Abstract
Tuberculosis (TB), a highly infectious disease, still remains a health burden around the world although its incidence rate showed a downward trend in recent years. According to the WHO report published in 2015, tuberculosis incidence rate in the Republic of Korea in 2014 was 86 cases per 100,000 people. This figure was the highest incidence rate among OECD member countries.
The Republic of Korea has set a target to reduce the prevalence rate of TB to 50 cases per 100,000 people in the year 2020. An enhanced tuberculosis control program was created to achieve this goal. In order to evaluate and complement the program, we reviewed the progress of TB control policies and activities in foreign countries, particularly the United States and Japan.



Ⅰ. 들어가는 말

결핵은 전세계적으로 발생률이 감소추세를 보이고 있지만, 여전히 질병부담이 높은 감염병으로 남아 있다. 2015년에 발표된 WHO 보고에 따르면 우리나라의 2014년 결핵 발생률은 인구 10만명 당 86명으로 OECD 국가 중 가장 높은 발생률을 보이고 있고[1], 국내 발생하는 감염병중 가장 많은 비율을 차지하는 중요한 공중보건학적 문제이다.
우리나라는 2013년 결핵예방법에 따른 「제1기 국가결핵퇴치 5개년 계획(2013-2017)」을 수립하여 결핵 발생을 2020년까지 10만명 당 50명 수준까지 감소시키는 중간 목표를 설정하고 적극적인 국가결핵관리사업을 추진하고 있다. 이에 현재 추진 중인 사업과 정책을 평가 및 보완하기 위해 적극적인 결핵관리를 실시하고 있는 미국과 일본의 결핵관리 정책의 경과를 검토하였다. 이 두 국가는 지속 감소하고 있던 결핵발생률이 1990년대에 증가하는 경험을 겪었으며, 이를 계기로 결핵관리 프로그램에 대한 총체적 평가와 변화를 통해 성공적으로 결핵을 관리하고 있다.
Ⅱ. 몸말

