Abstract

Infection control of severe fever with thrombocytopenia syndrome in hospital settings and comprehensive reviews of nosocomial infections in South Korea

Kim Jeong Hyun, Seo Choong Won, Kim Eun Young, Lee Dong Han
Division of Infectious Disease Surveillance, Center for Control of Infectious Diseases, KCDC

Severe fever with thrombocytopenia syndrome (SFTS) is an emerging viral hemorrhagic fever caused by the SFTS virus, which is a tick-borne virus of the genus phlebovirus and family Bunyaviridae. The transmission of SFTS mainly occurs via tick-bites, but several cases of nosocomial outbreaks via human-to-human transmission have been reported. In this article, we aimed to suggest the guideline for infection control of SFTS in hospital settings through comprehensive reviews for case reports of nosocomial infections that occurred in South Korea. There have been three events of hospital infection of SFTS during procedures involving cardiopulmonary resuscitation or endotracheal intubation. It is necessary for health care personnel and environmental managers who care for patients with SFTS to follow the guideline for infection prevention and control.

Keywords: Severe fever with thrombocytopenia syndrome, Nosocomial infections, Infection control, Tick bites, Phlebovirus



들어가는 말


중증열성혈소판감소증후군(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)은 2009년 중국 중부 및 동북부지역에서 고열과 소화기 증상, 혈소판 감소, 백혈구 감소 등을 나타내는 환자들이 집단 발생함에 따라 역학조사를 통해 이 질환의 원인이 Bunyaviridae과에 속하는 중증열성혈소판감소증후군 바이러스(SFTS Virus) 감염임을 처음으로 확인하였다[1]. SFTS는 중국과 일본, 한국에서 주로 보고되고 있으며, 우리나라는 2013년 첫 환자 발생 이후 제4군 법정감염병으로 지정하여 관리하고 있고, 매년 환자 발생이 증가하여 2017년에는 270명(잠정통계)의 확진환자가 보고되었다. SFTS의 감염경로는 주로 SFTS 바이러스를 가지고 있는 진드기에 물려 감염되며, 드물게 환자의 혈액이나 체액 등에 직접적으로 노출되어 2차감염이 발생한 사례들이 보고되어 있다. 이 글에서는 우리나라에서 발생하였던 SFTS 병원 내 감염사례를 정리하여 SFTS의 병원감염관리에 대해 논의해보고자 한다.


몸 말

사례 1
2014년 9월 중순 서울 소재 상급종합병원에서 응급실에 근무하던 의료진 1명이 발열을 호소하였고 병력 문진 상 11일 전 중증 쯔쯔가무시증 의심환자(지표환자)의 심폐소생술에 참여했음이 밝혀졌다. 지표환자는 9월 초 응급실에 내원하여 다음날 사망하였으며 2주 후 SFTS로 확진되었다. 이에 SFTS 2차 감염 의심 하에 역학조사를 실시하였다.
지표환자와 접촉하였던 의료진은 27명으로 이중 7명이 심폐소생술에 참가한 밀접접촉자였고, 이들 중 4명에서 평균 8일 경과 후 발열, 피로감, 근육통 등의 증상이 발생하였다. 밀접접촉자 7명에 대한 SFTS 유전자검사는 모두 음성이었으며 3주 간격으로 실시한 항체가 검사에서 유증상자 3명은 회복기 항체가가 급성기에 비해 4배 이상 상승하였고, 나머지 유증상자 1명에서는 2배 상승하여 감염된 것으로 확인되었다. 유증상자는 모두 안면보호구 사용 없이 마스크를 착용하였으며, 이 중 2명은 장갑을 착용하였다. 유증상자 4명 중 처음 증상을 호소하였던 의료진은 입원 후 호전되어 퇴원하였고, 나머지 3명은 입원 치료 없이 회복되었다.

