BACKGROUND: The annual Hajj to Makkah in Saudi Arabia is one of the largest religious mass gatherings in the world, in which crowded conditions within a confined area and the close contact with others lead to increased risk of pilgrims acquiring and spreading respiratory tract infections. The aim of this article was to describe our experience in preparation for and response to the risk of MERS-CoV transmission by pilgrims after participating in the Hajj.
CURRENT STATUS: We took a number of steps in preparation for the Hajj 2016. First, we assessed the risk of MERS and influenza outbreaks in the Middle East during the Hajj. Based on the risk assessment, we established a preparedness and response plan before, during, at points of entry and after the Hajj. Then, we provided advice to travelers to the Hajj on general travel health and respiratory precautions and information on how to report their health condition. The travelers were instructed to report their symptoms to a hotline (1339) within two weeks after returning from the pilgrim if they develop an acute respiratory illness with fever and respiratory symptoms.
PROSPECTIVE FUTURE: We recommend that more thorough and systematic preparations should be made in the future based on World Health Organization interim travel advice on MERS-CoV for Hajj pilgrimages to the Kingdom of Saudi Arabia, in addition to the measures we implemented this year.


들어가는 말

중동호흡기증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS; 이하 ‘메르스’)은 2012년 사우디아라비아에서 MERS-CoV 감염이 처음 보고된 이후 자국 내 발생 또는 유입 사례가 보고되고 있으며, 2016년 12월 현재까지 전세계적으로 27개 국가에서 1,853명이 확진되어 652명이 사망한 것으로 보고되었다[1]. 우리나라는 아라비아 반도에서 감염되어 국내로 유입된 메르스 환자로 인해 2015년 5월부터 7월까지 대규모로 유행하여 공중보건학적 위기 상황을 경험하였고[2,3], 이후로 메르스 감염의 국내 유입을 방지하기 위하여 정부는 다양한 대비, 대응 정책과 방안을 마련하였다. 이런 방안의 일부로서, 질병관리본부 메르스대책반은 올해 사우디아라비아 Hajj 성지순례 기간에 현지를 방문하고 돌아오는 여행객으로부터 메르스의 국내 유입을 방지하기 위한 대책을 마련하고 추진하였다.
이슬람 성지순례를 뜻하는 Hajj는 무슬림의 가장 큰 성지인 사우디아라비아의 메카(Mecca)로 성지순례 하는 것으로 무슬림은 매년 개최되는 이 종교적 행사에 종교적 의무로서 평생 한번은 참가하여야 한다.
매년 이슬람 성지 순례를 위해 180개 이상의 국가에서 천만명 이상이 사우디아라비아로 운집하며, 2016년 9월 9일부터 9월 14일까지 6일간의 Hajj 기간 동안 사우디아라비아에 186만 여명(사우디 내에서 54만 여명, 사우디 외 국가에서 132만 여명 참가)의 무슬림이 성지 순례에 참여하였다.
Hajj 와 같이 세계 각지에서 인파가 모여드는 종교 행사는 일정 지역에 많은 인파가 모이고, 순회 중 사원 내부에서 밀접 접촉하는 만큼 감염병의 전파와 획득의 위험이 증가할 수 있다[4,5]. 호흡기 감염병은 특히 성지 순례자 중에 가장 흔히 전파되는 감염병으로[6], 한 연구에 따르면 Hajj 기간 동안 사우디 병원 입원자의 57%가 호흡기 감염병이며, 다른 연구에서는 3차 의료기관 입원의 20-40%는 폐렴으로 입원하고, 중환자실 입원의 55-67%는 호흡기 감염병이 원인이라고 하였다[7,8]. 지금까지 성지순례 참가 후 성지순례자의 MERS 감염은 보고된 바 없으나[6], 다수가 운집하는 환경에서 감염 전파 위험이 잠재하고 있고, 이 기간 중 위험에 노출된 인파에 의해 감염되어 국내 유입될 경우 다시 한 번 공중보건 위협을 초래할 수 있어 대비가 필요하다.
이를 위해, 질병관리본부 메르스대책반에서 2016년 사우디아라비아 Hajj 성지순례 기간의 국내 메르스 유입에 대비하여 시행한 위험평가, 사전계획 및 홍보, 감시 및 의심환자 대응 절차를 소개하여 매년 있을 Hajj 기간에 대비하는데 도움이 되고자 한다.


