Abstract

Current status of the elimination project on intestinal parasitic diseases in endemic areas with food-borne trematodiasis


Ju Jung-Won, Lee Myoung-Ro, Shin Hee-Eun, Kim Yu-Jung, Lee Sang-Eun, Kim Hyun-Jung, Bahk Sun-Ok, Lee Young-Joo, Cho Shin-Hyeong
Division of Vectors and Parasitic Diseases, Center for Laboratory Control of Infectious Disease, KCDC

Background: Clonorchis sinensis is the highest contributor to infection rates of intestinal parasites in Korea. It is estimated that a million individuals have been infected with C. sinensis, based on the results of the 8th nationwide survey of the intestinal parasites in 2012.
Current status: The results of the survey, which was carried out in highly endemic areas in 2017, showed that the infection rate of intestinal parasites was 5.0%, comprising 3.9% of Clonorchis. sinensis, 0.8% of Metagonimus. yokogawai, and 0.1% of Trichuri trichiura. To eliminate food-borne intestinal parasitic diseases, we have focused on decreasing the infection rate of C. sinensis. Despite the recent declining trend of C. sinensis infections, it is necessary to strengthen education and promotion of infection prevention and to develop more effective diagnostic tools. In the Korea Centers for Disease Control and Prevention, the elimination project of intestinal parasitic diseases, including education and promotion strategies tailored to inhabitants’ needs, has been conducted around high prevalence areas.
Future perspective: To eliminate intestinal parasitic diseases in highly endemic areas, we will carry out efforts to improve diagnostic accuracy and to develop effective educational systems, simultaneously. Materials for public awareness campaigns should be developed and widely distributed in C. sinensis endemic areas. Simple and accurate diagnosis methods that can be applied directly in the field should be available.

Keywords: Clonorchis sinensis, Parasites, Intestinal parasitic diseases, Prevalence, Diagnosis



들어가는 말

2012년 제 8차 전국 장내 기생충 감염실태조사에 따르면 우리나라의 장내 기생충 감염률은 2.6%로 나타났으며, 이중 간흡충이 전체 감염률의 73%를 기록하여 가장 높은 양성률(1.9%)을 보였다[1]. 이를 바탕으로 질병관리본부에서는 식품매개흡충류 감염 감소를 위해 유행지역을 중심으로 장내 기생충 퇴치사업을 추진해오고 있으며, 이 글에서는 2017년 우리나라 장내 기생충 감염 현황을 소개하고자 한다.


