국민건강영양조사 식품안정성 측정도구 개발 및 타당도 조사
Development and validation of Korean food security measures

질병관리본부 질병예방센터 건강영양조사과             
박진경             

Ⅰ. 들어가는 말
  국제적으로 식품에 대한 빈곤, 이로 인한 배고픔과 같은 식품안정성(food security)의 문제는 지난 수십년 동안 저개발국가나 개발도상국가 뿐만 아니라 서구산업국가에서도 중요한 이슈로 대두되고 있다.  최근 국내에서도 식품부족, 결식, 불량식사로 인한 영양섭취 불균형이 저소득층과 같은 사회경제적 취약층에 집중된 것으로 나타났다. 2001년도 및 2005년도 국민건강영양조사 결과에 따르면, 소득계층에 따라 식생활이 양적, 질적으로 격차가 있으며, 이러한 격차는 급속히 벌어지고 있는 것으로 보인다. 많은 국가에서 식품 빈곤으로 인한 배고픔과 식품안정성 문제는 식품유용성(food availability)과 식품접근성(food accessibility)의 문제로 인식하기 시작하였고, 이러한 문제에 대한 해결책도 개인차원보다는 국가차원에서 측정, 모니터링, 다양한 중재활동을 통해서만이 가능한 것으로 보고되었다[1]. 
  최근 식품의 접근성 문제를 포괄하는 근본적인 식품안정성 측정지표가 미국을 중심으로 국외에서   개발되어 활용되고 있다[1-3]. 개발된 식품안정성 측정지표는 각 국가의 식품안정성 현황 및 모니터링에 이용될 뿐만 아니라 식품영양지원사업에서 수혜 대상자의 선별 및 사업평가에도 활용되고, 그 결과들은 영양정책가나 관리자들의 정책 결정을 위한 근거자료로 제시되고 있다[2]. 국내에서는 미국에서 개발된 식품안정성 측정도구를 이용하여 취약 계층을 대상으로 조사한 일부 연구가 있고[4-6], 또한 국민건강영양조사의 식품안정성측정 문항을 이용하여 식품안정성을 분석한 바가 있었으나[7, 8], 식품안정성  정도를 정확하게 파악하는 데 한계가 있다는 논의만 있었을 뿐, 사용된 측정도구에 대한 타당도 연구를 추가적으로 한 경우는 없었다. 본 연구의 목적은 국민건강영양조사에 적용 가능한 식품안정성 측정도구를 개발하고, 개발된 측정도구의 타당도를 평가하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  기존의 국내 식품안정성 측정도구에 대한 국내 적용 가능성을 검토하기 위해서 국내·외의 연구에서 사용된 식품안정성 측정도구를 고찰한 후 미국식품안정성 조사 모듈(US Household Food Security/Hunger Survey Module, US-HFSS)의 18개 문항을 국민건강영양조사에 적합한 식품안정성 측정도구개발을 위한 기반도구로 선정하였다. 미국식품안정성 조사모듈은 식품안정성 개념의 핵심영역인 식품의 유용성(양적 충족도, 질적 충족도), 식품의 접근성(재정적 제한성, 사회·심리적 수용도), 식품의 이용성(배고픔, 체중감소) 측면을 모두 평가할 수 있는 항목들로 구성되어 있고, 가구내 성인과 아동을 구분하여 식품불안정 정도를 파악할 수 있어 가구단위뿐만 아니라 가구구성원의 특성에 따른 차별화된 식품 불안정 특성을 파악할 수 있는 장점이 있다. 또한 상대적으로 측정방법과 평가가 간편하여 다른 국가나 민족에서도 식품안정성 측정을 위해 적용될 수 있는지에 대한 연구들이 상대적으로 많이 이루어졌고, 연구결과들에서 식품안정성측정을 위한 유용한 도구임이 확인되었다. 브라질, 인도네시아, 러시아, 인도, 필리핀, 부르키나파소 등의 여러 국가에서는 식품안정성 핵심영역을 포괄하고 있는 미국식품안정성 조사모듈을 근거로 식품안정성 측정도구를 개발하여 평가하고 있다.
  본 연구는 국내·외 연구에서 사용된 식품안정성 측정도구를 고찰하고, 이 도구들의 특성을 파악하였다. 이를 근거로 국민건강영양조사에 적용 가능한 식품안정성 측정도구를 선정하였다. 측정평가 문항과 질적 타당도 평가를 위해 국민건강영양조사에 적합한 식품안정성 측정도구를 선별한 후에 타당도를 평가하였다. 타당도 평가는 질적 및 양적 평가로 이루어졌다.
