BACKGROUND: Since Middle East Respiratory Syndrome (MERS) human infection was reported for the first time in Saudi Arabia in 2012, 1,917 confirmed cases have been reported globally with a high mortality rate of 38.4% (as of February 28, 2017). Sporadic outbreaks with primary infections including direct camel contact and small-scale epidemics in hospitals have been continuously reported in Saudi Arabia, suggesting sustained implementation of strengthened surveillance. The aim of this article is to describe the results of national surveillance and response on patients under investigation (PUI) of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection in Korea from January 1 to December 31, 2016.
CURRENT STATUS: A total of 200 cases were classified as MERS suspected cases. Of those suspected, the number of cases notified by healthcare providers were more than that of reported by patients themselves calling KCDC call center 1339 or the public health center, with 81 cases (40.5%) and 70 cases (35%), respectively. Forty nine cases (24.5%) were identified at the port of entry. Males (70.5%) were dominant and one in five cases was a foreigner. One hundred twenty cases (60%) had history of travelling to UAE, followed by Saudi Arabia (50 cases, 25%) and Qatar (16 cases, 8%). Most of suspected cases were classified as having low epidemiologic risk. The most common symptoms were fever (192 cases, 96%) and cough (144 cases, 72%), and pneumonia were observed in 16 cases (8%). Respiratory viral infections such as influenza A (24.5%), influenza B 16 (8%) and rhinovirus 11 (5.5%) were found.
PROSPECTIVE FUTURE: It is suggested that a person with flu-like symptoms should refrain from visiting healthcare facilities within 14 days after traveling to the Middle East, notify 1339 or a public health center, and then follow the advice. Seasonal influenza vaccination is also strongly recommended before traveling abroad. Considering the major epidemiological and clinical characteristics of the suspected cases, it is necessary to continuously review and clarify the case definition and countermeasures.


들어가는 말

중동호흡기증후군(Middle East Respiratory Syndrome, MERS; 이하 ‘메르스’)은 2012년 사우디아라비아에서 처음 보고된 이후, 2017년 2월 28일까지 감염발생 국가 기준으로 12개국에서 1,917명이 확진되고 737명이 사망하여 38.4%의 높은 치명률을 보이는 호흡기 질환이다[1-4]. 환자의 대부분이 사우디아라비아에서 낙타 직접 접촉에 의한 1차 감염이며, 1차 감염자 접촉에 의한 가족 간 감염 또는 병원 내 소규모 유행 발생이 지속되고 있어 국내 유입 가능성이 상존하므로 메르스 국내 유입에 대한 체계적이고 지속적인 감시, 관리가 매우 중요하다.
WHO는 각 국가의 메르스 발생 감시를 강력히 권고하고 있다[3]. 국내에서 메르스는「감염병의 예방과 관리에 관한 법률」에 근거한 법정감염병 4군으로, 감염병의 진단기준에 따른 환자 및 의사환자가 신고․보고 대상이다. 2015년 국내 메르스 유입 환자로 인한 공중보건학적 위기 상황 경험 이후[4], 메르스 환자 및 의사환자 뿐만 아니라,「메르스 대응 지침」에서 역학조사 및 검사를 위한 대상자로서 ‘의심환자’까지 확대하여 신고․보고하여야 한다[5-7]. 이는 역학적 연관성과 임상 증상을 고려하여 의심증상이 있는 본인의 자발적 신고 또는 의심환자를 진료한 임상의 등 누구나 신고 가능하도록 하여 조기에 인지하고 대응하기 위함이다.
이와 관련하여, 질병관리본부는 중동 국가(아라비안반도 및 그 인근 국가 13개국) 방문 후 여행객에 의한 국내 메르스 의심환자 발생 감시 체계를 유지하고 있으며, 2016년 의심환자 감시 및 대응 결과를 정리하여 공유하고자 한다.


