2007년 전염병감시체계 운영 현황 평가

Evaluation for the National Notifiable Diseases Surveillance System

질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시팀   

Ⅰ. 들어가는 말
 질병감시는 ‘보건정책을 기획·실행·평가하기 위해 기본적인 자료들을 지속적이고 체계적으로 수집·분석하여 이를 필요로 하는 사람들에게 적시에 배포하고 최종적으로 이러한 자료를 질병의 예방·관리에 사용하는 과정’이다[1]. 모든 국가는 감시 대상 전염병의 우선순위를 정하여 감시체계를 구축, 운영함으로써 자원을 효율적으로 활용하고자 노력한다. 또한 감시체계를 통하여 유행 발생을 조기에 인지함으로써 유행을 통제하고, 전염병의 예방과 관리 프로그램에 대한 모니터링 및 평가를 수행하고 있다[2]. 우리나라는 1954년 전염병예방법을 제정하면서 전염병감시체계를 운영하기 시작하였고, 지난 2000년에는 전염병예방법을 전면 개정하여 전염병감시체계의 기능 강화를 도모하였다[3]. 이때부터 시·군·구 보건소, 시·도 보건과, 질병관리본부 간에 전자문서교환(Electronic Data Interchange, EDI) 시스템을 도입하여 환자 발생 보고 방법을 전산화하였고, 2007년 1월 이후부터는 정보시스템을 웹 방식(web-based)으로 전면 개편한 전염병 웹보고시스템을 구축하여 안정적인 데이터베이스의 구축과 함께 업무 효율성을 보다 향상시켰다. 이와 함께 같은 해 5월부터는 전염병감시정보 환류 기능을 강화하고 대국민의 접근성을 높이기 위해 전염병 웹통계시스템(http://stat.kdca.go.kr) 운영을 시작하여 국민 누구나 전염병 발생 관련 자료를 손쉽게 열람할 수 있도록 하였다[4]. 전염병감시체계는 감시의 본래 목적의 달성 여부와 감시체계 운영 현황 점검을 통해 향후 개선에 참고하기 위한 정기적인 평가가 필요하다. 미국 질병통제센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 감시체계의 평가 과정에 ①이해관계자를 참여시키고, ②보건학적 중요성, 운영 목적, 운영 자원 등을 평가 대상으로 포함하며, ③평가의 구체적인 목적, 대상, 자료 등 평가 설계를 구체화 하고, ④신빙성 있는 자료를 통해 이를 확인하며, ⑤종합적인 결론과 제안을 제시하고, ⑥평가의 결과와 교훈을 공유할 것을 제안하고 있다[5]. 본 글은 이와 같은 맥락에서 현행 우리나라 전염병감시체계 운영상의 문제점을 진단하고 개선방안을 마련하기 위해 전염병감시에 있어서 핵심 역할을 담당하고 있는 전국 시·군·구 보건소와 시·도 보건과를 대상으로 실시한 조사 결과를 요약한 것이다.

Ⅱ. 몸 말
1. 방법
 본 전염병감시체계 운영 현황 평가를 위한 조사는 감시체계 참여자 중 공공부문인 시·도 보건과와 시·군·구 보건소를 대상으로 설문 조사, 현장 확인, 전염병감시자료 분석의 세 가지 방법을 병행하여 2007년도 11월부터 12월까지 1개월간 수행되었다. 설문 조사는 전국 16개의 시·도 보건과와 250개시·군·구 보건소의 전염병감시 담당자를 대상으로 전염병감시업무의 이해도, 근무기간, 신고 자료의 및 보고 실태, 자료의 환류 및 활용도, 전염병감시 정보시스템 활용 현황, 표본감시전염병 신고율 및 참여기관 관리, 주요 전염병표본감시 예산 운용 실태 등의 항목으로 구성하였다. 현장 방문점검의 경우는 전국 16개 시·도 보건과와 각 시·도별로 추천받은 1개 시·군·구 보건소를 대상으로 구조화된 설문지를 통해 면담과 함께 의견을 청취하는 방식으로 진행되었다. 분석에 사용된 자료는 2003년부터 2007년까지 5개년 간의 전염병 감시자료를 사용하였고, 시·군·구 보건소와 시·도 보건과의 전염병 환자발생 보고기한 준수율과 표본감시 대상 의료기관의 신고 참여율을 중심으로 분석하였다. 보고기한 준수율은 총 보고건 중 보고 기한 내 보고된 건의 분율(%)로써 산출하였다. 시·도 보건과와 시·군·구 보건소의 전염병환자 발생 보고는 전염병예방법에 의거하여 제1군전염병과 제4군전염병의 경우는 즉시, 제2군전염병과 제3군전염병의 경우는 매주 보고토록 하고 있으나 본 분석에서는 ‘즉시’의 경우 ‘1일 이내’로, ‘매주’의 경우는 ‘7일 이내’ 보고를 ‘기한 준수’로 운용적인 정의를 적용하였다. 표본감시대상 의료기관의 신고 참여율은 표본감시대상 의료기관 중 연간 해당 전염병의 환자발생을 1건 이상 보고한 경우를 ‘신고 참여’로써 정의하고 그 분율(%)로 산출하였다.

