Abstract


Tuberculosis (TB) caused by mycobacterium tuberculosis is transmitted from person to person through air. In Korea, it remains still one of the serious public health problems of concern, showing 30,892 newly reported TB cases in 2016. To identify secondary cases of active TB and latent TB infection among contacts for effective TB infection control, contact investigations in congregate settings such as schools are an important component of tuberculosis control in Korea. In 2016, 3,502 contact investigations were performed in school settings. This report describes an episode that in September 2016, a case diagnosed with acid-fast bacillus smear-positive TB at a high school was reported to KCDC. After screening of 569 contacts at this school, 3 cases were classified as pulmonary TB with an identical genotype and 37 cases as latent tuberculosis infection (LTBI). Of them, 28 cases started LTBI treatment for preventing progression to TB disease and 25 cases completed their treatments.
It is suggested that to tackle TB transmission effectively, contact investigations should be more strengthened through private-public collaboration.


  들어가는 말


결핵은 기침 시 분출되는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이 공기를 타고 타인에게 전파되는 호흡기계 감염병이다. 2016년 결핵환자 신고현황 연보에 따르면 2016년 발생한 결핵 신환자수는 30,892명으로 최근 10년 동안 꾸준한 감소세를 나타내고 있다[1]. 집단시설 결핵역학조사는 이러한 감소에 크게 기여한 국가결핵관리사업 중 하나이다. 결핵으로 진단받은 환자의 호흡기계 검체 검사 결과, 결핵균 양성으로 확인되면 환자가 소속된 집단시설의 접촉자들에 대한 역학조사를 실시한다. 집단시설 내 결핵환자가 발생하면 결핵균이 다른 구성원에게 전파될 위험이 높고, 추가 결핵환자 및 잠복결핵감염자가 발생할 수 있다. 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)은 결핵균에 감염되어 체내에 살아있는 균이 적은 수 존재하나 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며, 증상이 없고, 항산균 도말검사와 흉부 X선 검사에서 정상인 경우이다[2]. 사람의 면역체계와 결핵균 사이에 균형을 이루고 있는 상태로, 이 균형이 깨지면 결핵균이 증식하여 활동성 결핵으로 발전하게 된다[2]. 따라서 잠복결핵감염을 치료하고 관리하는 것은 결핵퇴치에 중요한 요소이므로 결핵환자 뿐만 아니라 접촉자의 관리가 무엇보다 중요하다. 질병관리본부 결핵조사과는 2013년부터 집단시설 결핵역학조사를 위해 결핵전문역학조사반을 운영하고 있으며 2016년에는 전년대비 1.3배 증가된 3,502건의 역학조사를 실시하였고 그 중 고등학교를 대상으로 한 역학조사는 183건으로 전체 역학조사의 5.2%를 차지하였다. 고등학교 시기는 학업 스트레스와 수면 부족, 불규칙한 식사 등 면역력이 저하될 수 있는 시기이고, 학교에서 생활하는 시간이 길기 때문에 학교에서 결핵환자 발생 시 전파의 위험이 증가한다. 본 글을 통해 2016년에 실시한 역학조사 중 고등학교에서 발생한 결핵집단발병 사례를 소개하고자 한다.


  몸말


지표환자 정보
기관에서 처음 발견된 환자로 결핵역학조사 시 기준이 되는 환자를 지표환자라고 한다. 2016년 9월, 고등학교 3학년 학생이 2주간 지속되는 기침, 고열증상으로 결핵성 흉막염이 동반된 폐결핵을 진단받았다. 흉부 X선 검사 상 공동은 없었고, 객담 항산균 도말 및 배양검사 결과는 양성이었다. 이전에 결핵 치료를 받은 과거력이나 가족력은 없었고 가족 구성원 검사에서 추가로 발견된 결핵환자는 없었다. 전통방식 약제감수성 결과 항결핵약제 모두 감수성이 있어 6개월 표준치료 후 2017년 3월 치료를 완료하였다.

