Abstract The Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) is the principal WHO advisory group for vaccines and immunization. The group provides advice on overall global vaccination policies and strategies, ranging from vaccine research and development, to delivery of vaccination, and its linkages with other health interventions. The last SAGE meeting was held on 18-20 October 2016 in Geneva, Switzerland. SAGE reviewed the progress made toward the achievement of the Global Vaccine Action Plan (GVAP) goals and challenges. SAGE expressed concerns on progress toward the goals to eradicate polio, eliminate measles and rubella, eliminate maternal and neonatal tetanus, and increase equitable access to lifesaving vaccines. SAGE also discussed the challenges on major specific subjects - hepatitis B vaccine, human papillomavirus (HPV) vaccine, and elimination of yellow fever epidemic, and made several important recommendations on each subject. To accelerate achieving of GVAP goals, SAGE emphasized that countries should take a stronger leadership and governance roles in national immunization systems. Participation in the SAGE meeting enabled understanding of the global and regional issues on immunization including GVAP. It would be important for the Republic of Korea to bring various immunization issues related to low, middle, and high income countries to the agenda of future SAGE meetings.


I. 들어가는 말

세계보건기구(World Health Organization, WHO) 예방접종전략자문그룹(Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE)은 백신 관련 연구·개발에서부터 백신 수급과 전달체계, 보건 정책과의 연계 등 WHO의 주요 백신 정책과 전략에 대해 자문을 하는 전문가 자문위원회이다. SAGE의 결정과 권고안은 WHO 백신 전략에 그대로 반영되어 전 세계적인 예방접종대상 감염병의 관리와 백신 정책, 나아가 백신 산업과 연구개발에도 영향을 미치므로 그 영향력이 매우 크다. SAGE 구성 멤버는 15명으로 역학, 소아과학, 감염학, 백신학, 면역학, 경제학, 백신 안전성 등 다양한 전공 및 기관에 소속된 독립적인 전문가들로 구성되며 소아 뿐 아니라 성인 연령에 해당하는 모든 예방접종질환과 현재 개발되고 있는 백신까지도 대상으로 한다. 일 년에 2회 개최되는 회의 결과는 회의 직후 위원회의 위원장이 WHO 사무총장에게 직접 보고하며 이후에 Weekley Epidemiological Record (WER)에 게재된다.
SAGE는 적어도 일 년에 두 번, 4월과 10월에 전체 회의를 개최하나 이 외에도 여러 차례 사전 회의를 통해 아젠다를 결정하며 SAGE를 지원하기 위한 각 백신 주제별 워킹 그룹을 운영한다. 현재 BCG, 콜레라, Decades of Vaccines (DOV), 에볼라, 모성 및 신생아 파상풍 퇴치, 홍역 풍진, 폴리오 백신, 공수병, 장티푸스 등 9개의 워킹 그룹이 운영되고 있으며 이 워킹 그룹 회의를 통해 주요 안건이 상정된다. 2016년 4월 회의에 이어 두 번째로 개최된 SAGE 회의는 2016년 10월 18일~20일 기간 중 한국 참석자 3인을 포함 총 245명이 참석하였다. 회의에는 SAGE 멤버와 세부 워킹그룹의 멤버 중 일부, WHO 백신면역생물학적제제국 직원, WHO 지역사무처 예방접종프로그램 대표, 지역사무처의 예방접종자문위원회 위원장과 글로벌백신면역연합(Global Alliance for vaccines and immunization, 이하 GAVI), 유니세프(UNICEF) 등 예방접종관련 국제기구 대표와 백신관련 국제 파트너인 빌 게이츠 재단이나 세계은행 대표 등 다양한 이해당사자가 참석하였다. 한국에서는 질병관리본부 지영미 면역병리센터장이 2016년 10월부터 폴리오 워킹 그룹의 일원이자 2017년부터는 SAGE 위원으로 활동할 예정으로 회의에 초대되어 참석하였으며, 관련 부서인 예방접종관리과도 함께 참석하였다.


II. 몸 말

본 SAGE 회의에서는 WHO 핵심 백신전략인 글로벌백신행동계획(Global Vaccine Action Plan 2012-2020, GVAP)의 목표 이행을 위해 각 백신 영역의 사업진행 경과와목표 및 향후 과제들에 대한 논의가 이루어졌다. 회의 전반부에서는 WHO 면역·백신·생물학적제제국과 전문가 자문위원회 및 GAVI, 국제 파트너(빌게이츠재단, 세계은행)의 활동 보고가 있었고, 이후 주요 질병 및 백신(폴리오, GVAP, 홍역과 풍진, 모성 및 신생아 파상풍, B형간염, HPV 백신, 황열 백신)의 진행 경과 및 SAGE 권고안에 대한 논의가 이어졌다.