  질적 타당도는 관련 전문가에 의한 안면 타당도와 일반인에 의한 인지면접조사로 평가되었다. 설문지 시안 마련 및 최종 설문문항의 개발을 위하여 이 연구에서는 미국식품안정성 조사모듈을 근거로 식품안정성 측정도구의 시안을 개발하여, 이것이 국내에 적용 가능한지를 검증하고 이를 수정 보완하기 위하여 지역사회 보건 및 식생활 업무담당자, 학계 및 기관관련 전문가에 의한 안면타당도검사를 실시하였고, 일반인들 대상으로 인지면접조사를 수행하였다. 안면타당도는 2차례에 걸친 자문위원회의를 통해 실시되었다. 즉, 지역사회 보건 및 식생활 업무담당자 자문회의 결과에서는 준거기간에 대한 표현, 문항들 중 응답자가 민감하게 반응할 수 있는 몇 가지 표현들, 의미가 명확치 못한 것들에 대하여 적절한 표현들을 제시하고, 추가논의와 인지면접조사가 필요한 부분들을 정리하였다. 또한, 영양학, 보건학, 사회복지학, 인류학 등의 학계 및 기관의 전문가들을 대상으로 한 2차 전문가 자문회의에서 추가논의에 필요한 표현들을 결정하고, 인지면접조사가 추가로 필요한 부분들을 재정리하였다. 마지막으로 선행연구의 고찰내용과 전문가 자문회의 결과수렴을 통하여 설문문항을 수정·보완 하여 설문지를 완성하였다. 전문가 자문회의 결과수렴을 통하여 수정 보완된 측정도구는 실제 일반 인구집단에서 적용 가능한지 검토하기 위하여 지역사회에 거주하고 있는 일반 대상자들(한양대학교 건강지원센터 프로그램 참가자와 서울지역 동대문구 자활센터 협조 하에 연간 소득이 2,500만원 이하이며, 자녀가 있는 가정의 식생활 담당자들 중에서 연구에 참여 의사가 있는 총 40명)에게 인지면접조사(Cognitive interview)를 실시하였다. 인지면접조사는 설문응답자가 설문 문항을 한 개씩 읽어 나가면서 각 질문에 포함된 용어나 전체적인 의미구성에 대해서 질문하고 확인해 나가는 방식으로 진행되었다. 설문응답자가 큰 소리로 질문을 읽게 하고 그때 떠오르는 생각이나 의문들을 설명하게 하고, 다른 용어를 사용해서 그 질문의 의미를 표현하도록 하여 응답자들이 설문문항에 사용된 용어들과 설문도구 전체의 맥락을 어떻게 이해하고 있는지를 파악하였다. 이러한 과정을 통해 식품안정성 설문 각 문항에 대한 이해도와 적합도를 조사하였다. 비전문가에게 인지면접조사를 실시하여 한번 더 수정하고 국립국어원에서 감수를 받은 후 국민건강영양조사 영양조사개선위원회에서 논의하여 최종적으로 설문지를 완성하였다. 완성된 설문내용 및 식품안정성 정도점수 척도는 Table 1-1, 1-2와 같다.
  식품안정성 측정도구의 타당도 검증을 위해 2010년 6월 14일부터 9월 15일까지 지역사회 경기북부 5개 보건소 304가구(아동포함 가구 163, 아동 비포함 가구 141), 서울시 142가구(아동포함 가구 43, 아동 비포함 가구 99)의 총 446가구를 대상으로 타당도 조사를 완료하였다. 먼저 식품안정성 및 불안정성의 가구 비율(Table 2)을 보면, 식품안정성이 확보된 가구는 66.8%였고, 배고픔을 동반하지 않은   식품 불안정성 시작단계가 21.5%, 배고픔을 동반하는 식품 불안정 중간 단계가 9.9%, 배고픔을 동반하는 식품 불안정 심화단계가 1.8%였다. 배고픔을 동반하는 식품 불안정 심화단계의 비율이 1.8%로 매우 낮아 배고픔을 동반하는 중간단계와 심화단계를 합하여 배고픔을 동반하는 식품 불안정 단계로 분류하여, 이후부터는 식품안정성 단계를 “①식품안정성 확보”,“②배고픔 없는 식품 불안정”, “③배고픔이 있는 식품 불안정”의 3단계로 표현하였다.
  측정도구의 타당도에 대한 양적평가는 내적일치도, 구성타당도, 준거타당 평가하였다. 식품안정성 측정도구의 내적일치도 결과에서는, 전체문항의 내적일치도 계수(크론바흐 알파, Cronbach's alpha) 1)는 0.838이고, 특정한 하나의 문항을 제거했을 때의 내적일치도의 범위는 0.824-0.850으로 나타났다(Table 3). 식품안정성 문항의 적합도는 라쉬(Rasch) 모형 2)을 사용하여 내적합 지수를 구하여 평가하였다. 성인가구와 아동가구 모두를 포함하여 가구단위로 전체 15문항에 대하여 분석한 결과에서는 문항별로 내적합 지수가 0.68-1.43이었다. 이는 내적합 지수의 이상적인 범위(0.8-1.2)에 비해 다소 그 범위가 컸다. 그러나 성인 관련 문항(8문항)만으로 분석한 문항별 내적합 지수(Infit mean square)는 0.76-1.21로 이상적인 범위에 근접하며 수용할 만한 범위인 0.7-1.3에 해당하였다. 아동에 관련 문항(7문항)은 내적합 지수는 0.66-1.06이었으며, ‘배고픈데도 먹지 못한 적’의 문항(0.66)을 제외한 모든 문항은 수용할 만한 범위에 있었다(Table 4). 따라서 성인 및 아동 문항들 간의 수준은 어느 정도 적절한 것으로 나타났다.