몸 말

방법 및 대상
2016년 1월 1일부터 12월 31일까지 메르스를 의심하여 질병관리본부 콜센터 1339 또는 각 시군구 보건소를 통해 질병관리본부 긴급상황실로 신고된 사례를 대상으로 역학조사를 실시하였다. 의심환자 신고 기준, 방법 및 의심환자 분류 기준은 메르스 대응 지침(3-5판, ’15.8월; 3-6판, ’16.2월; 4판, ’16.4월; 4-1판, ’17.11월 개정)」에 따라 시행하였다. 2016년 2월 이후, 신고대상 의심환자는 중동 국가(바레인, 이라크, 이란, 이스라엘, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미리트, 예멘 등 아라비안반도 및 그 인근의 13개 국가) 방문 후 14일 이내에 ‘발열 또는 호흡기 증상을 보이는 경우’에서 ‘발열 및 호흡기 증상을 보이는 경우’로 사례정의 일부가 변경되어 적용되었다.
조사방법은 신고 접수한 최초 인지 보건소 역학조사반원이 지침에 수록된 역학조사서를 이용하여 각 의심사례의 인적사항, 임상증상, 여행력, 위험요인 노출력, 호흡기감염 증상 등 필요 정보를 지체없이 수집하고 시도 역학조사관에게 보고하여 의심환자로 분류되면 질병관리본부 긴급상황실로 보고되었다. 각 사례는 긴급상황실과 중앙역학조사관에 의해 실시간 자료 수집과 동시에 검토 및 필요조치가 이뤄졌다.

의심환자 신고 및 대응 현황
2016년 1월 1일부터 12월 31일까지 1339 또는 각 시도 보건소를 통해 질병관리본부 긴급상황실로 신고․보고된 사례는 총 850건으로, 매월 많게는 113건, 적게는 44건 신고되었다. 1월, 2월과 12월은 월 100건 이상 신고되어 연중 월별 신고가 가장 많았다.
월별 의심환자 분류 빈도는 월별로 사례정의 변경 전 1월 한 달 동안 32건, 2월부터 12월까지 월 평균 15.3건이 의심환자로 분류되었다. 매 주간 의심환자 신고 및 분류 현황은 그림으로 제시하였다(Figure 1).

850건의 신고사례 중 총 200건이 의심환자로 분류되었다. 의심환자로 분류된 200건 중 17건(8.5%)은 최초 신고 시 의심환자 사례정의에 부합하지 않아 유증상자로 분류 후 해당 증상 발현되어 의심환자로 재분류 되었다.
의심환자 신고경로를 살펴보면, 지역사회에서 신고와 입국자 검역을 통해 각각 151건(75.5%), 49건(24.5%)이 확인되었다(Table 1, Figure 2). 지역사회에서 신고된 경우, 81건(40.5%)은 의료기관에서 진료 중에 의료진의 신고로 보건소 통해 확인되었으며, 70건(35%)은 의심환자 본인이 메르스 의심 증상으로 1339 또는 보건소로 신고하여 의심환자로 분류되었다. 지역사회 메르스 의심 신고접수 및 대응 빈도는 서울 74건(37.0%), 경기 30건(15.0%), 인천 14건(7%) 순으로 빈번하였으며, 그 외 시․도에서 의심환자 분류 및 대응 건수는 연간 0∼5건이었다.

의심환자로 분류된 200건 중, 189건(94.5%)은 국가지정 입원치료병상에 입원하여 검사, 관리가 이뤄졌으며, 11건(5.5%)은 적절한 음압격리병상이 있는 민간의료기관에서 시행되었다. 검역 시 확인된 49건은 이송 거리를 고려하여 서울 및 인천 소재 국가지정 격리입원치료병상(각각 26건, 23건)에 배정하여 격리 입원 검사, 관리가 이뤄졌다.
의심환자로 분류된 경우 지체없이 음압격리 병상에 입원하여 검사를 실시하였으며, 200명 모두 메르스 바이러스 유전자 검사에서 음성으로 확인되었다.