사례 2
2015년 10월 강원도 소재 상급종합병원으로부터 다수의 SFTS 의심 의료진이 신고되어 SFTS 병원감염 의심 하에 역학조사를 실시하였다. 최초 환자(지표환자)는 9월 25일 야외 활동 후 5일이 지나 발열, 설사, 구토, 복통 등의 증상을 호소하였다. 10월 5일 응급실을 통해 입원 후 상태가 악화되어 4일 뒤 의식저하로 심폐소생술을 시행하였으나 다음날 오전 사망하였고 이후 10월 15일에 SFTS 확진환자로 확인되었다. 지표환자의 심폐소생술 시 참여한 27명의 의료진과 장례지도사가 직·간접적으로 환자의 체액에 노출되었고 9～11일 후 이 중 7명이 발열, 두통, 근육통 등의 증상을 호소하였다. 의료진 접촉자 26명과 장례지도사 1명에 대해 3～4주 간격으로 실시한 유전자 및 항체가 검사에서 1, 2차 유전자 검사 결과는 모두 음성이었고, 항체가 비교검사 결과 5명에서 항체가가 4배 이상 상승하여 감염이 확인되었다. 항체가 상승을 보인 5명 중 4명은 유증상자로 지표환자의 심폐소생술 또는 기관흡인술에 관여하였고, 나머지 1명은 무증상자로 시신 염습을 담당한 장례지도사였다. 유증상 확진환자 4명 중 2명은 입원 후 호전되어 퇴원하였고, 나머지 2명은 입원 치료 없이 회복되었다.