집단시설 접촉자조사
전염성 결핵환자 신고 즉시 질병관리본부 결핵전문역학조사반원과 관할보건소 결핵담당자는 학교를 방문하여 현장조사를 시행하였다. 2016년 국가결핵관리지침에 근거한 지표환자의 전염성 추정기간은 2016년 6월 19일부터 9월 28일까지이다(Table 1). 현장조사 시 조사반원은 지표환자의 전염성 추정기간 동안의 학교생활과 주변 환경을 조사하여 접촉자 범위 및 검사방법을 결정하고 검사 일정을 조율하였다. 지표환자는 주 5일 오전 8시 30분부터 오후 4시 30분까지 교실에서 생활하였고, 이동수업은 하지 않았다. 교내 동아리 활동은 하지 않았으나 체육 특기생으로 주 3일(월, 수, 금) 오후 6시부터 오후 9시까지 교내 체육관에서 체육특기반 수업을 받았다. 하교 후에는 주 3회 개인 영어교습을 받았고 정규수업과 체육 특기반 수업 사이 약 2～3시간 정도는 학교 독서실을 간헐적으로 이용하였다. 현장조사 결과에 따라 같은 반 학생과 방과 후 체육특기반 학생 및 관련 교직원 총 48명을 밀접접촉자로 정하였다. 개인 영어과외 교사도 검사를 받고 음성판정을 받았으나 이번 학교 조사결과에는 제외하였다. 전체 접촉자들에게는 가정통신문을 통해 학교 내 결핵환자 발생 사실을 알리고 역학조사 방법 및 향후 일정 등의 내용을 안내하였다.
결핵 접촉자조사는 흉부 X선 검사를 시행하여 추가환자 발견 시 격리하여 치료를 하며, 인터페론감마분비검사(Interferon gamma releasing assay, IGRA) 혹은 투베르쿨린 피부반응검사(Tuberculin skin test, TST)를 통해 잠복결핵감염을 진단․치료하여 결핵으로 발병하지 않도록 사전에 예방하는 활동이다. IGRA 검사는 말초혈액을 채취하여 과거 결핵균에 감작된 T림프구에 결핵균 항원을 자극하여 분비되는 인터페론 감마를 측정하여 결핵균 감염 유무를 진단하는 검사법이다. TST는 결핵균의 배양액으로부터 정제한 purified protein derivative(PPD)를 피내에 주사하여 이전에 결핵균에 감작된 T림프구에 의한 지연과민반응이 발생하는지 확인하여 결핵균 감염여부를 진단하는 검사법이다[2]. 잠복결핵감염 검사 방법은 접촉자의 나이 및 면역상태, 기저질환 유무, 지표환자의 전염력과 접촉력 등을 고려하여 결정한다. 지표환자는 결핵증상이 있었고, 객담검사 결과 도말양성으로 전염력이 강했을 것으로 추정되어, 접촉자들에게 IGRA 검사를 두 번 시행하였다. 첫 번째 IGRA 검사는 환자 발생 즉시 실시하고, 두 번째 검사는 첫 번째 검사로부터 8주 이후 음성자를 대상으로 실시하였다. 결핵균 감염 시 결핵균 항원에 대한 지연과민반응은 결핵균에 감염된 후 2～8주 후에 형성되므로 전염성 결핵환자와 접촉을 하고 8주가 경과되지 않은 경우 LTBI에 대한 검사 결과가 음성으로 나올 수 있다[2].
접촉자조사는 2016년 10월 첫 번째 주에 시작되었다. 전체 48명의 흉부 X선 검사결과 모두 정상이었고, IGRA 검사결과 16명(33.3%)이 양성이었다. 지표환자와 가장 밀접하게 생활한 같은 반 접촉자는 28명 중 10명(35.7%)이 양성으로 진단되어 실제 결핵균의 전파가 있었음이 확인되었다. 잠복결핵감염 검사 결과 밀접접촉자의 감염률이 높게 나와 2016년 국가결핵관리지침에 따라 잠복결핵감염으로 진단받은 16명에 대하여 추가 흉부 CT가 시행되었고 2명의 초기 결핵환자가 발견되었다. 추가 흉부 CT검사의 기준은 Table 2와 같다. 초기 결핵은 흉부 X선 검사에서는 발견되지 않는 경우가 있어 추가 흉부 CT로 진단되기도 한다. 추가로 발견된 환자들은 같은 반 학생으로 결핵관련 증상은 없었다. 첫 번째 추가환자는 객담 항산균 도말검사 및 TB-PCR 검사결과 음성, 배양검사에서 양성이었고, 두 번째 추가환자는 객담 항산균 검사 결과 도말, TB-PCR, 배양검사 결과 모두 음성이었다. 두 환자 모두 결핵 치료를 받은 과거력 및 가족력이 없었고, 2017년 5월 치료를 완료하였다.
국가결핵관리지침 상 6개월 내 동일 학교에서 2명 이상의 결핵환자가 발생하게 되면, 학교 전체로 범위가 확대되어 조사가 진행된다. 2016년 11월, 확대조사가 학교 전체 구성원 521명을 대상으로 시행되었고 흉부 X선 검사결과 동일 학년에서 결핵환자 1명이 추가로 발견되었다. 세 번째 추가환자는 지표환자와 같이 집 주변 체육관에서 운동을 하고 이후 간헐적으로 어울리는 친구였다. 결핵관련 증상은 없었으나 흉부 X선 검사 상 공동이 있는 폐결핵으로 객담 항산균 도말 및 배양검사에서 양성이었고, 전통방식 약제감수성 결과 모든 항결핵제에 감수성이 있었다. 이전에 결핵을 치료받은 과거력이나 가족력은 없었다.
확대된 일상접촉자 대상 잠복결핵감염 검사는 2016년 12월 첫째 주에 TST와 IGRA 병합법으로 시행되었다. 일상접촉자의 경우 처음 검사 시점이 마지막 접촉일로부터 8주에 가까운 경우에는 잠복결핵검사를 지연과민반응이 완성되는 시점인 결핵환자와 마지막 접촉 후 8주가 경과된 시점까지 기다렸다가 1회로 감염여부를 확인할 수도 있다[2]. TST/IGRA 병합법은 TST 결과가 양성(10～14 mm)인 경우 IGRA를 추가로 실시하여 그 결과에 따라 잠복결핵감염 치료 여부를 결정하는 방법으로 일상접촉자의 치료 대상 선별에 효율성을 줄 수 있다. 잠복결핵감염검사는 학생과 접촉이 없는 교직원 21명을 제외한 497명을 검사하였고 그 중 23명(4.6%)이 양성으로 진단되었다.
1차 조사와 확대 조사를 종합한 결과, 전체 569명의 접촉자 중 추가 결핵환자 3명, 잠복결핵감염자는 37명이 발견되었다. 밀접접촉자 46명 중 잠복결핵감염자는 14명(30.4%)이었고, 일상접촉자는 497명 중 23명(4.6%)이 진단받아 밀접접촉자의 감염률이 일상접촉자 보다 6배 이상 높게 나타났다(Table 3). 또한 환자들 간의 역학적 연관성을 확인하기 위하여 결핵균 양성인 지표환자와 추가 환자간의 결핵균 유전형 검사를 시행한 결과 모두 일치하였다(Figure 1).