1. WHO 면역․백신․생물학적제재국과 세계백신면역연합(GAVI) 보고
회의의 첫 세션에서는 WHO 면역백신생물학적제제국장(Dr Okwo-Bele)이지난 회의 이후 6개월 간 달성한 성과와 문제점 앞으로 나아가야 할 방향 등을 보고하였다. 향후 방향으로 회원국은 향후 예방접종확대계획(expanded programme on immunization)의 목표를 더 구체적으로 잡을 것, 예방접종 전략 달성을 위해 지속가능한 국제 공조와 지지를 공고히 할 것, 모든 지역에 대해 보고시스템 및 WHO 본부의 취합에서 조화를 이룰 것, 새로 발생하는 글로벌 이슈 및 관련 백신 연구, 새로운 과학적 근거에 의한 정책 등이 제시되었다. 이어진 글로벌 백신면역연합(GAVI) 세션에서는 지난 6월에 열린 GAVI 위원회 회의 결과, WHO에서 진행하고 있는 2017-2020년 말라리아 백신 파일러트 연구를 위해 미화 2,750만 달러를 지원집행하기로 승인하였고, 이미 허가된경구용 콜레라 백신에 대해 2016-2018년간 2천만 달러 규모의 GAVI 지원을 결정하였음이 보고되었다..

2 . 국제백신안전성자문위원회(GACVS) 보고
이 보고에서는 뎅기 백신과 HPV 백신의 안전성 문제가 주로 논의되었다. 뎅기 백신은 필리핀에서 2016년 4월부터 9-10세 소아들을 대상으로 하는 학교 기반 백신 캠페인을 통해 247,820 명의 소아에 대한 접종을 완료했고, 총 518명의 이상반응 보고가 있었다. 이 중 백신과 인과성이 있는 것으로 평가된 것은 2건의 불안반응과 4건의 사례였으며, 이들은 모두 회복되었고, GACVS는 세계적으로 처음 대규모 뎅기 백신 접종이 이루어지고 있는 만큼 지속적인 감시를 당부하였다.
또한 HPV 백신의 경우　2007년 이후 백신에 대한 안전성을 추적 관찰하고 있고, 문제가 되었던 복합부위통증증후군(CRPS), 기립성빈맥신드롬(POTS) 등에 대해서도 계속 관심을 가지고 감시하고 있으나 아직 어떤 과학적 근거도 발견되지 않아 현재 권고안을 변경할만한 과학적 근거가 없는 것으로 결론 내렸다. GACVS는 HPV 백신 이상반응 감시를 지속할 예정이나, 백신 자체의 안전성 문제라기보다 소통(communication)의 문제임을 지적하였다.

3. 글로벌 폴리오 박멸 이니셔티브(Global Polio Eradication Initiative)
2016년 8월 폴리오 워킹 그룹 회의 결과가 를 보고되었고 경구용 폴리오바이러스백신 type2(OPV2) 사용 중단 이후 환경 및 급성이완성마비 환자의 검체에서 경구용 폴리오바이러스 백신주인 Sabin type 2 바이러스가 사라지고 있는 경향은 고무적이나, 나이지리아에서의 WPV1(wild poliovirus type 1)이 2년간 검출되지 않다가 2016년 8월에 검출된 것과 함께 cVDPV2(cirtulating vaccine-derived poliovirus type2)가 지속적으로 검출되는 점에 대한 깊은 우려를 표하였고 접근성이 낮은 지역에서 감시강화 방안에 대한 논의도 이루어졌다. 또한 폴리오 워킹그룹은 OPV2 사용 중단과 관련하여 불활성화 폴리오바이러스백신(IPV) 공급부족에 대해 강한 우려를 표명했고, 2016년 4월 SAGE 권고안에도 불구하고 단지 인도와 스리랑카만이 분할용량 IPV 백신을 도입한 것을 언급하면서 WHO 및 UNICEF가 분할용량백신 사용 등 용량 절감 전략을 적극 지원할 것을 촉구하였다.