몸 말

국내 메르스 유행 종료 이후 메르스 감염의 국내 재유입을 방지하고자 2015년 Hajj 기간에 대비하여 출국자 대상 홍보(성지순례 기간 중동지역 방문자의 감염병 주의 당부 보도참고자료 배포, 주한 사우디아라비아 대사관과 관련 여행사 협조로 출국자 홍보물 배포), 입국자 대상 홍보(성지순례 후 입국자 대상 신고안내 SMS 발송 등)와 같이 관련 조치를 한 바 있다. 메르스대책반은 작년 경험을 토대로 2016년 Hajj 대비 계획을 수립하고 중동지역 출국자 및 입국자 대상 관리를 진행하였다.


1. 위험평가

1) Hajj 관련 메르스 국내 유입 가능성

매주 시행되는 메르스대책반 회의에서 해외 메르스 발생 현황을 토대로 위험평가를 실시한 결과, 2012년 이후 사우디아라비아에서 수차례 병원 내 메르스 유행 발생이 있었고 낙타 접촉에 의한 1차 감염의 산발적 발생이 지속되고 있어 국내 유입의 위험은 상존한다고 평가하였다. 또한 다수가 운집하는 환경에서 감염 전파 위험이 잠재하여 사우디아라비아 Hajj 대비 국내 유입 대책이 필요한 것으로 평가하였다.

2) 중동지역 계절 인플루엔자 유행 전망

계절 인플루엔자 유행 시기가 도래할 경우 계절 인플루엔자 감염 증상과 메르스 의심 증상을 감별하기 어려워 메르스 대응 부담이 증가할 수 있다. 이에 최근 ’15-’16년 중동지역의 계절 인플루엔자 발생 현황, 유행 특성과 시기를 분석하고 올해 인플루엔자 발생, 유행 위험을 평가, 전망하였다. WHO Influenza update 등 관련 자료에 따르면, 중동지역은 북반구에 위치하고 계절 인플루엔자 시즌이 우리나라와 유사하게 매년 10월부터 다음해 3월이며, ’15년 서아시아지역 17개국(레바논, 바레인, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미리트, 아르메니아, 아제르바이잔, 예멘, 오만, 요르단, 이라크, 이스라엘, 조지아, 카타르, 쿠웨이트 키프러스, 터키)의 인플루엔자 유행은 10월 초(40주)부터 시작되어 ’16년 1-2월 정점을 이루고 4월말(18주) 종료되었다. Hajj 즈음 서아시아 지역의 계절 인플루엔자 바이러스의 활동은 활발하지 않으나 8월부터 산발적 발생 보고가 증가하고 있고 Influenza A와 B형이 함께 보고(WHO, Influenza update 270호, 8.22 기준)되고 있다. 대책반은 중동지역 인플루엔자 감염은 Hajj 기간 이후인 10월부터 증가하여 2016년 12월과 2017년 1월 사이에 유행이 발생하여 Hajj 기간에 미치는 영향은 크지 않을 것으로 전망하였다.


2. 사전계획 및 사후관리

국내 무슬림 신자는 약 13만 5천명(외국인 10만, 한국인 3.5만명)으로 국내에서 Hajj를 맞이하여 성지순례에 참가 목적으로 주한 사우디아라비아 대사관을 통해 비자를 발급받는 인원은 매년 300여명에 이른다. WHO는 MERS-CoV 유입을 막기 위해 Hajj 성지순례객들을 위한 예방가이드라인을 제공하고 있다. 가이드라인에 제시된 Hajj 참가 전(출국 전), 참가 중(현지체류 중), 참가 후(입국 시, 입국 후) 각 시기별로 각 회원국이 준비하여야 할 사항들(메르스 예방수칙 안내, 손위생 및 기침예절 준수 당부, 메르스 증상 발생 시 보고방법 안내, 감시·진단 강화, 의료기관 감염관리 주의 당부 등)을 참고하여 사전계획을 마련하였으며, 주한 사우디대사관, Hajj 관련 비자 발급 및 여행패키지로 특화된 여행사(에이전시)와 협력체계를 구축하고 사전 홍보와 현지 체류 중 협조사항을 연계하였다.