2. 결과
 설문 조사는 전국 250개 시·군·구 보건소와 16개 시·도 보건과에서 응답하여 회신율은 100%였다. 분석 결과는 설문 조사, 현장 확인, 자료 분석의 결과를 종합하여 주요 점검 항목별로 기술하였다.

 1) 보고의 적시성
      2007년도 (9월말 기준) 법정전염병 환자발생 「보고기한 준수율」은 시·도 보건과 99%, 시·군·구 보건소는 95%로 비교적 높게 나타났다(Figure 1).

                        Figure 1. The overall reporting timeliness of National Notifiable Infectious Diseases(NNID)
                                      in Provincial Health Departments and District Health Centers by year.
                        Note 1. Tuberculosis, Hansen's disease, AIDS, diseases for sentinel surveillance or
                                    pathogen surveillance were excluded.
                                2. Data of year 2007 were provisional (as of 30 September)

 또한 2003년 이후의 연도별 시계열 분석에서도 시·도 보건과와 시·군·구 보건소 모두에서 연간 지속적인 향상을 보였으며 이러한 추세는 유의하게 나타났다(χ² for trend =3.66, p=0.0001 vs χ² for trend=4.40, p<0.0001). 이를 세분화하여 전염병 군별로 구분해 보면, 제2·3군이 제1·4군에 비하여 보고기한 준수율이 전반적으로 높게 나타났다(Figure 2).

                     Figure 2. The overall reporting timeliness by diseases group and year.
                     Note 1. Classification of NNID (Group characteristics and lists)
                                Group 1: Immediate control measures needed (Cholera, Typhoid fever, Shigellosis, etc)
                                Group 2: Vaccine preventable diseases (Measles, Mumps, Rubella, Varicella, etc)
                                Group 3: Monitoring and public campaign needed (Malaria, Scrub typhus, Brucellosis, etc)
                                Group 4: Emerging diseases in Korea (Dengue fever, Q fever, etc)
                             2. Tuberculosis, Hansen's disease, AIDS, diseases for sentinel surveillance or pathogen surveillance
                                 were excluded.
                             3. Data of year 2007 were provisional (as of 30 September).

 그러나 일부에서는 보고가 한달 이상 지연되는 사례가 발견되고 있어 현장 점검 시 이러한 지연 사례에 대하여 확인한 결과, 이는 주로 전염병 환자 발생을 신고한 의료기관과 환자의 주소지가 달라 시·군·구 보건소 간의 이전 보고 과정 중에 발생한 것으로 확인되었다.