1. 미국

미국은 1940년대에 사회경제적 수준이 향상되고, 흉부방사선 검사, 투베르쿨린 피부반응검사(Tuberculin skin test, TST)를 통한 환자 발견과 활동성 결핵환자 격리 등의 공중보건수단이 갖춰지면서 결핵이 감소하고 있었으며, 1944년 미 의회에서 예산을 지원하기 시작하면서 국가차원의 결핵관리프로그램이 수립되었다[2].
1953년 국가결핵감시체계를 구축하여 활동성 결핵환자 발생에 대한 감시를 시작하였으며, 1963년, 1975년 두 차례 신고기준을 변경하였다. 처음 미국 보건부에서 감시체계를 운영할 때는 각 주로부터 발생한 총 환자 수를 보고 받아 집계하였으나, 1979년 미국 질병통제센터에서 감시체계를 운영하기 시작하면서 각 개별 환자 발생을 보고 받는 형식으로 발전하였다[3].
1959년부터 결핵퇴치 목표를 설정하고 결핵관리를 추진한 결과, 지속적으로 환자가 감소하여 1980년대 초반에 인구 10만 명당 10명 미만으로 돌입하였으며 2009년 이후 인구 10만 명당 4명 미만 발생으로 진입하였다[4].
1950년대부터는 소아 중심의 결핵관리 개념이 생성되어, Periodic physician office나 학교 기반으로 TST 검사를 장려하였고, 검사에서 양성자가 발견되면 가족 대상으로 검사를 확장하는 방식으로 결핵관리를 실시하였다[5]. 또한, 1952년 결핵 치료제인 이소니아지드(Isoniazid, INH)의 개발로 결핵환자가 크게 감소하면서 1959년에 아든하우스(Arden house) 결핵 컨퍼런스에서 몇 가지 중요한 권고사항을 제시하였다. 첫째, 결핵퇴치를 위해 적절한 결핵치료를 시행할 것, 둘째, 환자 발견 수단으로 TST 검사와 흉부방사선 검사의 효과가 입증되었으나, 제한된 예산과 자원이 결핵문제가 심각한 인구집단에 집중될 수 있도록 각 지역의 특성에 맞게 검사를 실시할 것, 셋째, 이소니아지드를 결핵 예방치료제로 사용하는 것에 대해 논의하여 처음으로 소아를 대상으로 잠복결핵감염 검사결과에 따른 예방치료를 권고하였다. 또한 청소년 및 성인을 대상으로 한 이소니아지드 치료 효과에 대한 연구를 촉구하였다. 그 외 환자 신고율 향상, 결핵 진단, 백신 및 결핵과 관련한 사회문화 분야 연구도 활발히 진행되어야 함을 권고하였다[6].
1963년 결핵 Task Force(TF)를 구성하여 결핵퇴치를 위해 더욱 박차를 가하였다. 학교 입학 시, 모든 아이들이 TST 검사를 받은 후 양성자는 흉부방사선 검사와 가족 및 밀접 접촉자 검사를 권고하고, 14세의 모든 학생은 TST 검사를 받도록 하였다. 이후 결핵 예방치료제로 이소니아지드의 일반사용을 권고하였으며, 1967년 치료대상을 확대하였다. 1970년대에는 결핵치료로 환자가 지속적으로 감소하면서 1950년대 초에 7만개에 달하는 병상이 1970년대 중반에 약 1만개로 감소하였다. 환자 감소로 인해 결핵에 대한 관심이 적어지는 가운데 결핵예산 등 인프라가 감축되면서 1986년부터 1992년 사이에 결핵환자가 증가하였다.
이를 계기로 1989년 결핵퇴치 전략계획을 수립하여 2000년까지 결핵발생률 3.5명(10만 명당), 2010년까지 1명 미만(10만 명당)을 목표로 설정하고, 결핵 발생의 역학적 상황 분석 및 그간의 정책에 대해 면밀한 검토가 이루어졌다. 전국적으로 환자 발생률이 매우 낮은 점과 환자 발생이 특정 인구집단에서 집중되어 있는 점 등을 고려하여 무분별한 TST 검사를 지양하도록 하고 고위험군 대상의 TST 검사를 권고하였다. 1992년경에 결핵치료제 직접복약확인 (Directly Observated Treatment, DOT)이 도입되어 치료성공률을 높여, 1993년부터 2003년까지 환자 발생률이 44% 감소하는 성과를 거두었다[7].
1994년에는 미국 소아과학회 지침을 개정하여 고위험군 대상 TST 검사를 권고하면서, 결핵 고위험지역에 거주하는 모든 소아는 TST 검사를 받도록 하였으나, 1-18세 소아의 TST 양성률이 0.5%로 낮아서 결핵의 위험요인이 있는 아동만을 대상으로 한 Targeted TST를 실시하도록 1996년에 지침을 변경하였다[8-10].
1999년에는 1989년에 수립한 결핵퇴치 전략계획을 평가하여 결핵퇴치 목표를 재확인하고 2000년에는 미국 호흡기학회와 질병통제센터가 공동으로 성명을 발표하여 Targeted TST를 재차 강조하고 잠복결핵감염 치료의 순응도 향상을 위해 리팜핀을 포함시켜 치료기간을 단축한 치료법을 권고하였다. 한편, 잠복결핵감염 치료부작용을 모니터링하기 위해서 정기적으로 기저 간기능검사 및 추구 간기능검사를 실시하는 것은 불필요하고, 치료부작용관련 증상에 대한 임상증상 모니터링이 중요하다는 것도 포함되어 있다(Figure 1).