1) 출국 전

사우디아라비아 Hajj 이슬람 성지순례 참가 위한 비자 발급 명단 확보
올해는 성지순례 목적으로 비자 발급한 명단을 주한 사우디아라비아 대사관에 요청하여 330명의 명단을 확인하였다. Hajj 관련 에이전시를 통해 사전 홍보 및 현지 협조를 요청하였다. 참가자 명단은 입국 시 검역, 출국 전과 입국 후 홍보 목적으로 이름, 여권번호(또는 외국인등록번호), 출국일, 입국일, 휴대폰번호, 담당 에이전시 등을 확인하였다.

보도자료 배포
Hajj 기간 중 사우디 여행 시 메르스 예방 주의를 당부하는 보도자료를 배포하였으며, 주요 내용은 다음과 같다.
■ 중동지역 여행 시 메르스 인체감염 예방 수칙
■ 중동지역 입국자와 경유자에 대한 당부사항
■ 중동지역 방문 후 입국 시 건강상태질문서 제출 의무
■ 중동지역 방문 후 14일 이내 발열 및 기침 등 호흡기 증상 발생 시 콜센터 ☎ 1339로 신고
■ 의료기관 대상, 의약품안심서비스(DUR) 및 수진자조회시스템을 통해 중동방문 입국자 정보를 제공하므로 의료기관에서 진료 전 이를 반드시 확인해 줄 것을 강조
■ 메르스 예방 홍보물 - ‘메르스 바로 알기(한국어, 아랍어, 영어)’

중동지역은 인플루엔자 유행발생 전이고, 국내 제약사를 통한 백신 공급 전 시기여서 인플루엔자 예방접종을 별도로 권고하지 않았다. 사우디아라비아 보건부에서는 성지순례 기간 중, 기저질환자(심장질환, 신장질환, 폐질환, 당뇨, 면역질환 등), 임신부, 65세 이상 또는 12세 이하 순례객은 안전을 위해 순례 방문을 연기하도록 권고하고 있어 이를 따르도록 권장하였다.

메르스 주의 안내문자 발송 및 홍보물 배포
사전 확보된 성지순례 예정자에게 메르스 주의 안내문자를 발송하고, 공항 등에서 중동지역 출국자 대상으로 ‘메르스 바로알기’ 홍보물(아랍어, 영어, 한국어)을 배부하였다. 또한, 중동지역으로 출국하는 여행자에 대하여 현지 도착 시 ‘호흡기환자 및 낙타 접촉을 피하고 귀국 시 건강상태질문서를 제출해야 하며, 귀국 후 14일 내 발열, 기침 등이 있을 경우 1339 신고’하도록 외교부 영사콜센터 안내문자 메시지를 통해 안내하였다.


2) 입국 시

중동지역 입국자 주기장 게이트검역 실시
중동 방문 후 입국하는 모든 사람은 귀국 시 공항에서 검역관에게 건강상태질문서를 제출(검역법 개정, ’16.8.4일 시행)하고, 발열 및 호흡기증상이 있는 경우 검역관에게 신고하여 메르스 감염 여부 확인 및 역학조사를 받을 수 있도록 홍보하였다. 또한 검역관이 주기장게이트에서 1:1 개별 체온측정, 건강상태질문서를 징구하였고, Hajj 참가자를 법무부 ‘관리대상자’로 등록하여 중동지역 직항노선을 이용하지 않은 경유 입국자에 대하여도 개별 검역을 수행하였다. 입국장에는 메르스 감염예방 및 거주지, 연락처 작성 당부를 위한 배너(영어, 아랍어)를 게시하여 지속적으로 중동여행자들에 대해 메르스 증상 여부 확인 및 신고를 당부하였다.