  2) 자료관리
   전염병 환자발생을 신고받은 경우 내용의 누락·미비 사항 등을 확인·보완 하는지의 「내용검토 정도」에 대한 5점 척도(전혀 그렇지 않다 0점, 거의 그렇지 않다 25점, 보통이다 50점, 대체로 그렇다 75점, 항상 그렇다 100점) 질문에서는 시·도 보건과가 84점, 시·군·구 보건소가 85점으로 나타났다. 전염병환자 발생보고는 대부분(개인정보를 포함하여 각 환자별 자료를 보고하는 환자 감시대상 급성전염병 47종 중 37종)이 미확진 상태에서 일차적으로 의사환자(suspected case)로 보고하고 이후에 실험실 검사 결과 등에 따라 이미 보고한 자료를 정정하는 과정을 거친다. 또한 제1군전염병과 일본뇌염에 대해서는 환자 및 접촉자 관리를 위하여 환자의 퇴원·치료·사망·이사와 같은 변경 사항을 보고토록 하고 있다. 2007년도(9월말 기준) 법정전염병 환자발생 자료 중 실험실검사 결과 보고와 변경보고를 완료한 「자료보고 완료율」은 전체 자료의 97.4%로 나타났다.

  3) 자료 분석 및 환류
   설문조사 결과, 16개 시·도 보건과 중 3개 기관만이 전염병 감시 자료를 자체 분석하여 관내 시·군·구 보건소로 정기적으로 환류하고 있어 「시·도의 감시자료 분석·환류율」은 19%로 나타났다. 시·군·구 보건소의 경우 지역 별 환자 발생의 규모가 적고 지역사회 내 환자관리·예방사업을 주도하는 역할을 하므로 일반적으로 감시자료에 대한 자체분석 보다는 시·도로부터 환류받은 자료를 관내 의료기관 등으로 재환류하게 되는데 시·군·구 보건소를 대상으로 관내 지역으로의 감시자료 환류 여부를 파악한 결과 「시·군·구의 감시자료 환류율」은 46%로 나타났다. 그러나 시·도 보건과의 경우도 자체 자료 환류 현황을 파악한 결과 질병관리본부의 간행물(예 :‘감염병발생주보’) 중 해당 시·도의 부분만을 단순 발췌하는 경우가 많아 지역 상황에 맞는 자료 분석과 환류는 부족한 것으로 확인되었다. 

  4) 업무 담당자 현황
   설문조사를 통해 각 기관별 전염병감시 업무 담당자 수와 업무경력을 조사한 결과 「기관당 전염병감시 담당자 수」는 시·도 보건과는 평균 1.5명, 시·군·구 보건소는 평균 1.1명이었고, 담당자의 「해당 업무경력」은 시·도 보건과는 평균 13.8개월, 시·군·구 보건소가 평균 14.4개월로 비교적 짧은 것으로 분석되었다. 현장 방문점검 시 이같이 업무경력이 짧은 이유에 대하여 확인한 결과 전염병감시 업무 담당자의 업무가 과중하여 보직순환이 빠르기 때문임을 확인할 수 있었고 이로 인해 업무의 전문성이 낮아질 뿐만 아니라 업무의 일관성 유지가 어렵다는 의견을 제시하였다.

  5) 전염병감시 전산시스템 만족도 및 요구사항
   지난 2007년 1월 18일 운영을 시작하여 사용 중인 전염병웹보고시스템에 대하여 이용 만족도를 5점 척도(전혀 그렇지 않다 0점, 거의 그렇지 않다 25점, 보통이다 50점, 대체로 그렇다 75점, 항상 그렇다 100점)로 질문한 결과 「전염병 웹보고시스템 만족도」는 71점(시·도 보건과 77점, 시·군·구 보건소 71점)으로 나타났다. 또한 전염병 웹보고시스템에 대한 주요 불편사항 및 개선 요구 사항으로는 문서 회수기능 추가, 시·군·구 보건소간 이전보고 기능의 개선과 같은 보고자료 송수신 기능 개선 등의 필요성이 제시되었다. 
 지난 2007년 5월 18일 운영을 시작한 전염병 웹통계시스템에 대해서 질문한 결과, 「전염병 웹통계시스템 인지도」는 94% (시·도 보건과 100%, 시·군·구 보건소 94%), 「전염병 웹통계시스템 이용경험」은 89%(시·도 보건과 100%, 시·군·구 보건소 88%)로 나타났으며, 주요 개선 의견으로는 그래프 기능 강화, 주석 및 자료설명 강화 등이 있었다.

