대한민국 성매개감염 진료지침
Korean Guidelines for sexually transmitted infections(STIs)

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과             
인혜경             

Ⅰ. 들어가는 말
  성매개감염(sexually transmitted infections; STIs)의 예방·관리를 위한 전 세계적인 노력에도 불구하고 매년 3억 4천만 명 이상의 신규 감염인이 발생하고 있다[1]. 항생제 개발로 많은 성매개감염의 완치가 가능해졌으나, 임질과 클라미디아감염증(chlamydial infection)은 여성에서 무증상 감염이 많아서 적절히 치료하지 않을 경우 40%가 골반염으로 진행되고, 이 중 1/4은 불임으로 악화되기도 한다[1]. 미국에서 클라미디아감염증은 2009년 총 1,244,180건이 신고·보고되었으나 무증상을 고려할 때 약 280만 건으로 추정하고 있으며, 이로 인한 불임을 진단하고 치료하는 의료비용이 연간 7억 백만 달러로 추정하고 있다[2,3]. 또한 임신부의 매독 감염은 주산기(perinatal period) 사망률의 최고 40%에 이르며, 성매개감염에 이환된 사람의 경우 그렇지 않은 비 감염인에 비해 HIV 감염 가능성도 높아 발생 규모나 중증도면에서도 국가 관리가 필요한 질환이다[1]. 그러나 주 감염경로가 지극히 사적인 성행위를 통해 전파되므로 국가가 이를 통제하고 관리하는 데는 한계가 있다. 따라서 국가는 건전하고 안전한 성 행태 유도를 위한 교육·홍보와 조기진단 및 치료에 중점을 두어 성매개감염 예방·사업을 추진하고 있다[15]. 특히, 우리나라 성매개감염의 진료는 일차 의료기관 및 보건기관의 STIs 비전공 의료인이 주로 담당하고 있어 정확한 진단과 적절한 치료를 위한 가이드라인 개발은 합병증 예방 및 전파방지라는 측면에서 그 중요성이 매우 크다고 할 수 있다. 따라서 질병관리본부는 2010년 관련학회와 공동으로 최초의 대한민국 성매개감염 진료지침(Korean Guidelines for Sexually Transmitted Infections)을 개발하여 배포하였고, 이 글을 통해 간략하게 소개하고자한다.

Ⅱ. 몸 말
    본 지침의 개발은 캐나다의 성매개감염지침(Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2006)을 우리나라 실정에 맞게 개작(local tailoring 또는 adaptation)하였다. 이를 위해 4개 주제에서 총 20개의 핵심질문을 설정하여 문헌을 검색하고 분석하는 과정을 거쳤다. 문헌에 대한 검색과 질 평가결과를 바탕으로 근거수준 및 권고등급을 결정하였고(Table 1,2), 이는 근거중심 의학적 방법론인 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)의 방법을 수정한 것이다.

  새로운 진료지침의 핵심은 STIs 전문가는 물론 비전문가적인 환경(non-specialist setting)에서의 적용 가능성과 우리나라 일차의료기관 및 보건기관의 현실에 맞게 적용이 가능한지에서부터 출발했다. 1990년대 초부터 개발도상국에서 STIs의 치료와 연관된 어려움 때문에 세계보건기구(WHO)는 STIs의 치료에 있어 증후군에 따른 진료지침(syndromic management guideline)을 도입하였고[4, 5], 본 지침도 이를 적용하였다. 이는 성매개의 증상 또는 증후군이 특정 원인균에 대한 특징적인 소견을 가지고 있어 진단예측이 가능함으로 미생물학적 확진이 나오기 전 첫 진료 시 적절한 경험적 치료를 할 수 있다는 개념이다. 아울러, 검사시설이 가능한 곳이라고 할지라도 첫 방문 시 적절한 치료를 하는 것이 STIs로 인한 후유증을 예방하고 감염의 전파를 감소시키는 것으로 알려져 있다[6, 7, 8].
  대한민국 성매개감염병 관리지침(2011)은 비전문가적인 환경에서 증후군에 따른 진료가 가능하도록 일차 진료에서 추천되는 성매개감염의 진료과정을 쉽게 표현하였다 (Figure 1). 기본적으로 환자가 내원한 경우 병력청취를 통해 성매개감염의 위험인자를 확인하고 위험 인자가 있는 모든 환자들에게 더 자세한 과거력과 병력을 청취해야 한다. 아울러 편안하고 신뢰할 수 있는 환경에서 신체검진을 실시한다[9].
                        
  또한 STIs를 무증상감염과 성매개감염병(STD)으로 분류하여 STD의 4대 증후군인 요도염/자궁경부염, 질분비물, 생식기궤양, 생식기사마귀로 세부 분류하여 제시하였다(Figure 2).
                        