4. 홍역 및 풍진 퇴치 (Measles and Rubella Elimination)
2000년 이후 홍역 관리에 있어 큰 진전이 있었고 특히 2016년 9월 아메리카 대륙에서는 홍역과 풍진 퇴치 목표를 달성하였다. 그러나 홍역과 관련한 그 밖의 주요목표는 달성하지 못하였는데, 특히 3가지 주요 목표(milestone)는 모두 미흡했다. 첫째, 모든 국가에서 홍역 백신 90% 이상 접종률 목표는 전체 회원국 중 61%(119개국) 만이 달성하였고, 둘째, 백만 명당 홍역 발생 5건 미만 발생이 목표였으나 2015년 기준 백만 명당 36건이 발생하였고, 마지막으로 2000년 대비 홍역으로 인한 사망률 95% 감소 목표는 2015년 기준, 79% 감소로 이 역시 목표에 미달하였다.
홍역 퇴치를 위한 주요 목표달성에 실패했지만, SAGE에서는 추가적인 권고사항을 제안하였다. 홍역 2차 접종 도입의 현행 기준은 “연속 3년간 전국적으로 홍역 1차 접종률 80% 이상을 달성한 국가”에서 2차 접종을 기본접종 스케쥴에 포함할 것을 권고하는 것이나, 1차 접종률과 무관하게 모든 국가에서 홍역 2차 접종을 국가 예방접종 스케쥴로 도입할 것을 권고한 것이다. 이는 백신 접근성이 향상되고 있고 생애 2년차 플랫폼 강화 등으로 12개월 이상의 소아에게도 접종 기회가 확대되고 있으며, 접종 기록 향상과 홍역백신 폐기 감소 등을 고려한 것이다.

5. 모성 및 신생아 파상풍 퇴치(Maternal and Neonatal Tetanus Elimination)
모성-신생아 파상풍 퇴치의 정의는 국가의 모든 지역에서 매년 1,000명의 신생아당 신생아 파상풍 발생이 1명 미만 달성으로, 글로벌백신행동계획(GVAP)은 2020년까지 전세계적인 모성 및 신생아 파상풍 퇴치를 목표로 하고 있다. 2000년 이후로 신생아 파상풍으로 인한 사망률은 75% 이상 감소하였는데 이는 2000년 이후 1억 5천만명 이상의 가임기 여성 대상 파상풍 백신을 2회 접종하면서 가능하게 되었다. 그동안 총 41개국에서 모성-신생아파상풍 퇴치를 달성하였으나 아직 18개국이 퇴치달성에 이르지 못하고 있으며, 이 중 특히 6개국 (아프가니스탄, 파키스탄, 예맨, 말리, 중앙아프리카 공화국)은 추가적인 지원이 필요할 것으로 판단된다.
신생아 파상풍 퇴치는 보편적 건강보장(universal health coverage)의 핵심 지표 중 하나로, WHO 지역사무처와 지역의 예방접종 전문가 그룹에서 신생아 파상풍 퇴치를 최우선 과제로 삼고 UNICEF 등 파트너들과 협력할 것을 촉구하였다. 신생아 파상풍 퇴치 미달성 국가에서는 감시를 향상시키고, 충분한 분량의 파상풍 백신 공급 조달을 위해 WHO 및 파트너들과 협력 및 신생아 출산 관련 청결관리 프로그램을 더욱 강화할 것을 강조하였다.

6. 글로벌백신행동계획(Global Vaccine Action Plan, GVAP)
GVAP의 2020년 달성 목표(표)에는 모든 백신에 대해 90% 이상의 국가접종률 달성, 지역 접종률 80% 이상 달성, 2018년까지 폴리오 박멸, 2015년까지 모성 및 신생아 파상풍 퇴치, 4개 지역에서 홍역 퇴치, 5개 지역에서 풍진 퇴치를 포함한다. 그러나 중간 점검(mid-term review)에 따르면 현재까지 상기한 주요 목표들을 모두 달성하지 못하였다(Figure 1).

따라서 목표 달성을 위해 2020년까지 가속화된 노력이 필요하며, 이를 위해 SAGE DoV (Decades of Vaccine) 워킹그룹은, 1) 국가예방접종 시스템에 대한 강한 리더쉽과 관리 강화, 2) 접종 시스템 강화에 우선순위를 둘 것, 3) 폴리오박멸 이니셔티브 및 GAVI 이전(transition)을 통해 지속가능한 접종을 위한 충분한 투자를 확보, 4) 감시능력과 데이터 질 향상, 5) GVAP 실행의 모니터링을위한 메커니즘 강화, 6) 홍역, 선천성풍진증후군, 신생아 파상풍 퇴치 목표 달성, 7) 인도주의적 위기(humanitarian crisis) 발생시 적시에 이용가능한 백신 공급 장애를 제거, 8) 중저개발국가에서 (low middle income country) 백신 연구개발 역량을 지원, 9) 새로운 백신 기술의 도입과 개발을 가속화할 것을 9가지 권고사항으로 제안하였다.

