberculosis contact investigation in a nursing home for the elderly

Hong Seoyean, Choi Yun, Kim Ji-Eun, Park Mi-Sun

Division of TB Epidermic investigation, Center for Disease Prevention, KCDC

Nursing home is a place where the elderly who may be immuno-compromised and may have underlying diseases live together. Tuberculosis can spread within a facility if a patient with pulmonary tuberculosis is present. We conducted a contact investigation for tuberculosis in a nursing home with a known tuberculosis patient in 2017. Additionally, three more patients were found and the genotypes of Mycobacterium tuberculosis in three of the four patients were identical. Generally, tuberculosis in elderly people is known to be caused by the reactivation of a previously acquired infection; it is assumed that this outbreak was caused by the infectious patient (index case). Contact investigations and regular chest X-ray screening are important interventions to detect tuberculosis patients among the elderly.

Keywords: Tuberculosis, Nursing home, Home for the aged, Contact investigation, X-ray, Genotype


들어가는 말

우리나라의 결핵발생 현황을 보면 신규 결핵환자는 2011년 39,557명에서 2018년 26,433명으로 2011년 이후 꾸준히 감소하고 있다[1,2]. 그러나 이러한 감소에도 불구하고 인구 고령화와 더불어 2018년 65세 이상 노인 연령에서의 결핵발생률은 전체 연령의 45.5%를 차지하고, 사망률은 82.4%를 차지한다[2].
우리나라의 노인요양시설의 수는 2013년에 2,497개에서 2017년에는 3,261개로 증가하였고, 입소 노인은 2013년 약 12만 명에서 2017년 약 15만 명으로 지속적으로 증가하고 있다[3]. 노인요양시설은 면역력이 저하되고 동반 질환이 있는 노인이 집단으로 모여서 생활하는 곳이기 때문에 결핵 환자 발생 시 전파가 쉽게 이루어질 수 있다. 이에, 2017년부터 2018년까지 일개 노인요양시설에서 실시한 결핵역학조사 사례를 보고하고자 한다.


몸 말

결핵환자가 신고되면 집단시설 소속 여부를 확인하고 국가결핵관리지침에 따라 현장조사를 실시하여, 전염성 추정 기간과 접촉자 범위를 선정한다. 선정된 접촉자들에 대하여 결핵검사와 잠복결핵감염검사를 통해 진단 및 치료를 시행하여 추가 전파를 차단하고 발병을 예방한다(Figure 1)[4].



지표환자 정보

지표환자(남/64세)는 8개월가량 노인요양시설에 입소하여 생활하던 중 2017년 2월, 의식저하로 병원에 입원하여 시행한 흉부 X선 검사 결과 폐결핵으로 진단받았다. 흉부 X선 검사 상 공동은 없었으며 객담 항산균 도말 검사 음성, 배양 검사 양성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 양성이었다. 결핵 치료 과거력이나 가족력은 없었고, 모든 항결핵약제에 감수성이 있어 2017년 2월부터 2018년 1월까지 치료를 완료하였다.

노인요양시설 특징

해당 노인요양시설은 6층 상가건물의 2, 3, 5층을 사용하였다. 2층에 사무실이 위치하며 3층에 11개 생활실, 5층에 16개 생활실을 운영하였다. 역학조사 당시 전체 입소자는 75명으로 3층 입소자가 32명, 5층에는 43명의 입소자가 생활하고 있었다. 전체 직원 45명 중 사무직, 조리사 등은 11명이었고 3층 담당 직원이 14명, 5층 담당 직원이 20명이었다. 입소자들을 위한 작업치료, 노래교실, 종이접기, 그림 그리기 등의 프로그램을 3층과 5층 거실에서 매일 실시하여 와상환자를 제외한 모든 입소자가 만날 기회가 있었고, 각 층 거실에서 입소자들이 함께 모여 식사하였다.

접촉자조사

2017년 2월, 질병관리본부 결핵전문역학조사반원과 관할 보건소 결핵담당자가 해당 노인요양시설에 대한 현장조사를 실시하였다. 현장조사 시 지표환자의 접촉자조사 범위, 선정기간 동안의 활동 범위 및 생활환경에 대하여 조사하여 접촉자 범위 및 검사 방법을 결정하였다. 지표환자는 5층에 위치한 2인실에서 생활하였고 스스로 거동이 어려워 주로 생활실 내에서 머물렀다. 생활실의 창문은 벽면의 반 이상을 차지하여 채광이 우수하였고 창문과 환풍기를 통해 자주 환기하고 있었다. 지표환자는 거동이 불편하여 생활실 내에서 요양보호사의 도움을 받아 식사하였고 정기 프로그램에 참여하지 않았다. 국가결핵관리지침에 따른 접촉자조사 범위 선정기간은 2016년 12월 14일부터 2017년 2월 2일까지 약 7주간이었고 지표환자가 병원에 입원한 기간을 제외하면, 시설 내 접촉자조사 범위 선정기간은 6주이다[1].
2017년 2월, 현장조사에서 파악한 내용을 바탕으로 지표환자와 동일 생활실 입소자 1명, 생활실 담당 직원 15명을 밀접접촉자로 선정하였다. 접촉자조사는 추가 결핵환자 발견을 위하여 흉부 X선 검사를 실시하고 잠복결핵감염 진단을 위하여 투베르쿨린 피부반응검사 또는 인터페론감마 분비검사를 시행한다. 잠복결핵감염검사 방법은 접촉자의 나이 및 면역상태, 기저질환 유무, 지표환자의 전염력과 접촉력 등을 고려하여 결정하는데 65세를 초과한 접촉자는 잠복결핵감염 치료를 권고하지 않아 결핵검사만 시행하였고 추가 결핵환자는 발견되지 않았다.

