Multidrug-resistant tuberculosis status and performance of the healthcare review committee for new drugs for MDR-TB in the Republic of Korea

Cho Kyung Sook, Kim Na Hyun
Division of TB＆HIV Control, Center for Disease Prevention, KCDC

In the Republic of Korea, tuberculosis (TB) incidence has decreased steadily and the decline has accelerated since 2012, although the incidence is the highest among OECD country members. However, the incidence of multi-drug resistant TB (MDR-TB) has remained steady for the last few years. The treatment success rate of MDR/RR-TB patients started on second-line treatment was 63% in 2016; it is lower than that of other developed countries, which have rates of 70–80%.
The purpose of this study was to investigate the performance of the healthcare review committee for new drugs for MDR-TB between the 1st phase of the study (October 2016–April 2017) and the 2nd phase (May 2017–present). A chi-square test and t-test were conducted. The approval rate for the healthcare benefit of the 2nd phase was higher than that of the 1st phase. Furthermore, the average days for review in the 1st phase (5.1 days) was shorter than that of the 2nd phase (15.5 days) (p<.001). This study suggests that policy makers should focus their efforts on achieving a significant improvement in MDR-TB treatment and a reduction in MDR-TB incidence.

Keywords: Tuberculosis, Multi-drug resistant tuberculosis, Healthcare review committee for new drugs for MDR-TB, Novel drugs, Incidence



  들어가는 말

우리나라에서는 연간 3만여 명의 결핵환자가 신규로 발생하고[1], 2천 2백여 명이 결핵으로 사망하고 있다[2]. 우리나라에서 결핵환자 발생은 매년 꾸준히 감소하고 있으나, 결핵 발생률은 인구 10만 명당 77명으로[3], 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 가입 국가(평균 11.7명) 중에서 가장 높은 수준이다[4]. 우리나라 결핵 발생률이 경제협력개발기구(OECD) 가입 국가 중 가장 높지만 매년 감소 추세에 있으며, 2012년 이후부터는 그 속도가 가속화되고 있다[1]. 그러나 우리나라 다제내성 결핵(multi-drug resistant tuberculosis, MDR-TB) 다제내성(MDR, Multi-Drug Resistance)은 1차 항결핵제인 리팜핀(rifampicin)과 이소니아지드(isoniasid)에 내성이 있는 경우(WHO, 2017).
신환자는 연간 7백∼9백 명 수준으로 지난 몇 년간 뚜렷한 감소 추세를 보이고 있지는 못한 실정이다[1]. 또한 다제내성 결핵 치료 성공률도 2015년 54.1%에서 2016년 64.3%로 획기적으로 증가하였으나[3], 선진국의 70∼80%대의 치료 성공률에 비하면 여전히 낮은 수준이다[5].
이에 우리나라에서는 다제내성 결핵환자의 치료율을 제고하기 위하여 치료 비순응 환자 관리 및 입원·격리 조치 등과 다제내성 결핵을 포함한 결핵환자 치료비를 국가에서 부담하고 있으며, 결핵관련 약제의 급여 및 원활한 공급과 더불어 다제내성 결핵 신약을 적극적으로 도입하여 치료율 제고에 힘쓰고 있다. 특히, 2015년에는 다제내성 결핵 신약인 서튜러정과 델티바정을 신약으로 등재하였고, 2016년 9월에는 급여 삭감 문제를 해결하기 위해 다제내성 결핵 신약 사전심사제를 도입하게 되었다.
이 연구에서는 우리나라의 다제내성 결핵 현황을 분석하여 경제협력개발기구(OECD) 가입 국가들과 비교하였고, 제1기(2016.9∼2017.4) 및 제2기(2017.5∼2017.10) 다제내성 결핵 신약 사전심사제의 운영 결과를 분석하였다. 이는 향후 다제내성 결핵 신약 사전심사제의 제도 개선 및 우리나라 다제내성 결핵관리 정책에 있어 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.



  몸 말

OECD 국가의 다제내성 결핵 현황 및 치료 성공률

2016년 기준 경제협력개발기구(OECD) 가입국 35개국의 다제내성 및 리팜핀내성 리팜핀 내성(RR, Rifampicin—Resistance)은 리팜핀에 내성이 생긴 경우(WHO, 2017).
결핵환자의 현황을 보면 다음과 같다(Table 1)[5]. 우리나라의 경우 약 3만 9천여 명의 결핵 신고환자 중 1천 6백여 명이 다제내성 및 리팜핀내성 결핵환자(MDR/RR-TB)로 전체 환자의 약 4.1%를 차지하여 경제협력개발기구(OECD) 가입국 평균 2.6%보다 높았다. 다제내성 및 리팜틴내성 결핵환자 비율이 가장 높은 나라는 에스토니아로 17.7%에 달하였으며, 일본의 경우는 1.5%, 미국 1.4% 등이었고 슬로베니아, 룩셈부르크, 아이슬랜드는 다제내성 및 리팜핀내성 결핵환자가 전혀 없었다. 특히, 우리나라의 다제내성 및 리팜핀내성 결핵환자는 신규환자 중 3.4%가 발생하여 경제협력개발기구(OECD) 가입국 평균 2.6%보다 높았으나, 재치료환자 중에서 11%가 다제내성 결핵환자로 경제협력개발기구(OECD) 가입국 평균 12%보다는 다소 낮은 수준이었다.
또한 우리나라의 다제내성 및 리팜핀내성 결핵환자 치료 성공률은 63%로 경제협력개발기구(OECD) 가입국 평균인 61.8%에 비해 다소 높았으며, 라트비아(72%), 헝가리(100%), 스웨덴(94%), 스위스(75%), 노르웨이(90%), 네덜란드(87%), 이스라엘(75%), 미국(78%) 등 보다는 낮은 수준이었다[Table 1].