몸 말

2017년 장내 기생충 퇴치사업은 식품매개흡충류 감염 유행지역을 대상으로 32개 보건소의 참여로 진행되었다. 총 38,648명을 대상으로 대변 검체에서 장내 기생충 11종의 충란에 대한 현미경검사를 수행하였다. 그 결과, 장내 기생충 충란 양성자는 5.0%로써 총 1,924명이었다. 이 중 간흡충 충란 양성자는 1,522명으로 검사대상자 중 3.9%의 양성률을 보였으며 여전히 장내 기생충 중 가장 높은 양성률을 나타냈다.
전국적인 기생충 퇴치사업 전개와 환경개선 등으로 퇴치수준으로 감소하던 장내 기생충 감염은 6차 조사(1997년)에서 전국 평균 감염률 2.4%이던 것이 7차 조사(2004년)에서 3.67%로 1.2% 이상 증가하면서 관리사업의 필요성이 제기되었다. 특히 회충, 구충과 같은 토양매개기생충은 퇴치수준으로 감소한 반면, 간흡충과 같은 민물고기 생식을 통한 식품매개흡충류 감염이 여전히 유행하고 있음이 확인되었다. 이러한 필요성을 바탕으로 2005년 시작된 장내 기생충 퇴치사업은 식품매개흡충류 감염 고유행지역에 거주하는 주민을 대상으로 연간 3∼4만 명에 대해 진단 및 양성자 투약 지원의 형태로 수행되어 왔으며, 2017년까지 약 42만 명 정도가 사업의 혜택을 받았다. 사업초기 유행지역 장내 기생충 평균 감염률은 10%대로 2012년 제8차 전 국민 장내 기생충 감염실태조사의 전국 평균 감염률 2.6%에 비해 약 4배 이상 높았으며, 간흡충 감염이 대부분을 차지하였다. 장내 기생충 퇴치사업의 효과는 2012년 장내 기생충 감염률이 10% 아래로 낮아지면서 나타나기 시작하였고, 이후 꾸준히 감소하여 2015년부터는 5%대로 낮아졌다. 이러한 결과는 주요 기생충인 간흡충 감염률 감소에 기인하는 것으로 확인되었다. 2015년은 양성자를 대상으로 치료제 지원을 실시하고, 2∼3개월 후 구충효과를 추적 조사하는 양성자 관리를 본격 도입하기 시작한 해로 이러한 사업 수행이 장내 기생충 감염률 감소로 나타난 것으로 보인다. 이러한 노력의 결과로 2017년 유행지역 장내 기생충 감염률은 5.0%, 간흡충 감염률은 3.9%로 감소하였다(Figure 1).
2017년 장내 기생충 퇴치사업은 유행지역을 대상으로 '검체 수집-진단-양성자 치료 지원-치료 확인'의 순서로 진행하였는데, 질병관리본부의 기획 및 관리를 통해 보건소의 검체 수거 및 감염예방 홍보활동 그리고 한국건강관리협회의 기생충 감염 진단으로 각각 업무를 분담하여 이루어졌다. 유행지역의 총 32개 보건소 및 보건의료원이 참여하였으며, 낙동강유역이 14개 지역으로 가장 많았고 다음으로 섬진강, 영산강, 금강, 한강유역 순이었다(Table 1). 조사규모는 과거 조사된 각 지역의 감염률 정도를 바탕으로 최소 200명에서 최대 5,000명 범위로 정하였다. 조사대상 총 38,648명에 대한 1차 검사가 8월까지 완료되었고, 양성자 치료 후 재검사가 1,270명에 대해 추가로 이루어졌다.
유행지역 장내 기생충 감염률은 간흡충이 가장 높았고 장흡충, 편충, 참굴큰입흡충 순으로 나타났다. 강 유역별로는 낙동강 주변의 감염률이 가장 높게 나타났으며, 과거 높은 감염률을 나타냈던 영산강, 섬진강 유역은 상대적으로 낮게 나타났다(Figure 2A). 이러한 경향성은 도별로 비교하였을 때도 유사한 경향을 보였는데 장내 기생충 감염률은 낙동강을 포함하고 있는 경상남도와 경상북도가 다른 지역에 비해 상대적으로 높게 나타났다(Figure 2B).
전체 32개 시·군의 총 장내 기생충 조사자는 38,648명[남자 14,454명(37.4%), 여자 24,150명(62.5%), 성별 미상 44명(0.1%)]으로 간흡충 감염이 가장 높게 나타났다. 간흡충 감염은 총 조사자 38,648명 중 1,522명에서 감염이 확인되어 3.9%의 평균 감염률을 나타냈다. 성별에 따른 간흡충 감염률은 남자 5.8%, 여자가 2.8%로 남자의 감염률이 2배 이상 높았다(Figure 3A). 연령별로는 남자는 50대와 60대에서 여자는 50대에서 감염률이 다른 연령대에 비해 상대적으로 높게 나타났다(Figure 3B). 유행지역 감염이 10대에서부터 관찰되었고, 30대 이상에서는 전국 평균 감염률(2012년 제8차 조사 기준 1.9%)보다 더 높게 나타났다.