추가환자 발생 및 접촉자조사 확대

2017년 6월, 지표환자와 동일 층 입소자(여/90세)가 3주간 지속되는 기침과 객담 증상으로 시행한 객담 항산균 도말 검사 결과 양성, TB-PCR 양성, 배양 검사 양성으로 폐결핵을 진단받았다. 추가환자는 3층과 5층 거실에서 실시하는 프로그램에 참여하였으며 많은 입소자들과 정기적으로 접촉하였고 결핵전파가 우려되어 전체 입소자 및 직원을 대상으로 접촉자조사 범위를 확대하였다. 밀접접촉자는 지표환자와 추가환자의 생활실이 위치한 5층의 입소자와 담당 직원으로 선정하였고, 일상접촉자는 3층의 입소자 및 직원으로 하였다. 2017년 7월, 65세를 초과한 입소자를 대상으로 결핵검사를 실시하였고, 65세 이하인 직원을 대상으로 결핵검사와 잠복결핵감염검사(인터페론감마 분비검사)를 실시하였다[1,5]. 전체 120명에 대한 결핵검사에서 추가 결핵환자는 발견되지 않았다. 65세 이하 직원 중 과거 결핵치료력이 있거나 이전에 잠복결핵감염을 진단받은 직원을 제외한 33명에 대하여 잠복결핵감염검사를 시행한 결과 9명(27.3%)이 진단되었다. 잠복결핵감염자의 평균연령은 54.1세였으며, 이 중 6명(40%)은 밀접접촉자로 5층에서 근무하는 직원이었고, 나머지 3명(16.7%)은 일상접촉자로 모든 층에서 근무하는 직원이었다(Table 1). 잠복결핵감염자 중 치료에 동의한 직원은 이소니아지드와 리팜핀을 병합하여 3개월 치료를 완료하였다.



2017년 8월, 동일 층 입소자 중 두 번째 추가환자(남/86세)가 발생하였다. 이 환자는 접촉자조사로 실시한 흉부 X선 검사에서 이상소견이 발견되지 않았으나 2주간의 기침 증상이 있어 실시한 흉부 X선 검사 결과, 결핵으로 진단받았다. 이미 기관 내 모든 인원을 대상으로 검사하였기 때문에 확대 조사는 필요하지 않았다. 2018년 4월에 실시한 9개월 차 추구 흉부 X선 검사 결과, 세 번째 추가환자(남/76세)가 발견되었으나 전염성이 없는 것으로 확인되어 추가적인 조사는 시행하지 않았고 2019년 4월까지 추가 결핵환자는 발생하지 않았다(Table 2). 지표환자를 포함한 총 4명의 결핵환자 중 객담 배양에서 양성이 확인된 3명의 결핵균 유전형을 분석한 결과, 3명 모두 일치하는 것으로 확인되었다(Figure 2).






맺는 말

2017년 2월부터 2018년 4월까지 노인요양시설에서 접촉자조사를 시행한 결과, 같은 층에서 추가환자 3명이 발견되었고 결핵균 유전형 검사 결과가 일치하였다. 또한 직원의 잠복결핵감염률은 밀접접촉자가 일상접촉자보다 높아 같은 층에서 결핵의 전파가 일어났음을 추정할 수 있다.
노인요양시설은 생활실이 각각 구분되어 있지만 공동으로 공유하는 공간에서 식사를 함께 하거나 프로그램에 참여하는 경우가 많아[7], 결핵환자가 발생할 경우 시설 내에서 결핵전파가 이루어질 수 있다. 따라서 노인요양시설에서 결핵환자가 발생할 경우 접촉자는 결핵 감염과 발병의 위험이 높기 때문에 신속한 접촉자조사를 통해 결핵환자 및 잠복결핵감염자를 조기에 발견하고 치료하는 것이 매우 중요하다.


참고문헌

1. 질병관리본부. 2018 국가결핵관리지침. 2018.
2. 질병관리본부. 2018 결핵환자 신고현황 연보. 2019.
3. 보건복지부. 2018 노인요양시설현황. 2018.
4. Kwon Y, Kim S, Kim J, Song E, Lee E, Choi Y, et al. Results of tuberculosis contact investigation in congregate settings in Korea, 2013. Osong Public Health Res Perspect. 2014;5(S):S30-36.
5. 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부. 2017. 결핵진료지침.
6. 박미선 등. 일개 요양병원 결핵 역학조사 사례. 주간 건강과 질병. 2018;11(48):1624-1627.
7. 선우덕. 노인장기요양시설의 설치 현황 분석과 정책적 시사점. 보건·복지 Issue & Focus. 2015;299:1-8.