7. B형간염 백신
이 세션에서는 출생 직후 B형간염 백신 예방접종의 중요성에 대한 논의를 하였으며 모든 국가가 모든 신생아에 대한 24시간 내 백신 접종을 도입할 것을 다시 한 번 권고하였다. 신생아 출생 후 24시간 내에 예방접종이 어려울 경우라도 7일 이내에 접종할 경우 주산기 감염을 예방하는 데 효과가 있으며 7일 이후에 접종할 경우에도 수평적 감염을 예방하는 데는 도움을 줄 수 있기 떄문에 출생후 최대한 빠른 시일내에 (의료기관 첫 번째 방문시) 반드시 예방접종을 할 것을 강조하였다. B형간염 백신 접종 및 B형간염 표면항원(HBsAg) 양성률 등 문헌의 체계적 고찰을 통해 백신의 효과를 평가한 결과, B형 간염백신 도입 후 5세 미만 소아에서 B형간염 표면항원 양성률 감소를 달성하였음을 제시하였다.
또한 B형간염백신과 관련한 지침 유지 또는 변경사항이 논의되었는데, 출생 24시간 이내 백신 접종(Birth Dose) 추천, 출생시 접종 이후 적어도 4주 이상 간격으로 나머지 2~3회의 추가 접종 스케쥴, 총 접종 횟수 3회 또는 4회 접종 및 HIV 감염인과 저체중아 접종 스케쥴 등은 모두 기존 권고안과 동일하게 유지되었다. 다만, 소아 및 성인에서 이전에 접종하지 못해 따라잡기 접종을 할 경우, 기존 3회 접종 권고에서 2회 또는 3회 접종 가능하도록 권고안이 변경되었다.
추가로 이번 SAGE 회의에서는 B형간염 백신의 콜드체인 유지의 유연성에 대한 주요 논의가 있었다. WHO position paper(2009)에 따르면 주산기 감염이 B형간염의 만성화의 주요 원인이므로, B형간염 유병률이 낮은 국가일지라도 신생아 출생 후 가능한 빨리(24시간 이내에) 백신의 출생시 접종(Birth Dose)을 시행할 것을 권고하고 있다. 이를 위해 B형간염 백신 콜드체인 유지에 대해 유연성을 부여하는 권고안이 논의되었다. 현재 백신 제품들이 37도, 41도, 45도, 60도 등의 온도에서 상당한 내열능이 있으므로 이번 회의를 통해 off-label 사용 추천으로 40-45도에서 5일 간 보관 가능하다는 권고안 여부를 논의하였다. 그러나 개별 제품에 대해 정확한 근거가 없다는 점, 콜드체인을 유지하지 않는 것을 일상적으로 적용할 우려 등에서 찬반 주장이 맞서서 통일된 의견으로 좁혀지지 않았고 향후 이에 대한 논의가 더 진행될 예정이다.

8. HPV 백신
전 세계적으로 HPV 백신을 국가예방접종사업에 도입한 지 약 10년이 지난 시점이나 아직 전반적인 도입률은 여전히 낮아, 2015년 기준으로 도입국은 67개국, 미 도입국은 127개국이었다. 또한 접종 대상 코호트가 한 연령대인 경우는 전체의 81%, 복수 연령대 그룹인 경우는 19% 였고, 접종 대상을 남성도 포함한 경우는 9개국(13%), 여성만 대상인 경우는 58개국(87%)이었다. 자궁경부암의 발생률은 일반적으로 국가의 경제수준과 반비례하여 저소득국가에서 발생이 높은데 반해, 현재 HPV 백신 도입율은 고소득국가에서 가장 높고(71%), 중간소득국가(35~8%), 저소득국가(6%)로 소득이 낮을수록 도입비율도 낮아, 필요도와 공급에서 불균등이 있음이 문제점으로 제시되었다.
백신 도입국가에서의 접종률은 국가마다 차이를 보이는데, 접종률이 90% 이상인 국가는 말레이시아, 부탄, 르완다였고, 비교적 일찍 백신을 도입한 영국은 80% 후반대의 접종률을 보였다. 특이점은 덴마크와 콜롬비아에서 한 때 80~90%의 높은 접종률을 보였으나 소통의 실패로 두 번째 조사에서는 접종률이 20~30%로 급락하였다. 이러한 결과는 HPV 백신의 성공적인 도입을 위해서는 대중의 신뢰가 바탕이 되어야 하며, 소통이 중요한 역할을 함을 보여준다. 또한 백신 접종이 가능한 장소에 따라 접종률도 달라지며, 의료기관 뿐 아니라 학교에서 접종이 동시에 가능한 경우에 높은 접근성으로 인해 접종률도 높았다.
한편 주요 논의점의 하나로, 모델링 분석을 통한 효과적인 HPV 백신 접종 전략 연구 결과가 발표되었는데, 1) 남녀 모두 접종하는 것보다 여성의 접종률을 높이는 것, 2) 단일 연령 그룹(10-14세)보다 20세 미만의 복수 연령그룹(10-18세 또는 10-21세)에 대해 백신을 접종하는 것이 HPV 유병률 감소에 더욱 효과적인 것으로 예측되었다.