중동지역 입국자에게 메르스 의심 증상 시 신고 안내문(다국적어 안내문) 배포
입국자 관리에서 가장 중요한 사항은 입국 후 잠복기 이내에 증상이 나타날 경우 타인에 대한 접촉을 최소화하고 조기에 인지하여 진단하는 것이다. 이를 위해 메르스 의심 증상이 있을 경우 자발적 신고가 중요하며, 해당 증상이 있을 경우 의료기관으로 먼저 방문하지 말고 질병관리본부 감염병콜센터1339로 전화하여 문의 후 안내에 따라 조치되도록 핵심 메시지를 담은 안내문(Figure 1)을 중동지역에서 입국하는 항공기 탑승자에게 배포하였다. 안내문은 사우디 Hajj 비자 신청자 330명의 국적을 고려하여, 6개국어(인도네시아어 34.5%, 우즈베크어․러시아어 33.3%, 아랍어 20.6%, 영어 5.5% 한국어 4.5%, 기타 1.6 %)로 제작하였다.

3) 입국 후

메르스 의심증상 시 신고 안내 문자메시지(SMS) 발송
입국 후 잠복기 이내에 증상이 나타날 경우 1339로 신고하도록 안내문자를 3회(입국 1일째, 5일째, 10일째) 발송하여 자발적 신고를 유도하였다.

의료기관에 중동지역 방문자 명단 제공
중동지역 방문 입국자 정보는 건강보험심사평가원의 의약품안심서비스(DUR) 및 국민건강보험공단의 수진자조회서비스를 활용하여 일선 의료기관으로 정보를 공유하였고, 의료기관은 진료 전에 반드시 이를 확인하도록 홍보하였다.

메르스 의심환자 감시 및 대응
Hajj 이슬람 성지순례를 마치고 입국이 시작된 이후 3주 동안 메르스 의심환자 역학조사 및 분류 시 사우디아라비아 Hajj 참가 여부를 확인하고 역학조사서에 기재하고 내용을 공유하도록 각 시·도 역학조사관 및 시·군·구 감염병 담당자에게 협조를 요청하였다. 또한 질병관리본부 긴급상황실, 1339와 이 내용을 공유하여 조기 인지할 수 있도록 하였다. Hajj 관련 사우디아라비아를 방문한 총 330명의 출국자 중 295명이 입국하였고, 35명은 성지순례 후 본국으로 귀국하거나 입국 계획을 알 수 없는 경우임을 확인하고 10월 8일에 입국자 관리와 모니터링을 종료하였다. Hajj 참가 후 입국한 경우, 3주 동안 메르스 의심환자로 분류된 경우는 총 3명(입국 시 공항검역소 분류 1명, 의료기관에서 2명)으로, 메르스 검사에서 모두 음성임을 확인하고 Hajj 관련 의심환자 감시를 종료하였다.