  식품안정성 측정도구의 구성 타당도 평가(Construct validity of measures)는 크게 두 가지 종류로 실시되었는데, 먼저 식품안정성 설문 문항의 심화단계별로 나열한 후 전체 및 소득수준별(100만원    미만, 100-200만원 미만, 200만원 이상) 패턴의 유사성을 평가하였다. 아동 비포함 가구의 결과에서는 질이 낮은 식품의 섭취 상태를 반영하는 항목에서 “예”라고 응답한 가구비율이 가장 높았고, 식품부족에 대한 걱정, 충분한 양을 먹지 못한 상태, 이로 인한 잠재적인 결과를 가진 상태 순으로 나타났고, 아동 포함 가구에서는 질이 낮은 식품의 섭취, 식품 부족에 대한 걱정, 먹을 것이 떨어진 적이 있거나 필요한 만큼 아동에게 주지 못한 경우, 먹어야 하는 양보다 적게 먹은 경우, 성인에서 배고픈 상태 경험한    경우, 아동에서 배고픈 상태 경험한 경우 순으로 나타났다. 이러한 식품 불안정의 심화수준 결과는 아동의 비포함과 포함가구 모두 소득수준이 낮을수록 식품 불안정 정도가 심화되는 결과를 보였다(Table 5-1, 5-2).

 준거 타당도 평가(Criterion-related validity)에서는 기존 국내·외 타당도 연구에서 준거지표로 사용되었던 가구 내 소득수준과 식비, 대상자의 교육수준과 식사의 다양성 섭취여부 지표와 식품 불안정성과의 상관성을 평가하였다. 그 결과, 먼저 식품안정성 정도에 따른 사회인구학적 요인들을 보면, 식품 불안정성은 교육수준, 월 가구수입, 1달 식비 및 1달 식비 충분기간과 밀접한 관련성을 보였다. 식품 불안정 심각도가 높을수록 교육수준이 낮고, 월 가구소득과 식비가 낮았으며, 1달 식비 충분기간도 짧았다(Table 6).