9. 황열 백신
2016년 앙골라, DR 콩고에서 황열이 유행하였고, 현재까지도 아프리카 34개국 및 중남미 13개국이 황열 유행의 위험에 처해 있어, 황열 유행 퇴치(Eliminating Yellow Fever Epidemics, EYE)를 위한 국제 전략이 제안되었다. 요약하면, 1) 백신 접종을 통해 고위험 집단을 보호 (일제접종 및 EPI 프로그램을 통해 소아접종) 2) 고위험군 이주노동자 보호와 IHR 준수를 통한 국제적인 전파 방지, 3) 유행에 대해 빠른 대응과 종식 (감시 및 실험실 진단역량 강화) 등 세가지 전략 목표로 구성되는데 2017부터 2026년까지 이행하는 것을 목표로 하고 있다.
이러한 목표 달성을 위해 백신 공급 부족 문제를 위한 분할 백신 이용이 논의되었다. 2012-2016년간 3개 황열 백신 제작사가 생산을 중단하였고, 2012년 9천만~1억 도즈 생산 이후 생산량이 감소 추세로 2016년 백신 공급부족 사태가 초래되었다. 2017-2026년 황열 퇴치 전략을 위해 필요한 추정 공급량은 약 14억 도즈이며, 유행 발생시 사용할 수 있는 비축량은 매년 6백만 도즈로 추정되었다. 또한 WHO 아프리카 지역사무처에서는 앙골라의 황열 유행시 백신 부족으로 인해 DR Congo의 Kinshasa 지방에서 전체 인구에 대해 빠른 백신접종을 위해 1/5 분할백신을 사용 (단, 9-23개월 영아와 임신부는 전용량 백신 이용)하였던 경험을 공유하였다. 이 과정에서 국가승인과정, 서로 다른 용량의 주사기 공급 문제, 분할 백신 사용에 대한 의료인력 교육훈련 및 사회 구성원들과의 커뮤니케이션 과정 등이 중요함을 강조하였다.


III. 맺는 말

SAGE 위원회의 자문에 근거한 WHO의 권고 및 정책방향은 국내의 백신정책의 방향에도 직접영향을 끼칠 수 있다는 점에서 다양한 백신 분야에서의 SAGE 권고안은 중요한 의미를 가진다. 이번 회의에서 제기된 황열 및 폴리오 백신의 세계적인 공급 부족 문제는 우리 나라 역시 해당되는 문제로, 수입 백신 의존도가 높은 우리나라도 백신 안보차원에서 다양한 백신 확보 방안 과 국내 필요량의 추산, 유행 발생시 추가 보급물량 등에 대한 철저한 대비가 필요함을 시사하고 있다. 또한 HPV와 같이 최근 국내예방접종에 도입한 백신의 경우 국제사회의 경험과 전략에서 교훈을 얻을 수 있는 기회가 되기도 하였다. SAGE 위원으로 참여하여 한국을 포함한 다양한 소득수준 국가로 구성된 WHO 서태평양지역에서 문제가 되는 예방접종 분야 이슈를 SAGE에 제시함으로써 적극적으로 예방접종 분야 문제점들을 해결해 나가는 노력을 해야 할 것으로 생각된다. 향후에도 지속적으로 SAGE 회의 결과의 모니터링을 통해 예방접종 분야의 글로벌 이슈와 정책 방향을 이해하고, 우리 예방접종 정책에 적용하고 대비하는 것이 필요하겠다.


Ⅳ. 참고문헌

1. WHO(2013). Global vaccine action plan 2011-2020.
2. Arnheim-Dahlstrom L et al. (2013). Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunization of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. Oct 9; 347.
3. Schilles SF(2013). Seroprotection after recombinant hepatitis B vaccination among newborn infants: a review. Vaccine 17;31(21): 2506-16.
4. Kolwaite AR et al.(2016). Hepatitis B vaccine stored outside the cold chain setting: a pilot study in rural Lao PDR. vaccine 14;34(28): 3324-30.
5. Wu JT el al. (2016). Fractional dosing of yellow fever vaccine to extend supply: a modelling study. Lancet [Epub ahead of print].