  6) 표본감시 의료기관 관리
   시·군·구 보건소의 표본감시 의료기관 관리에 대한 설문에서 신고가 없거나 신고율이 저조한 기관에 대한 「표본감시 미신고 의료기관 파악률」은 93%였으며, 표본감시 대상 의료기관의 지정, 변경, 취소 내역 등의 관리를 위하여 작성토록 하고 있는 표본감시 관리대장의 「표본감시 관리대장 작성률」은 91%로 나타났다. 또한 질병관리본부의 표본감시 대상전염병 환자발생 보고자료 분석을 통해 확인한 결과 「표본감시 의료기관 신고 참여율」(2007년 9월말 기준)은 인플루엔자 71%, 성병 60%, 간염 27%로 나타났으며 인플루엔자와 간염은 2003년 이후 전반적으로 참여율이 향상된 것으로 분석되었고, 특히 간염의 경우 참여율 증가 추세는 유의수준 5%에서 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(인플루엔자 : χ² for trend=1.41, p=0.0789; 간염: χ² for trend=2.69, p=0.0036) (Figure 3).

Figure 3. Participating proportions of sentinel medical institutions by disease and year.

  7) 표본감시 예산 집행
   설문조사와 현장 확인을 통해 표본감시 예산 집행 현황을 점검한 결과, 표본감시의료기관 운영비(기관당 월 1만원), 인건비 및 진단시약 기자재 구입예산에 대한 집행은 대체적으로 사업 목적에 맞게 적절히 운영되고 있었으나 지원경비의 금액이 적어 사업을 수행함에 있어 실효성이 낮음을 지적하면서 국고보조금 지원 증액의 필요성을 제기하였다. 

  8) 기타 의견
   전염병감시 및 관리와 관련한 기타 의견으로는 질병관리본부내 유사 시스템들, 각종 지침 및 간행물들에 대한 통합 요구가 가장 많았다. 이는 현장 점검을 실시한 32개 모든 기관에서 공통적으로 제시한 것으로 질병관리본부의 각 팀별로 관리하는 시스템과 각종 지침을 포함한 발간 간행물 간에 유사 기능 및 내용 상 중복이 많음을 지적하였다.

 3. 문제점 및 향후 개선방안 
  본 조사를 통하여 확인한 주요 문제점은 ①시·군·구 보건소 간 이전보고 과정 중의 지연 및 누락, ②지방자치단체 자체적인 자료 분석과 환류 미흡, ③유사 보고시스템 및 유사 간행물의 팀별 운영·발간으로 인한 중복성 문제 및 유용한 정보의 부족, ④표본감시 참여기관의 관리 미흡과 표본감시 예산지원의 낮은 실효성 등으로 요약할 수 있으며 이에 대하여 다음과 같은 개선의 필요성이 제기되었다.

 1) 전염병감시업무 효율성 제고를 위한 정보시스템 일부 기능개선 및 업무 지침의 간소화 필요성
  시·군·구 보건소 간 이전보고 과정 중의 지연 및 누락을 방지하기 위해 정보화시스템의 일부 기능 개선과 더불어 담당자 교육 및 업무 지침의 간소화가 필요하다. 이에 ‘전염병 웹보고시스템’의 초기 화면에서 ‘이전보고 수신건’ 현황이 표시되도록 개선하였으며 이로 인한 지연 및 누락을 상당수 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 또한 다빈도 문의사항 (FAQ), 문제점 및 해결방안 등 실무에 필요한 내용들만을 선별하여 업무 지침을 제작하고 제공하는 것이 필요하다.

 2) 전염병감시정보의 분석 능력 향상 및 정보 환류 활성화를 위한 전염병 정보관리자 심화 교육 실시
  지방자치단체의 자료 분석 및 환류가 미흡한 부분에 관해서는 자료의 집계와 분석 시 ‘전염병 웹통계시스템’을 적극적으로 활용할 수 있도록 시스템에 대한 홍보가 필요하다. 또한 현재 한국보건복지인력개발원에 위탁하여 실시 중인 ‘전염병감시 및 조사과정’에 실무에 적용 가능한 분석 방법과 실습을 포함해 심화교육을 실시하고, 지방자치단체의 정보 분석 활동 평가뿐만 아니라 우수사례 발굴 등을 통해 지방자치단체의 분석 능력을 지원하는 프로그램 마련이 요구된다.