 식품안정성 정도와 건강상태 및 식생활과의 관련성을 보면, 식품 불안정 심각도가 높아질수록 스트레스를 많이 느끼며, 슬프거나 우울하다고 느낀 경험이 더 많은 것으로 나타났다. 또한, 성인과 아동 모두 식품 불안정성이 높을수록 주관적 건강수준도 낮았고, 식사도 규칙적이지 않은 경향이 더 많았으며, 1주일간의 아침식사 횟수도 낮은 경향을 보였다(Table 7). 성인과 아동의 식사의 다양성을 측정한 결과를 보면, 성인에서는 곡류군 I(곡류, 면류, 떡류, 빵류), 곡류군 II(시리얼류, 감자류, 면류, 견과류) 그리고 채소류(해조류, 버섯류 포함)를 제외한 나머지 식품군(단백질류, 과일 및 주스류, 우유 및 유제품류,   유지류 및 당류)에서 식품 불안정이 심할수록 식품섭취 빈도가 낮았다. 아동의 경우, 과일 및 주스류는 식품 불안정성이 심화될수록 섭취 빈도가 낮았고, 이를 제외한 모든 식품군에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 8).

Ⅲ. 맺는 말

  본 연구에서는 국외에서 이미 유용하게 활용하고 있는 미국식품안정성 조사 모듈(US-HFSS)을 근거로 국내 실정에 맞는 한국형 식품안정성 측정도구를 개발하고, 이에 대한 신뢰도 및 타당도 검정을 조사한 결과, 적합한 것으로 나타나 국민건강영양조사에 적용 가능한 것을 확인하였다. 이 측정도구는 지역 또는 특정집단을 대상으로 하는 식품지원사업에도 활용할 수 있으며, 식품 불안정과 배고픔의 변화를 모니터링 하는데도 유용하다. 또한 정책적 수준에서는 정책결정자에게 메시지를 전달할 때, 결과에 대한 해석과 이해 면에서 비교적 복잡하지 않다. 향후 결식아동 지원사업, 결식우려노인 급식지원사업, 임산부, 수유부 및 영유아를 위한 영양플러스 사업과 같은 국내의 다양한 식품영양지원사업에 이러한 식품안정성 지표의 사용은 지원사업에 대한 대상자의 요구도를 정확히 파악하여 지원사업을 필요로 하는 대상자의 적절한 선별에 유용한 도구로 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

1) 내적일치도 계수(크론바흐 알파, Cronbach's alpha): 평가 문항의 일관성을 나타내는 지수로 문항의 신뢰성을 평가하는 척도이다.
    계수는 0∼1의 값을 갖는데, 값이 높을수록 신뢰도가 높다. 보통 0.7 이상이면 바람직한 것으로 본다
2) 라쉬(Rasch)모형: 항목문항이론(item response theory)에 근거하여 식품안정성 항목별 및 영역별 표준화 점수를 산출하는 기법으로,
   식품불안정 문항의 적합도와 대상가구의 식품불정 점수를 연속등간척도로 변환하는데 가장 적합한 모형으로 알려져 있다

Ⅳ. 참고문헌

1. Office of Nutrition Policy and Promotion, Health Products and Food Branch. Canadian Community Health Survey, Cycle 2.2, Nutrition (2004)-Income-Related Household Food Security in Canada. Ottawa, Ontario: Health Canada, 2007
2. Nord M, Andrews M, Carlson S. Household Food Security in the United States in 2007. Washington D.C.: U. S. Department of Agriculture, 2008
3. Jeromey B. Severe and moderate forms of food insecurity in Australia: are they distinguishable? Australian Journal of Social Issues 2008;43(4):649-668
4. Oh SY, Hong MJ. Food insecurity is associated with dietary intake and body size of Korean children from low: income families in urban areas. Eur J Clin Nutr 2003;57(12):1598-1604
5. 권성옥, 오세영. 저소득층 노인에서 식품불안정과 사회경제적 지표, 건강상태, 영양소 섭취와의 관련성. 한국영양학회지 2007;40(8):762-768
6. 김기랑, 김미경. 식품 보장 측정의 개발과 타당도 연구. 한국영양학회지 2009;42(4):374-385
7. 심지선, 오경원, 남정모. 식품안정성과 식사섭취의 관련성 -국민건강영양조사 제 3기 (2005)년. 한국영양학회지 2008;41(2):174-183
8. 김기랑, 홍서아, 김미경. 한국인의 생애 주기별 교육 수준에 따른 영양 상태와 식품 불충분성 － 2005년도 국민건강영양조사 자료를 이용하여. 한국영양학회지 2008;41(7):667-681

본 연구는 질병관리본부의 학술연구용역사업으로 경희대학교 산학협력단에서 수행한 연구(연구기간: 2010. 2. 8. ∼ 2010. 11. 7. 연구책임자: 오세영 교수)입니다.