사례3
2017년 10월 경기도 소재 상급종합병원에 입원중인 SFTS 의심환자(지표환자)의 기관 내 삽관술을 시행하였던 의료진 중 1명에서 발열, 식욕부진 등 증상이 있어 시행한 검사결과 SFTS로 확진되었다. 지표환자는 9월 중순 야외 활동을 한 4일 후 발열, 근육통, 발적, 설사 등 증상이 발생하여 9월 27일 병원에 입원하여 SFTS 검사를 실시하였다. 환자는 입원 당시 혈소판 감소, 발열, 발적 등의 증상을 나타내었으며, 9월 29일 의식저하로 중환자실로 전실 되었고, 9월 30일 산소포화도 감소로 기관 삽관술을 시행하였다. 혈장교환술 및 지속적 대체술을 시행하였으나 상태가 악화되어 다발성 장기부전으로 10월 1일 사망하였다. 9월 30일과 10월 1일 의료진 13명이 기관삽관술과 기관흡인술에 참여하였으며, 13명의 의료진 중 3명은 기관삽관술을 직접 시행하였으며 5명은 기관삽관술에 참여하여 환자를 간호하였고, 5명은 기관흡인술에 참여하였다. 기관삽관술에 참여한 8명의 의료진은 모두 마스크와 장갑, 안면보호구를 착용하였으며 기관삽관술을 시행한 의료진 두 명은 피부에 혈액이 묻었으나 즉시 소독하였고, 이 중 1명의 의료진에서 시술 9일 후 발열이 발생하였다. 지표환자의 사망 후 장례지도사 한명이 장갑이나 마스크 없이 가운만을 착용 후 시신 염습을 실시하였다. 의료진 접촉자 13명과 장례지도사 1명에 대해 1, 2차에 걸쳐 SFTS 유전자 및 항체 검사를 실시한 결과 유증상자 1명은 기관 내 삽관술을 시행했던 의료진으로 1차 유전자 검사 결과 양성이었고 항체가 비교검사 결과 4배 이상 상승하여 감염이 확인되었으며, 무증상자 1명은 장례지도사로 항체가 비교검사 결과 2배 상승하여 감염이 확인되었다.
SFTS는 바이러스출혈열에 속하는 질환 중 하나로 SFTS의 사람 사이 전파는 손상된 피부나 점막을 통한 환자의 혈액이나 체액과의 접촉에 의해 가능한 것으로 보고되고 있다[2, 3].
지금까지 국내·외에서 발표된 SFTS의 2차 감염 사례들을 살펴보면 환자의 체액 배출 상태나 중증도에 따른 감염 관련성은 명확하게 밝혀지지 않았으나, 아직까지 경증환자로부터 2차 감염이 발생한 사례는 보고되지 않았으며, 대부분 사망 전 단계의 중증환자로부터 혈액이나 혈액성 분비물(bloody secretion)과의 접촉을 통해 감염되었다[2-7].
최근 우리나라에서 발생한 병원 내 감염 사례를 보면 호흡기 분비물에 의한 SFTS의 사람 사이 전파 가능성을 배재 할 수 없다. 위에서 언급한 3건의 사람 사이 전파 사례는 심폐소생술이나 기관 내 삽관술 시행 중에 발생한 감염으로, 진드기에 물려서 감염된 최초 환자는 모두 중증으로 진행하여 사망에 이르러 바이러스 배출농도가 높았을 것으로 예상되며, 시술 과정 중 혈액이나 체액 등의 분비물 배출이 다량으로 이루어졌을 수 있다. 체액을 통한 SFTS 바이러스 배출 여부와 관련하여 환자의 혈액, 위 흡인액, 기관 흡인액 및 소변 등의 체액에서 SFTS 바이러스 유전자가 검출되었고, 혈액의 경우 증상발생 15일 이후에도 유전자가 검출되었음이 보고되어 있다[8]. 체액에서 바이러스 유전자 검출이 다른 환자를 전염시킬 수 있는 감염력이 있음을 직접적으로 의미하는 것은 아니지만, 이러한 연구 결과는 SFTS 환자와의 밀접접촉 시 비말에 의한 전파 가능성을 제시하고 있다. SFTS의 에어로졸 전파 가능성에 대해 실험실적으로 증명된 바는 없으나 최근 중국에서 사망 전 중증환자로부터 감염된 12명의 2차 감염자 중 두 명에서 혈액이나 오염된 의류와 직접적인 접촉이 없이 감염된 사례를 보고하며 에어로졸에 의한 SFTS의 전파 가능성을 제시하고 있다[9]. 또한 SFTS 바이러스가 속하는 Bunyaviridae과의 몇몇 다른 종류의 바이러스들에서는 에어로졸 전파가 보고되어 있어서 특정 조건 하에서 SFTS 바이러스의 에어로졸 생성 가능성을 배재할 수 없다[10,11].
바이러스출혈열의 사람 사이 전파에 대한 연구와 관련하여 진드기매개 바이러스성출혈열의 일종인 크리미안콩고출혈열은 아시아, 아프리카, 유럽 등지에 퍼져 있으며 의료종사자에서 의료적 처치 중 주사침 손상이나 체액의 튐에 의해 병원감염 발생이 보고되고 있어 사람 사이 전파 예방을 위한 주의사항이 논의되어 왔다[12]. 바이러스출혈열의 사람 사이 전파 예방을 위해 미국 CDC는 바이러스출혈열 환자를 돌보는 의료종사자에 대해 몸통을 덮는 가운, 앞치마, 장갑, 마스크, 눈 보호대, 고무 부츠, 의료용 모자 등의 착용을 권고하고 있다[13].
일본에서는 SFTS의 병원감염 예방을 위해 중증환자의 진료 시 의료종사자에 대해 안면보호구, 고글 등의 눈 보호대, 마스크, 몸통을 보호하는 가운, 일회용 앞치마, 이중 장갑 등의 개인보호장비를 갖추며, 특히 에어로졸이 발생할 수 있는 심폐소생술이나 기관 삽관 시 N95마스크 착용을 권고하고 있다. 또한 실험실 종사자의 경우도 SFTS 환자의 검체 검사 시 에어로졸이 발생할 수 있는 상황에서 개인보호구를 착용하고 안전상자 내에서 검체를 취급할 것을 권고하고 있다[14].
SFTS 사람 사이 전파와 관련하여 밀접접촉자들의 무증상 감염 양상, 환자들의 임상적 단계와 체액 종류에 따른 바이러스 배출 정도, 가족 및 의료진의 2차 감염 양상 등에 관한 연구가 계속 이루어지고 있으며 지금까지 발표된 SFTS 2차 감염 사례를 분석해 볼 때 SFTS 환자 및 의심환자를 진단, 간호 및 치료하는 의료종사자와 환경관리자는 표준 및 접촉주의 지침을 철저하게 지키고 비말주의에 준하는 지침의 준수가 필요하다. 특히 고농도의 바이러스를 배출할 것으로 예상되는 중증환자와 호흡기질환이 동반된 환자, 체액이나 혈액의 누출이 있는 환자의 진료 및 시술 시 눈, 코, 입 등의 점막을 보호하기 위해 마스크, 고글 또는 안면보호구, 몸통을 덮는 가운과 장갑을 착용하여 환자의 분비물과 접촉을 막는 것이 필요하다. 한편 공기매개 전파에 대하여 정확한 근거는 없으나 에어로졸을 만들 수 있는 시술을 가능한 피하고 심폐소생술 및 기관흡입술이나 기관삽관술 등의 시술 시 N95마스크를 착용하여 바이러스의 유입을 차단하는 것이 필요하다. 그리고 SFTS 환자 또는 의심환자가 사망한 경우 시신은 높은 농도의 바이러스를 배출할 수 있으므로 사망한 환자의 시신을 다루는 의료종사자, 이송요원 및 장례시술자는 시신을 이송하거나 처리하는 경우 반드시 마스크, 장갑, 고글 또는 안면보호구, 방수가 되는 1회용 가운을 착용해야 한다.