 3) 감시정보 환류방법 개선 필요성
  정보시스템의 경우 현재 「질병관리본부 통합정보시스템 구축사업」을 통하여 질병관리본부 내 홈페이지, 보고시스템을 비롯하여 내부 시스템을 통합하는 과정에 있으므로(질병관리본부 전염병관리팀 주관) 향후 점진적인 개선이 이루어질 것으로 기대된다. 통합정보시스템 구축사업에 시·도 보건과, 시·군·구 보건소 등 주요 파트너와 전문가와 일반국민 등의 주요 고객의 요구를 파악하고 의견이 충분히 반영될 수 있도록 할 필요가 있다. 간행물의 경우 기존에는 각 팀별, 사업별로 많은 간행물들이 발간되었으나 2008년 4월 이후 감염병 뿐만 아니라 만성병 및 건강증진 내용을 포괄한 정보지인 「주간건강과질병(Public Health Weekly Report, PHWR)」의 발간을 통해 과학적 근거에 기반을 둔(evidence-based) 양질의 정보를 제공할 필요가 있다.

 4) 표본감시 기관의 참여 유도 및 중장기 지원 계획의 필요성
  표본감시 참여 기관 중 참여율이 낮은 기관에 대해서는 적극적으로 신고를 독려하고 필요시에는 표본감시 참여기관을 적시에 변경 조치하는 등 시·군·구 보건소 및 시·도 보건과 자체적인 표본감시 참여기관 관리 강화방안이 요구되며, 표본감시 사업 예산에 대한 수요조사 등을 실시하고 향후 중장기적인 표본감시기관 지원 계획 수립 등 개선 노력이 필요하다.

Ⅲ. 맺음말

  우리나라는 2000년 이후 전염병감시 영역에서 지속적인 발전을 이루어 왔다. 인플루엔자 표본감시를 위시하여 표본감시라는 새로운 감시방법을 도입하였고, 소아전염병표본감시, 안과전염병표본감시, 학교전염병표본감시 등 법정전염병감시체계를 보완할 수 있는 다양한 감시체계 구축하여 운영함으로써 우리나라 전염병 발생의 역학적 특성을 이해할 수 있는 기초를 다지고 있다. 특히 전염병감시 영역에 정보시스템을 성공적으로 도입하여 국가 전염병 데이터베이스를 구축함으로써 근거 중심의 정책마련을 위한 기틀을 다지게 되었다. 이러한 전염병감시체계의 발전은 그간 시·군·구 보건소, 시·도 보건과 등의 전염병 관리 담당자들의 적극적인 노력과 협조, 대한의사협회, 대한병원협회 등 민간단체와 대한감염학회 등 각계 전문가 집단과의 공고한 협력체계 구축을 통해 가능하였다고 평가받고 있다. 이번 조사에서는 현 시점에서의 우리나라 전염병감시체계의 현황을 진단하여 당면 과제를 확인할 수 있었다. 당면 과제들에 대해서는 정보를 공유하고, 보다 체계적인 전염병감시체계 평가 연구와 내·외부 이용자 대상의 정기적인 만족도 평가를 통해 적극적으로 개선 방안을 마련해 나가는 것이 필요하리라 사료된다.

Ⅳ. 참고문헌
1. Teutsch SM. Churchill RE. Principles and Practice of Public Health Surveillance, 2nd Edition. Oxford University Press,
    2000
2. 박옥, 최보율. 전염병감시 체계 소개 및 평가. 대한예방의학회지 2007;40(4);259-64.
3. 정은경. 전염병 신고 및 관리. 대한의사협회지 2002;45(6):750-64.
4. 질병관리본부 전염병감시팀. 2006년 전염병 발생 현황. 감염병발생정보 2007;18(8):1-13.
5. CDC. Updated guidelines for evaluating public health surveillance system. Morbidity and mortality weekly report. 2001;50
   (RR-13).