이는 최근 한국건강관리협회에서 일반 건강검진자를 대상으로 장내 기생충 감염 여부를 검사한 결과, 장내 기생충 약 2.0%, 간흡충 약 1.5%대의 평균 감염률 결과와 비교했을 때도 뚜렷하게 높은 감염률을 나타냈다(Table 2). 장내 기생충 감염의 대부분을 차지하는 식품매개흡충류 감염이 민물고기 생식과 같은 감염자의 능동적인 원인인 점을 고려할 때, 유행지역에서 감염률이 높은 이유는 남자가 여자보다 적극적으로 생식하는 식습관을 나타내고, 40대 이후 지역사회 활동에 활발히 참여하고 회식을 통한 민물고기 생식의 기회가 많아지는 이유와 관련이 있을 것으로 분석된다.
장내 기생충의 감염정도는 분변 1g당 몇 개의 충란(Egg Per Gram, EPG)이 관찰되는가를 분석하여 확인할 수 있는데, 1000개 미만을 1단계, 1,000∼4,999개 2단계, 5,000∼9,999개 3단계, 10,000∼29,999개 4단계, 30,000개 이상을 5단계로 구분하였다[2]. 간흡충의 경우, 1차 전 국민 장내 기생충 감염실태조사 결과에서는 다양한 감염정도를 나타내었고, 관리 사업이 수행되면서 고감염자가 줄어들어 1992년에는 70%이상의 감염자가 EPG 1단계인 1,000개 미만으로 확인되었다. 이러한 경향은 유행지역의 장내 기생충 퇴치사업에서도 나타나고 있는데, 2017년 조사에서 감염자의 간흡충 충란 EPG를 측정해 본 결과, 충란 검경 양성자 중 최소 1 EPG에서 최대 67,500 EPG까지 관찰되었고, 평균 131.3 EPG를 나타냈다. 양성자의 평균 EPG가 가장 높았던 지역은 낙동강 유역의 합천군이었다. 강 유역별 평균 감염 정도는 가장 높은 낙동강이 150 EPG로 나타났고 그 이외지역은 100 EPG 이하로 나타났다. 이러한 결과는 전국 평균에 비해 감염률이 높게 나타나는 유행지역에서도 감염 정도는 평균 100 EPG 수준으로 높지 않으며, 감염률이 감소되면서 전반적으로 감염 정도 또한 감소되는 경향을 확인할 수 있었다.
간흡충 감염은 장기적인 만성염증을 통해 담관암 발생의 생물학적 원인이 될 수 있음이 2009년 WHO에 의해 보고된 바 있다[3]. 2016년 중앙암등록본부의 보도자료에서도 과거 간흡충 감염 유행지역에서 담관암 발생이 상대적으로 높음을 확인할 수 있었다[4]. 이 지역 중 한 곳에서 상복부초음파 검사를 통해 담도의 만성염증 결과로 보이는 담도 확장을 확인한 결과, 담도 확장 소견이 나타난 조사자의 85% 정도가 간흡충 감염 과거력이 있었던 것으로 확인되었다. 또한 한국건강관리협회의 협조를 얻어 비유행 지역 일반 건강검진의 상복부초음파 검사 결과와 비교했을 때 담도 확장이 비유행 지역에서 보다 간흡충 고유행지역에서 상대적으로 높음을 확인할 수 있었다(Table 3). 이러한 결과는 담도에 최대 30년 이상 기생하면서 만성적인 염증을 일으키는 것으로 알려진 간흡충 감염에 의한 병리적인 결과로 보인다.
설문조사 결과 고유행지역 주민들은 간흡충에 대해 알고 있느냐는 질문에 67.4%가 알고 있다고 답하였으며, 간흡충 감염자는 과거 기생충에 감염된 경험이 있거나, 민물고기 생식 경험이 있는 사람들에서 상대적으로 높았는데, 이러한 결과로부터 고유행지역에서 간흡충 감염에 대한 인식정도가 높지 않고, 치료 후 재감염이 반복되는 경향이 높다는 사실을 알 수 있었다. 또한 술, 담배를 즐기는 사람들이 간흡충 감염에 노출되는 정도가 높은 것으로 확인되었으며, 특히 음주를 주 4회 이상하거나 담배를 하루 한 갑 이상 태우는 그룹에서 간흡충 감염률이 2∼3배 더 높았다.