우리나라 연도별 다제내성 결핵 현황

우리나라의 다제내성 결핵환자수는 2011년 957명에서 2012년 1,212명으로 다소 증가하였으나, 2013년 951명, 2014년 856명, 2015년 787명으로 감소추세를 보이다가 2016년 852명으로 다시 증가하였다. 또한 광범위내성 광범위내성(XDR, Extensively Drug Resistance)은 2차 항결핵제인 퀴놀론계 약제 중 1가지 이상, 2군 주사제 중 1가지 이상의 약제까지 내성이 생긴 경우(WHO, 2017).
결핵환자는 2011년 140명에서 2012년 158명, 2013년 113명, 2014년 63명, 2015년 58명, 2016년 59명으로 다소 감소하고 있는 추세이다(Figure 1)[1]. 이러한 다제내성 결핵환자의 치료 성공률은 2016년 64.3%로 2014년 54.1%에 비해 매우 증가하였다[4].

다제내성 결핵 신약 사전심사제

1) 사전심사제 개요
정부는 다제내성 결핵환자의 치료율을 제고하기 위하여 치료비 전액을 국가에서 부담하고 있으며, 2010년부터는 치료 비순응 환자 관리 및 입원·격리 조치 등을 도입하였고, 신약을 적극적으로 도입하여 치료율 제고에 힘쓰고 있다. 다제내성 결핵 신약인 서튜러정과 델티바정은 각각 2015년 5월과 2015년 11월에 별도의 급여기준 없이 신약으로 등재되었다. 별도의 급여기준 없이 식품의약품안전처 허가사항 내 사용 시 보험급여를 실시하게 되었는데, 약제의 허가사항에 대한 요양기관과 건강보험심사평가원간 해석의 차이로 급여 삭감 문제가 발생하였다[6].
이를 해결하기 위하여 보건복지부 및 질병관리본부는 2016년 9월에 다제내성 결핵 신약 사전심사제를 도입하게 되었다. 2016년 9월에 시작된 제1기 다제내성 결핵 신약 사전심사제는 다제내성 폐결핵 환자(18세 이상 성인)를 진료한 주치의가 다제내성 결핵 치료 신약 처방이 필요하다고 판단하여 사용 전 심사를 요청하는 경우, 결핵 전문가로 구성된 질병관리본부 심사위원회의 사전심사를 거쳐 건강보험심사평가원의 급여 인정 여부를 결정하는 과정을 거치게 되었다(Figure 2). 그러나 이 또한 삭감 사례가 발생하여 이중심사의 논란과 더불어 급여결정 기간이 길어 치료가 지연된다는 문제 제기로[7], 2017년 5월부터는 제도를 개선하여(보건복지부 고시 제2017-77호, 2017.5.1.)[8], 건강보험심사평가원의 심사 절차를 거치지 않고 질병관리본부 사전심사위원회의 심사만으로 급여를 결정하게 되는 제2기 사전심사제를 운영하기에 이르렀다. 이러한 제2기 사전심사위원회는 대한 결핵 및 호흡기학회가 추천한 전문가 5인으로 구성되며, 매 신청 건에 대해 즉시 심사(서면심사)하여 48시간 내에 완료 단, 운영 중 신청 건수에 따라 ‘매 1주마다 심사’로 변경 가능
하도록 하고 있으며, 의결 기준은 심사위원 5인 중 3인을 선정하여 과반수 동의가 있는 경우 승인하게 된다.