맺는 말


중증열성혈소판감소증후군은 환자 발생이 증가하고 있으나 특이 치료제나 백신이 없으므로 감염예방수칙의 준수가 무엇보다 중요한 질환이다. SFTS 환자 및 의심환자를 진단, 간호, 치료하는 의료종사자와 사망한 환자의 이송과 염습을 담당하는 이송요원과 장례시술자는 철저한 개인보호가 요구된다. 또한 SFTS 환자를 돌보는 보호자와 간병인에 대해서도 사람 사이 감염을 예방하기 위해 바이러스의 전파가 이루어지는 상황에 대한 이해도를 높이고 적절한 개인보호구를 갖추는 등의 교육, 홍보가 적극적으로 이루어져야 할 것이다.


참고문헌

1. Xue-Jie, Mi-Fang Liang, Shou-Yin Zhang, Yan Liu et al. Fever with Thrombocytopenia Associated with a Novel Bunyavirus in China. N Engl J Med. 2011;364(16):1523-32.
2. Gai ZT, Liang MF, Zhang Y, Zhang S et al. Person-to-Person Transmission of Severe Fever With Thrombocytopenia Syndrome Bunyavirus Through Blood Contact. Clin Infect Dis. 2012;54(2):249-52.
3. Yoo JR, Heo ST, Park D, Kim H et al. Family Cluster Analysis of Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus Infection in Korea. Am J Trop Med Hyg 2016;95(6):1351-57.
4. Bao CJ, Guo XL, Qi X, Hu JL et al. A family cluster of infections by a newly recognized bunyavirus in eastern China, 2007: further evidence of person-to-person transmission. Clin Infect Dis. 2011;53:1208-14.
5. Liu Y, Li Q, Hu WF, Wu J et al. Person-to-Person transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus. Vector Borne Zoonot Dis. 2012;12:156-60.
6. Tang X, Wu W, Wang H, Du Y et al. Human-to-human transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome Bunyavirus through contact with infectious blood. J Infect Dis. 2013;207:736-9.
7. Chen HB, Hu K, Zou J, Xiao JJ. A cluster of cases of human-to-human transmission caused by severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus. Int J Infect Dis. 2013;17(3):e206-8.
8. Jeong EJ, Song JY, Lim CS, Lee I et al. Viral shedding from diverse body fluids in a patient with severe fever with thrombocytopenia syndrome. J Clin Virol. 2016;80:33-35.
9. Gong Z, Gu S, Zhang Y, Sun J et al. Probable aerosol transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome virus in southeastern China. Cin Microbiol Infect. 2015;21(12):1115-20.
10. Martinez VP, Bellomo C, San Juan J, Pinna D et al. Person-to-person transmission of Andes virus. Emerg Infect Dis. 2005;11(2):1848-53.
11. Padula PJ, Edelstein A, Miguel SD, Lopéz NM et al. Hantavirus pulmonary syndrome outbreak in Argentina: molecular evidence for person-to-person transmission of Andes virus. Virology. 1998;15(2):323-30.
12. Pshenichnaya NY. Nedadskaya SA. Probable Crimean-Congo hemorrhagic fever virus transmission occurred after aerosol-generating medical procedures in Russia: nosocomial cluster. Int J Infect Dis. 2015;33:120-2.
13. Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers. https://www.cdc.gov/vhf/abroad/pdf/african-healthcare-setting-vhf.pdf
14. 重症熱性血小板減少症候群 (SFTS）診療の手引き. (중증열성혈소판감소증후군 진료지침) https://www.pref.hiroshima.lg.jp/uploaded/attachment/246414.pdf