맺는 말

호흡기 감염은 Hajj 이슬람 성지순례 시 가장 흔히 전파되는 질환이다. 체계적 문헌고찰 연구에 따르면[6], 1980년부터 2015년 4월까지 보고된 연구를 검색하여 추출된 31편의 연구를 통해 성지순례 참가 전 후 성지순례자들의 호흡기 감염 중 SARS, MERS는 한 건도 없었으며, Hajj 기간 동안 유증상자에게 PCR 검사를 실시하여 확인된 병원체는 rhinovirus (5.9-48.8% prevalence), influenza virus (4.5-13.9%) 및 비 MERS coronaviruses (2.7-13.2%)가 대부분이고 그 외 바이러스는 거의 분리되지 않았다고 보고하고 있다. 또한, 성지순례 참가 시 호흡기바이러스를 거의 보유하지 않았으나 Hajj 참여 후 통계적으로 유의하게 보유율이 증가하였음을 보고하였다. 이 연구결과는 성지순례 관련 MERS 감염 보고는 아직까지 없었으나 호흡기 감염 위험을 고려하면 Hajj 와 같은 다수가 운집하는 군중집회(Mass gatherings)에 대해 호흡기 감염 예방을 위한 대비, 대응이 필요함을 시사한다.
질병관리본부 메르스대책반은 세계 최대 종교행사인 2016년 사우디아라비아 Hajj 에 대비하여 메르스 예방 및 국내 유입 대책을 마련하고 추진하였다. 2016년 1월부터 Hajj 관련 감시를 종료한 10월 8일까지 메르스 의심환자로 인지한 사례는 총 159명으로, 모두 메르스 감염이 아닌 것으로 확인되어 국내 의심환자 감시 및 대응 체계와 Hajj 관련 대책은 유용한 것으로 평가하였다.
2016년 이슬람 성지순례 대비 메르스 유입 예방 대책 추진사항을 토대로 향후 Hajj (’17.8.31∼9.3) 대비 계획 수립에 참고 할 수 있도록 추진 일정과 추진 사항을 요약하여 다음과 같이 제시하고자 한다(Table 1). 사전계획 수립 시 충분한 시간을 두고 담당 에이전시의 협조를 요청하여 Hajj 관련 감염 예방 수칙과 주의사항 등을 홍보하면 더욱 유용할 것이다. 또한, 외국인등록번호가 있는 경우, 외국인 등록번호를 연동하여 DUR 중동방문력 제공 추진을 검토할 필요가 있다.
WHO는 Hajj 와 Umra 기간 동안 성지순례를 다녀온 입국자로부터 메르스 유입을 방지하고 메르스 유입 시 진단, 관리를 위한 가이드라인을 제공하고 있다[9]. 이 가이드라인은 Hajj 기간 도래 전, 중, 후에 위험 정보에 대한 필요 정보를 주요 대상에게 가능한 실제적이고 효과적인 방법으로 소통하는 것이 중요하며, Hajj 관련 여행객, 공중보건관계자, 관광업계, 대중을 포함하도록 권고하고 있다.
2016년 사우디아라비아 Hajj 대비, 대응 경험과 관련 가이드라인을 토대로, 매년 Hajj 기간 대비 시기별 추진사항을 계획하고 추진하면 좀 더 체계적인 대비, 대응이 가능할 것이다.


참고문헌

1. World Health Organization. http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ (accessed 15 Dec 2016)
2. 보건복지부 질병관리본부, 2016 메르스(MERS) 대응 지침 4-1판, 2016.
3. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Republic of Korea. Disease outbreak news. 21 July 2015. Available at: www.who.int/csr/don/21-july-2015-mers-korea/en on 1 December 2015.
4. World Health Organization. Communicable disease alert and response for mass gatherings. WHO/CDS/EPR. WHO; 2008. Available at: http://www.who.int/csr/Mass_gatherings2.pdf (accessed 4 Dec 2016)
5. Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet 2006 Mar25;367(9515): 1008e15.
6. Gautret P, Benkouiten S, Al-Tawfiq JA, Memish ZA, Hajj-associated viral respiratory infections: A systematic review, Travel Medicine and Infectious Disease 14, 2016:92-109
7. Al-Ghamdi SM, Akbar HO, Qari YA, Fathaldin OA, Al-Rashed RS. Pattern of admission to hospitals during muslim pilgrimage (Hajj). Saudi Med J 2003 Oct;24(10):1073e6.
8. Madani TA, Ghabrah TM, Albarrak AM, Alhazmi MA, Alazraqi TA, Althaqafi AO, et al. Causes of admission to intensive care units in the Hajj period of the Islamic year 1424 (2004). Ann Saudi Med 2007 Mar-Apr;27(2):101e5
9. World Health Organization. World travel advice on MERS-CoV for pilgrimages. Geneva: WHO; 2013. Available at: http://www.who.int/ith/updates/20130725/en/ (accessed 4 Dec 2016)