의심환자의 일반적, 역학적 및 임상적 특성
의심환자의 인구학적, 역학적 특성을 살펴보면, 내국인이 163명(81.5%), 외국인 137명(18.5%)이었다. 성별 분포는 남자가 141건(70.5%), 연령대는 30세∼49세가 101건(50.5%)으로 높은 빈도를 보였다. 의심환자 200명 중 187명은 중동국가 중 2016년 메르스 발생국가 5개국(사우디아라비아, 아랍에미리트, 카타르, 오만, 쿠웨이트)을 방문하였고, 13명은 메르스 비발생국을 방문하였다. 의심환자가 방문․경유한 중동 국가는 2개 이상의 중동 국가 방문․경유를 포함하여 아랍에미리트 120건(60%), 사우디아라비아 50건(25%), 카타르 16건(8%) 등 순으로 나타났다. 중동 국가를 단순 방문․경유 후 의심환자로 분류된 사례는 177건(88.5%), 낙타접촉 등 위험노출을 고려할 수 있는 사례는 23건(11.5%)이었다. 이 중, 중동 국가 현지에서 의료기관 방문력이 있는 사례는 16건(8%), 낙타접촉 4건(2%), 호흡기 유증상자 접촉 1건(0.5%), 호흡기 유증상자 접촉 및 현지 의료기관 방문 1건(0.5%), 낙타고기 섭취 및 현지 의료기관 방문력 있는 사례는 1건(0.5%) 이었다(Table 2).
의심환자의 임상적 특성을 살펴보았다(Table 2). 해열제 복용과 무관하게 37.5도 이상의 열이 있는 경우, 평균 체온은 38.3도(표준편차 0.6)였다. 사례정의 변경에 따라 대부분의 의심환자(167명, 83.5%)는 발열과 호흡기 증상이 있었으며, 영상의학적 검사상 폐렴 의심 소견이 있는 의심환자는 16명(8%) 이었다. 의심환자의 주호소 증상은 발열 192건(96%), 기침 144건(72%), 오한 68건(34%), 가래 60건(30%), 근육통 60건(30%), 인후통 49건(24.5%), 콧물/코막힘 43건(21.5%) 등으로 확인되었다.
의심환자가 증상 발현 시부터 격리 입원 시까지 밀접접촉자 규모는 총 4,009명으로, 의심환자 1인당 밀접접촉자는 10명(중간값), 최소 0명에서 최대 201명(최소, 최대)을 접촉한 것으로 확인되었다.

의심환자의 호흡기바이러스 감염원
의심환자에 대해 1차 메르스 확진검사 시 다른 호흡기바이러스에 의한 감염을 배제하기 위하여 8종의 호흡기바이러스에 대한 유전자 검사를 동시에 실시하였다(Table 3). 의심환자에게 호흡기바이러스 감염원이 확인된 경우는 98건(49%)으로, influenza A 49건(24.5%), influenza B 16건(8%), rhinovirus 11건(5.5%) 등 호흡기바이러스 감염이 확인되었다. 의심환자의 3%(6/200건)는 2개 이상의 호흡기바이러스에 중복 감염되어 있는 것으로 확인되었다.
의심환자의 영상의학적 검사에서 폐렴이 있는 16건 중, 호흡기바이러스 감염원이 확인된 사례는 4건(human coronavirus OC43 2건, human metapneumovirus 1건, human bocavirus 및 respiratory syncytial virus 중복감염 1건)으로 확인되었다.
의심환자 7명은 해열제 복용을 고려하여 37.5℃ 미만의 체온임에도 의심환자로 분류되었다. 이 중 2명은 호흡기바이러스 감염원이 확인되었고, influenza A(H3N2) 1건, human adenovirus․rhinovirus․human Coronavirus (OC43) 중복감염 1건이 각각 확인되었다.