맺는 말


간흡충과 같은 식품매개흡충류 감염은 우리나라에서 가장 퇴치가 늦은 기생충 질환이다. 이들은 감염 후 급성 증상이 거의 나타나지 않고 만성 감염 동안 무증상이거나 약한 증상을 나타내는 특징으로 흔히 위험이 무시되는 경향이 있으나, 간흡충의 경우, 담도에 자리를 잡으면서 담도를 확장시키고 영양분을 취하면서 만성염증 자극을 주고 간의 구조적인 변형을 일으켜 단기적으로는 간 기능에 이상을 초래하고 장기적으로 담도암 등을 유발할 수 있다. 따라서 고유행지역에 대한 집중적인 퇴치사업은 공중보건 측면에서 국민의 건강한 삶의 질 유지를 위해 중요하다고 할 수 있다.
질병관리본부에서 추진해 온 장내 기생충 퇴치사업은 고유행지역에서의 감염률과 감염 정도를 꾸준하게 낮추었으며, 그 효과는 2016년 중앙암등록본부에서 보고한 자료에서 보듯이 담도암 발생 상위지역의 10만 명당 발생 수가 장내 기생충 사업 전후로 감소하고 있는 것에서 간접적으로 확인할 수 있다. 유행지역에서 감염이 확인된 조사자를 대상으로 치료 2∼3개월 후 감염 정도를 조사한 결과 93%의 1차 양성자가 감염 음성으로 확인되어 진단 후 치료 지원 과정이 잘 이루어지고 감염예방 홍보 등으로 이후 추가 감염 억제에 효과가 있었음을 확인하였다. 그러나 여전히 7%정도의 감염 양성자가 확인된 결과로부터 보다 실효성 있는 감염예방 교육이 필요한 것으로 보인다. 질병관리본부에서는 관련 전문기관과 함께 지속적으로 장내 기생충 감염을 낮추기 위한 노력을 기울일 것이다.
그러한 노력 중의 하나는 간흡충 감염에 따른 건강위험요인을 추적하여, 담관암 진행 예방 및 조기치료를 위한 관리기술을 개발하는 것이다. 2017년 사업을 통해 간흡충 감염자의 혈액에서는 단핵구(Monocyte), 호산구(Eosinophile) 등의 백혈구 수치와 담도 폐쇄 등의 경우에서 관찰되는 γ-GTP 수치가 상대적으로 높게 관찰되었다. 이러한 자료를 바탕으로 간흡충 감염에 의한 만성 염증요인을 추적하여 잠재적인 건강 위협을 해소시키는 것은 아주 중요한 노력이 될 것이다. 또한 간흡충 감염에 대한 위험과 위험요인에 대한 인식도를 높이는 노력이 필요하다. 2017년 질병관리본부에서는 고유행지역의 감염예방 홍보를 위해 이해가 쉬운 동영상을 제작하여 배포하고 있으며, 2018년 사업에서는 설문조사 방법 개선으로 간흡충 감염과 위험요인에 대한 인식도를 보다 정확히 분석하여 교육 및 홍보 전략 수립에 반영할 계획이다. 간흡충 감염관리 프로그램의 효과를 확인한 조사 자료를 보면[5], 간흡충 감염에 대한 인식도는 교육을 통해 증가시킬 수 있으나, 민물고기 생식 습관을 중단하지 않겠다는 경우가 조사자의 20% 정도로 나타났다. 이는 교육과 홍보를 통해 간흡충 감염 및 위험요인에 대한 인지도는 높일 수 있으나, 인지와 지식이 행동을 변화시키기에는 한계점이 있음을 시사한다. 뿌리 깊게 자리 잡은 강변 유역 고유의 식습관을 개선하기 위해서는 개인과 가족, 지역사회가 하나가 되어 강도 높은 맞춤형 보건교육을 실시하고, 지역 전체의 식습관 개선 분위기를 확산시킬 수 있도록 해야 할 것이다.
마지막으로 간흡충 감염에 대한 신속한 진단법 개발은 유행지역에서 신속한 진단과 치료가 이루어질 수 있도록 하여 퇴치사업 추진에 크게 도움이 될 것이다. 이번 조사에서 현미경 검경을 통해 간흡충 감염이 확인된 혈액 시료에 대한 면역학적인 진단 민감도는 약 60% 정도로 나타났으나, EPG 50이상 양성자에 대해서는 약 80% 정도로 민감도가 크게 향상됨을 확인하였다. 이러한 결과로 혈청학적인 진단이 현재 구충에 성공하였으나 과거 감염된 적이 있는 경우도 양성으로 진단하는 단점이 있음에도 불구하고, 유행지역에서 EPG 50 이상의 감염 강도를 가지는 감염자를 확인하는 제한적인 조건으로 2018년 일부 사업지역에서 활용 가능성을 확인하고자 한다.
종합하면, 현재 우리나라의 장내 기생충 감염은 식품매개흡충류에 의한 것이 대부분이며, 그 중 대표적인 간흡충에 의한 감염을 감소시키는 것이 장내 기생충 퇴치를 위한 선행과제라고 할 수 있다. 과제를 해결하기 위해 질병관리본부에서는 간흡충 감염 예방을 위한 효과적인 홍보 및 교육 방법을 개발하여 위험에 대한 인식도를 높이고, 간편한 진단법을 개발하여 현장에서 직접 진단 및 치료가 이루어질 수 있도록 하는 노력을 집중적으로 추진할 예정이다.


참고문헌

1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea Nation Institute of Health. 2013. National survey of the prevalence of intestinal parasitic infections in Korea, 2012. The 8th Report. Osong Chungcheongbuk-do, Korea.
2. Choi, M.-H., et al. Specific and common antigens of Clonorchis sinensis and Opisthorchis viverrini. Korean J Parasitol. 2003:52(5):569-573.
3. Bouvard, V., Baan, R., Straif, K., Grosse, Y., Secretan, B., El Ghissassi, F., Benbrahim-Tallaa, L., Guha, N., Freeman, C., Galichet, L., et al. A review of human carcinogens—Part B: Biological agents. Lancet Oncol. 2009;10:321-322.
4. 보건복지부, 중앙암등록본부. 시군구별 암발생통계 및 발생지도. 2016.
5. 양경미, 박도순, 방소연. 강변 유역 주민을 위한 간흡충 감염관리 프로그램의 효과. 기본간호학회지. 2011;18(1):37-45.