2) 제1기 및 제2기 사전심사제의 승인 및 재심 현황
제1기 다제내성 결핵 신약 사전심사제(2016.9∼2017.4) 운영 결과, 121건의 심사 요청이 있었으며, 질병관리본부 심사위원회의 1차 승인건이 101건으로 83.5%의 승인율을 보였고, 1차에서 승인한 101건을 건강보험심사평가원 심사위원회에서 2차 심사한 결과, 89건(73.6%)은 승인되었고 12건(9.9%)은 급여 삭감 되었다. 재심 건수는 34건으로 28.1%의 재심률을 보였으며, 특히 2차 심사의 불승인 건수(121건)에 대한 재심 청구(5건)가 많아 41.7%의 재심 청구율을 나타냈다[Table 2].
제2기 다제내성 결핵 신약 사전심사제(2017.5∼현재) 운영 결과에서는 148건이 접수되어, 130건(87.8%)이 승인되었고, 재심 건수는 20건으로 13.5%의 재심률을 나타내어 제1기 사전심사제의 28.1%보다 낮아졌다. 특히, 초회 심사에서 불승인 한 18건에 대해서는 재심 청구가 한 건도 없는 것을 통해 볼 때 제2기 사전심사제 운영은 요양기관에서 적절한 청구를 하였을 뿐 아니라 초회 심사 또한 매우 적정하였을 것으로 유추해 볼 수 있겠다[Table 2].

3) 제1기 및 제2기 사전심사제의 평균 심사소요 기간
제1기 다제내성 결핵 신약 사전심사제(2016.9∼2017.4)의 경우는 초회 심사의 경우 평균 15.5일이 걸렸으나, 제2기 사전심사제(2017.5∼)의 경우는 평균 5.1일이 소요되어 제1기 사전심사제에 비해 1/3 수준에 불과하였고 이는 통계적으로 유의하였다(P < .001). 재심의 경우는 제1기 사전심사제에서는 16.1일이 소요되었으나, 제2기 사전심사제에서는 3.8일이 소요되었고, 이는 통계적으로 유의하였다(P < .001)(Table 3).



  맺는 말

우리나라 정부는 다제내성 결핵의 치료율을 높이기 위해 2007년부터 치료비를 지원하기 시작하였고[9], 2010년부터는 치료 비순응 환자 관리 및 입원·격리 조치 등을 취하고 있으며, 최근에는 다제내성 결핵 신약을 적극적으로 도입하고 있다. 특히, 2015년에 다제내성 결핵 신약인 서튜러정과 델티바정을 별도의 급여 기준없이 식품의약품안전처 허가 사항내 사용을 전제로 보험급여를 시작하였고, 요양기관과 건강보험심사평가원간 해석 차이로 인한 삭감문제를 해결하기 위해[6] 2016년 9월부터는 다제내성 결핵 신약 급여를 위한 사전심사위원회를 운영하고 있다. 다제내성 결핵 신약 사전심사위원회는 질병관리본부의 심사위원회의 심사 이후 건강보험심사평가원의 2차 심사를 통해 급여를 인정하는 제도였는데, 이 또한 이중심사의 논란과 급여결정까지의 심사기간이 길어 치료가 지연된다는 지적에 따라[7], 2017년 5월에는 제도를 개선하여(보건복지부 고시 제2017-77호, 2017.5.1) 건강보험심사평가원의 심사를 생략하고 질병관리본부 사전심사위원회의 단일 심사로 변경하게 되었다[8].
이러한 제도 변화의 효과를 측정해 본 결과, 제1기 다제내성 결핵 신약 사전심사위원회(2016.9∼2017.4)에 비해 제2기 사전심사위원회(2017.5∼현재)의 불승인율과 재심 청구 비율이 낮아졌고[Table 2], 심사기간도 평균 15.5일에서 5.1일로 대폭 감소되는 결과를 보였다[Table 3]. 두 번에 걸친 제도 개선은 급여 승인율을 개선하고 재심 청구건을 감소시키는 결과를 낳았고 이를 통해 볼 때, 요양기관으로 하여금 적절한 치료를 유도할 수 있었던 것으로 판단해 볼 수 있다. 또한 심사 기간도 대폭 단축시켜 보다 신속하게 치료할 수 있도록 함으로써 다제내성 결핵환자의 치료에 있어서 보다 긍정적인 결과를 기대할 수 있을 것으로 판단된다. 향후 사전심사제를 통해 다제내성 결핵 치료 신약을 투여한 환자에 대해 신약 사용의 효과성, 부작용 등을 모니터링하고 치료 성공률도 산출하여, 신약 사용의 적정성 평가 및 명확한 급여기준(안)을 마련하는 것이 필요하다.



참고문헌

1. 질병관리본부. 2017. 2016 결핵환자 신고 현황 연보.
2. 통계청. 2017. 국가통계포탈: 사망원인통계, 장래인구추계. http://kosis.kr/
3. WHO. 2017. 2016 Global Tuberculosis Report.
4. 질병관리본부. 2017. 2016-4호 결핵관리소식지.
5. WHO. 2017. Tuberculosis country profiles. www.who.int/tb/country/data/profiles/en/
6. 임소형. 결핵 신약에 건보 지원 삭감, 퇴치의지 있나. 한국일보, 2016.2.16.
7. 김양중. 치료제들에 내성 생긴 결핵 신약 이중심사 논란. 한겨레, 2017.3.24.
8. 보건복지부. 보건복지부 고시 제2017-77호, 2017.5.1.
9. 김규환. 정부, 다제내성결핵환자 의료비 지원. 보건세계. 2007;54(10):26-7.