잠복결핵감염 치료 및 추구관리
전염성 결핵환자와 접촉한 사람은 잠복결핵감염검사에서 양성이면 최근 감염일 가능성이 높고 최근 감염은 결핵발병의 위험 요소이므로 결핵으로 발병할 확률이 접촉자가 아닌 경우보다 훨씬 높다[2]. 현재 우리나라에서 권고되는 잠복결핵감염 치료방법은 9개월 이소니아지드요법, 4개월 리팜핀요법과 3개월 이소니아지드와 리팜핀 병합요법이다. 치료 방법에 따라 효과의 차이가 없으나 지표환자의 약제감수성 결과, 치료 대상자의 기저질환 유무, 복약 순응도 및 개인의 상황을 고려하여 사용할 수 있다. 잠복결핵감염 치료 대상자들은 개별적으로 보건소를 방문하여 의사의 진료를 받고 결핵 증상 유무 및 과거 병력을 확인한 후 흉부 X선 검사를 통해 활동성 결핵을 배제하였다. 지표환자는 모든 항결핵제에 감수성이 있었기 때문에 접촉자들의 잠복결핵감염 치료방법은 기간이 짧은 3개월 이소니아지드와 리팜핀 병합요법으로 선택하였다. 치료 시작 전 대상자 또는 보호자에게 잠복결핵 및 결핵에 대한 기본적인 교육을 시행하고 잠복결핵치료 약제와 부작용 등에 관한 설명을 한 이후 치료에 대한 동의를 받았다. 또한 치료 전 간 기능 검사, 일반혈액검사, 신기능 검사를 시행하여 정상을 확인하고 치료를 시작하였다. 치료가 완료될 때까지 매달 보건소를 방문하여 증상 확인과 문진을 통한 부작용 모니터링을 하였고 이상증상이 있는 경우는 혈액검사를 시행하여 정기적인 추구 검사를 하였다. 잠복결핵으로 진단받은 37명 중 28명이 치료에 동의하였고 그 중 25명(67.6%)이 완료하였다. 2명은 치료 중 피부 이상으로 중단하였고 1명은 자의로 중단하였다. 잠복결핵으로 진단 받았으나 치료를 받지 않는 대상자들은 흉부 X선 검사를 3개월 간격으로 1년 동안 추구검사를 시행하고 있고, 현재까지 추가환자는 발견되지 않았다.


  맺는말

집단시설 결핵역학조사는 많은 인력과 오랜 기간 추적관찰이 필요하다. 이에 학교와 관할 보건소, 질병관리본부가 유기적으로 협력하여 일관되게 조사가 진행되어야 한다. 대규모로 진행되는 조사에서는 접촉자와 보호자가 불안해하지 않도록 충분한 정보 제공과 투명한 결과 공개가 필수적이나, 결핵환자 및 잠복결핵감염자의 개인정보가 노출되지 않도록 주의해야 한다. 향후 결핵역학조사는 지속적으로 증가할 것으로 예상되며 보건당국은 전염성 결핵환자 발생 시 신속하게 조사를 착수하여 결핵의 추가적인 전파를 차단하고 잠복결핵감염자가 결핵으로 발병하지 않도록 치료 및 추구관리를 위해 노력할 것이다.


  참고문헌


1. 질병관리본부. 2017. 2016 결핵환자 신고현황연보.
2. 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부. 2017. 결핵진료지침.
3. 질병관리본부. 2016. 국가결핵관리지침.