  임질이나 클라미디아감염 같은 중요한 성매개감염은 상당수에서 무증상 또는 무징후를 보인다. 특히 클라미디아 감염은 여성의 90%까지 남성에서는 50% 이상에서 무증상을 보일 수 있는 것으로 알려져 있다[10-13]. 하지만 증후군적 접근법이 증상이 있는 STIs의 억제 및 합병증 감소에 효과적이지만 무증상의 STIs의 이환율을 줄이는 효과는 거의 없는 것으로 보인다[14]. 따라서 전체적인 유병율을 줄이기 위해서는 증후군적 접근법 뿐 아니라 무증상감염인과 성매개감염위험군에 대한 적극적인 검사 및 치료가 매우 중요하다. 이러한 무증상감염은 파트너의 성매개감염병이나 본인의 다른 성매개감염병 때문에 발견되는 경우가 많다. 무증상감염군과 성매개감염 위험군에 대한 원인균 및 접근법을 정리하였다(Table 3).

  증상 또는 증후군에 따른 접근을 시도할 때 환자는 한 가지 이상의 성매개감염에 이환되어 있을 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다. 증상 또는 증후군에 따른 임상적 접근방법은 각 증상별 진료 흐름도를 제시하여 전체적인 윤곽을 나타내고 있으며, 각각 사진을 첨부하여 이해를 돕고자 하였다(Figure 3, Table 4).

  성매개감염 특정 질환별 권장치료지침
  매독, 임질, 클라미디아감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬, 연성하감, 질염 등 각 질환에 대해 진료흐름, 다양한 증상 사진 등을 포함하여 처음 진료에도 적용할 수 있도록 하였다(Table 5).

Ⅲ. 맺는 말

  「대한민국 성매개감염병 진료지침, 2011」은 전문적 뿐만 아니라 비전문적인 환경에서 쉽게 STIs에 대한 진료능력을 습득할 수 있도록 개발된 우리나라 최초의 국가 단위 지침서이다. 본 지침이 성매개감염 진료현장에서 실무적인 지식제공과 의사결정의 도구로서 적극 활용되길 바라며, 이를 통해 성매개감염의 체계적이고 일관된 진료 및 관리가 이루어지길 기대한다. 지침의 개정은 3-4년을 주기로 보완될 것이며, 원본은 질병관리본부(http://www.kdca.go.kr)에서 누구나 다운로드가 가능하다.

Ⅳ. 참고문헌

1. CDC. Sexually transmitted disease surveillance, 2009. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010. Available at http://www.cdc.gov/std/stats09/default.htm. Accessed March 25, 2011.
2. CDC Grand Rounds: Chlamydia Prevention: Challenges and Strategies for Reducing Disease Burden and Sequelae Weekly 2011;60;370-73.
3. World Health Organization. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections : 2006-2015.
4. World Health Organization. Management of patients with sexually transmitted diseases. World Health Organ Tech Rep Ser 1991;810:1-3.
5. World Health Organization Global programme on AIDS: management of sexually transmitted diseases(WHO/GPA/TEM/94.1), 1994.
6. Adams EJ, Garcia PJ, Garnett GP, Edmunds WJ, Holmes KK. The cost effectiveness of syndromic management in pharmacies in Lima, Peru. Sex Transm Dis 30:379-87.
7. Ray K, Muralidhar S, Bala M, Kumari M, Salhan S, Gupta SM, Bhattacharya M. Comparative study of syndromic and etiological diagnosis of reproductive tract infections/sexually transmitted infections in women in Delhi. Int J Infect Dis. 2009;13:e352-9
8. Sanchez J, Volquez C, Totten PA, Campos PE, Ryan C,  Catlin M, et al. The etiology and management of genital ulcers in the Dominican Republic and Peru. Sex Transm Dis 2002;29:559-7.
9. MacDonald N, Wong T. Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006. CMAJ. 2007;176(2):175-6.
10. Macleod J, Salisbury C, Low N, McCarthy A, Sterne JA, Holloway A, et al. Coverage and uptake of systematic screening for genital Chlamydia trachomatis and prevalence of infection in the United Kingdom general population. BMJ 2005;in press.
11. McKay L, Clery H, Carrick-Anderson K, Hollis S, Scott G. Genital Chlamydia trachomatis infection in a subgroup of young men in the UK. Lancet 2003;361:17-92
12. Simms I, Stephenson J M. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know Sex Transm Infect 2000;76:80-7.
13. Paavonen J, Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update 1999;5:433-47.
14. Johnson LF, Dorrington RE, Bradshaw D, Coetzee DJ. The effect of syndromic management interventions on the prevalence of sexually transmitted infections in South Africa. Sex Reprod Healthc. 2011;Jan;2(1):13-20.
15. 질병관리본부: 2011년 성매개감염병관리지침. 2011.
16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Methodology, 2009.