맺는 말

현재 ‘감염병 위기경보’ 단계는 국외 환자의 국내 유입이 없는 ‘관심’ 단계이나, 질병관리본부 메르스 대책반은 국외 발생 동향을 고려하여 중동 국가 방문․경유 후 돌아오는 여행객에 의한 메르스 국내 유입을 조기에 인지하여 대응하고자 의심환자 연중 감시 체계를 유지하고 있다.
2016년 메르스 의심환자 감시 결과, 의심환자의 93.5%는 중동 국가 중 메르스 발생국가를 방문․경유하였으나, 낙타접촉 등 직접적인 위험 노출을 고려할 수 있는 사례는 23건(11.5%)으로 대부분 역학적 연관성이 낮은 사례였다. 2015년 국내 메르스 확진환자 대부분이 중증 급성 하기도 질환(폐렴)이 있었던 것과 달리[4,7], 2016년 메르스 의심환자 대부분 경증의 호흡기 증상을 보였고, 폐렴이 의심 또는 확인된 경우는 8%에 불과하였다. 국내 메르스 의심환자는 싱가포르에서 보고한 메르스 의심환자의 인플루엔자 양성률 27%(62/231건)와 비교하면 32.5%(65/200건)로 비슷한 수준으로[8], 불필요한 격리입원, 검사를 피할 수 있도록 해외 여행 전 인플루엔자 등 예방접종과 여행 시 감염 예방 수칙을 지키도록 적극 권장 할 필요가 있다.
2016년 메르스 의심환자 감시 결과를 토대로, 향후 감시 및 대응 방향에 대한 몇 가지 결론을 도출할 수 있다. 우선, 의심환자의 40.5%가 의료기관을 통해 신고 되어 의심환자 확진 시 2015년 의료기관 중심의 메르스 유행발생과 같은 상황을 초래하지 않으려면 의심환자는 의료기관 방문을 자제하고 먼저 1339 또는 보건소 신고 후 안내에 따르도록 정착시킬 필요가 있다.
둘째, 의심환자의 8.5%는 최초 신고 시 의심환자 사례정의에 부합하지 않았으나 사례정의에 합당한 증상이 진행되어 재신고 시 의심환자로 분류되었으므로, 최초 신고된 유증상자가 의심환자로 분류되지 않더라도 대응하는 1339, 보건소, 및 의료기관에서 유증상자에게 적절한 정보(잠복기간 동안의 주의사항, 증상이 진행되면 재신고 등)를 제공하고, 잠복기 동안 보건소의 의심환자 수동감시를 적절히 수행하여야 한다[7].
셋째, 의심환자의 88.5%(177/200건)는 위험인자에 대한 직접 접촉 없이 중동 국가를 단순 방문․경유하였고, 메르스가 아닌 호흡기바이러스에 의한 상기도 감염이 49%(98/200건)를 차지하는 등 주요 역학적․임상적 특성을 고려하여 메르스 의심환자 사례정의 및 대응 방안에 대한 검토와 개진이 필요하다.
2016년 메르스 의심환자 감시 및 대응 현황을 분석하여 기술하였다. 이 결과는 향후 메르스 대비․대응을 지속적으로 보완하는데 기초자료로 유용할 것으로 기대한다.


참고문헌

1. Hijawi B, Abdallat M, Sayaydeh A, et al. Novel coronavirus infections in Jordan, April 2012: epidemiological findings from a retrospective investigation. East Mediterr Health J 2013;19(Suppl. 1):S12-8.
2. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med 2012 Nov;367(19):1814-1820.
3. World Health Organization. http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/ Accessed 3 March 2017.
4. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Outbreak in the Republic of Korea, 2015. Osong Public Health Res Perspect. 2015;6(4):269-278.
5. 보건복지부 질병관리본부, 2016 메르스(MERS) 대응 지침 3-6판, 2016.2.
6. 보건복지부 질병관리본부, 2016 메르스(MERS) 대응 지침 4판, 2016.4.
7. 보건복지부 질병관리본부, 2016 메르스(MERS) 대응 지침 4-1판, 2016.11.
8. Win MK, Chow A, Hoi HJ, Tay SY, Leo YS. Risk assessment and laboratory investigation of respiratory illness in travellers returning to Singapore 2012-2015: experience from the MERS-CoV Surveillance Programme. Epidemiol Infect 2017;145(2):285-288.