2005년에는 환자 발견 및 관리, 접촉자 조사 및 집단발생 관리, 잠복결핵감염 Targeted 검사 및 치료로 구성된 미국 결핵관리 3대 핵심정책과 각 정책별 내용 등을 정리하여 미국 호흡기학회, 질병통제센터, 감염병학회 공동으로 권고사항을 발표하였다[7]. 3대 핵심정책은 환자 발견 및 관리를 위해 의료기관에 폐결핵 검진 가이드라인을 배포하여 환자가 방문 시 증상에 따라 검진을 받을 수 있도록 하고, 환자 접촉자에 대한 검진과 고위험 국가 이민자, 사회복지시설이나 교정시설 이용자 및 노숙자 등의 결핵 고위험군에 대한 결핵검진을 실시하여 능동적으로 결핵환자를 조기에 발견하려는 노력을 펼치고 있다 [7].
접촉자 조사는 결핵관리의 필수영역으로서, 지방 공공 보건기관이 전체 접촉자 조사의 90%를 수행하며, 접촉자 조사의 효과적인 진행, 모든 접촉자 확인 및 검진 제공과 적절한 치료가 완료될 수 있도록 하는 부분까지 책임진다. 또한 접촉자 조사를 통해 전염성 결핵환자를 추가로 확인하고 결핵 집단발병 여부를 평가하여 필요 시 확장된 집단발병 조사를 착수함으로써 결핵 전파를 차단하는 것이 이 영역에 포함된다[7].
잠복결핵감염 검사 및 치료에는 두 가지 접근법이 있는데, 개인의 결핵발병 위험에 의한 접근과 지역 내 결핵 역학상황을 고려한 고위험 집단을 선정하여 잠복결핵감염을 진단 및 치료하는 접근법으로, 미국 보건당국은 지역 내에서 결핵발병의 위험이 높은 포켓 인구집단을 선정하여 인구집단별 또는 집단시설별 결핵위험을 평가하고 있으며, 평가 기준은 결핵 발생률, 잠복결핵감염 유병률, 감염된 후 결핵 발병위험, 잠복결핵감염 치료 수용도, 해당 인구집단의 접근성, 집단시설 내에서의 결핵전파이다. 미국에서 고위험군으로 정하여 관리되고 있는 집단은 소아청소년, 국외 출생자, HIV 감염인, 노숙인, 수감자이며, 이 중 소아청소년의 결핵관리는 결핵관리 정책에 있어서 모든 주, 모든 지역사회 내에서 높은 우선순위를 갖는다.

2. 일본

일본은 1951년 결핵관리법 전면 개정을 통해 현대 수준의 결핵관리를 실시하기 시작하였고 이러한 관리를 통해서 1950년대에는 연간 결핵균 감염 위험이 4% 수준에서 1990년대에 0.05%까지 감소하기에 이르렀으며, 연령에 따른 감염 유병률이 크게 변화하였다[11]. 특히 20세 이하의 청소년의 경우는 1950년에 약 50%에 달하는 결핵 감염 유병률이 1995년에 1% 수준까지 대폭 감소한 것으로 추정되었고, 40세 이상의 신환자 비율이 1950년에는 53%이었으나, 1998년에는 82%이었다[11].
1960년대와 1970년대에는 결핵 치료제가 사용되기 시작하였고, 위생상태가 개선되면서 결핵 발생률과 사망률이 크게 감소하게 되었다. 1980년대에 이르러서는 사회 전반적인 노령화와 인구가 밀집된 도시지역 결핵상황이 악화되면서 결핵 발생의 감소추세가 둔화되었고[12], 1997년에는 결핵환자가 다시 증가하기 시작하여 1999년까지 3년동안 지속되었다[13].
이에 일본 후생성에서는 1999년 7월 26일에 ‘결핵 비상 사태’를 선포하고 2000년에 7개 영역으로 구분된 특별위원회를 구성하고, 3개월간 ‘특별 국가결핵조사’를 실시하여 결핵 역학상황을 분석하고 결핵관리 정책 검토에 필요한 정보를 산출하였다[13].
일본은 BCG 접종, 예방화학치료, 환자 발견, 결핵 치료의 4가지 주요 사업을 통해 결핵관리를 실시하였다. 환자 발견을 위해 매년 19세 이상 성인을 대상으로 흉부 X선 검사를 의무화하고 소아의 경우는 BCG 접종 전의 TST 검사와 환자의 접촉자 검진을 실시하였다. 1965년 도입한 예방화학치료는 잠복결핵감염에 대한 치료를 제공하는 것으로 잠복결핵감염 검사에서 양성 결과를 보인 최근 감염 의심자 중 30세 이하를 대상으로 이소니아지드를 6개월간 투약하였다. BCG 접종은 만 4세, 초등학교 입학생, 중학교 입학생을 대상으로 한 TST 검사결과 음성자에 대해서 접종하였으며, 강양성자에 대해서는 잠복결핵감염 치료를 권고하였다. 환자 치료 지원을 위해 치료 보조금을 지급하였으며, 의료기관은 치료 보조금을 받기 위해서 매 6개월마다 보건소에서 운영하는 ‘공중보건 자문위원회(Advisory Board of the Public Health Center)’로부터 치료실시에 대한 승인을 받았다. 2000년에 조사 후 결과를 바탕으로 결핵관리법 개정안이 마련되었고, 2005년 4월부터 개정된 결핵관리법에 의한 새로운 결핵관리 프로그램이 추진되었다[14]. 세부적으로 프로그램을 살펴보면, 환자 발견을 위해 무분별한 흉부방사선 검사를 지양하고, 65세 이상 노인이나 결핵 발병 시 직업적으로 타인 전파 가능성이 높은 군, 사회경제적 취약계층과 환자 접촉자와 같이 결핵 발병 고위험군 대상으로 실시하도록 하였다. 2003년에 초등학교 입학생과 중학교 입학생에게 실시하였던 결핵 백신(BCG) 재접종이 폐지되었고, 2005년부터는 만 4세에 TST 검사 후 음성 시에 접종하던 것을 TST 검사 없이 생후 6개월에 BCG를 접종하도록 변경하였다. 예방접종 정책이 변경되면서 대규모 스크리닝으로 실시되던 TST 검사는 폐지되었고, 환자 접촉자 검진 등과 같이 결핵발병 고위험군 대상으로 실시하게 되었다. 또한 결핵 치료 완료율을 높이기 위한 정책으로 직접복약확인 (Directly Observation Treatment, DOT)을 강력히 권고하였는데, 환자의 입원기간 중 병원 내에서 공중보건 간호사와 병원 관계자가 모여 퇴원 후의 환자 지원 계획을 만들고, 환자 특성에 따라 3개의 그룹으로 분류하여, 고위험군 대상의 A 그룹은 매일 병원을 방문하도록 하여 DOT를 실시하고, 밀접 지원이 필요한 B 그룹은 매주 1-2회 가정방문을 통해 DOT를 실시하였다. 그 외의 환자는 C 그룹으로 분류하여 매월 1-2회 가정방문이나 전화를 통해 DOT를 실시하였는데, 이를 일본형 DOT라 명명하였다[15]. 또한 지자체가 결핵 발생현황 및 자원을 고려하여 각 지자체의 상황에 맞는 결핵관리계획을 수립하도록 하였다(Table 1, Figure2).
일본은 2005년의 결핵관리 정책과 사업 수정을 통해 지속적으로 환자가 감소하였고, 2010년 이후로는 결핵발생률이 10만 명당 20명 이하 수준에 이르는 성과를 거두었다[1].

Ⅲ. 맺는말

우리나라는 2011년부터 결핵퇴치를 목표로 본격적으로 결핵관리를 추진하고 있다. 그 동안 환자 조기 발견과 치료지원 등의 환자관리 위주의 정책을 펼쳤으며, 2013년부터 가족 구성원, 학교 및 군부대, 직장 등의 집단시설에서 환자 발생시 접촉자 조사를 강화하기 시작하여 보다 강력한 잠복결핵감염 검사 및 치료정책을 추진하고 있다. 세계보건기구는 결핵퇴치를 위해 결핵환자 관리와 함께 잠복결핵감염 진단 및 치료를 권고하고 있다 [16]. 이러한 권고사항과 미국 및 일본에서 과거에 펼쳤던 잠복결핵감염 관리 정책을 교훈으로 하여 우리나라도 잠복결핵감염 관리영역을 보다 강화하는 방향으로 정책을 수립하고 있다. 특히, 우리나라는 결핵 발생이 10-20대에서 증가하고 있는 점과 고등학교 시기에 급증하는 점을 고려하여 2014년 충청남도에서 청소년 결핵집중관리사업을 시행하여 잠복결핵감염 검진과 결핵예방교육을 시행하였으며, 2015년부터 전국 고등학교를 대상으로 결핵예방교육과 잠복결핵감염 진단·치료사업을 추진 중에 있다.

Ⅳ. 참고문헌

1. Global Tuberculosis Report 2015 (20th edition). Geneva, World Health Organization, 2015 (WHO/HTM/TB/2014.08). Available at http://www.who.int/tb/publications/global_report/en.
2. U.S. Congress, Office of Technology Assessment, The Continuing Challenge of Tuberculosis, OTA-H-574(Washington, DC: U.S. Government Printing Office, September 1993)
3. Binkin NJ and et al. Tuberculosis prevention and control activities in the United States: an overview of the organization of tuberculosis services. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(8):663-674
4. CDC. TB incidence in the US. Available at http://www.cdc.gov/tb/statistics
5. Starke JR. Universal screening for tuberculosis infection. School's out! JAMA 1995;274:652-3
6. Pfuetze KR. Editorial: The Arden House Conference. CHEST 1960;38(6):678-680
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9. American Academy of Pediatrics. Update on Tuberculosis Skin Testing of children. 1996;97:282
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