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주간건강과질병
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- 작성일2012-03-16
- 최종수정일2012-08-24
- 담당부서감염병감시과
- 연락처043-719-7173
제5기 2차년도(2011) 국민건강영양조사 혈압측정 질관리
Quality control and assurance of blood pressure measurement for the 5th Korea National Health and Nutrition Examination Survey, 2011
질병관리본부 질병예방센터 건강영양조사과
조은실
Ⅰ. 들어가는 말
고혈압은 심혈관계질환의 가장 흔하고 강력한 위험인자로서, 전 세계 연간 사망의 약 13%를 차지한다[1, 2]. 고혈압은 진단이 쉽고, 식습관, 운동, 체중감량 등의 건강생활실천과 약물로 쉽게 조절되기 때문에,‘고혈압 예방·관리’는 국가보건정책의 주요 과제이다. 인구집단의 혈압수준을 정확히 파악하는 것은 고혈압 예방과 관리의 첫 단계라고 할 수 있다. 혈압은 자연적인 변동성과 재현이 어려운 특성이 있어서, 과거 수많은 문헌에서 질관리 중요성이 강조되어왔다.
국민건강영양조사는 국민의 건강수준을 파악하여 국가의 건강정책을 수립, 평가하는데 필요한 기초통계지표를 생산하기 위해 질병관리본부에서 실시하는 전국규모의 법정조사로서, 우리나라 국민의 혈압 수준을 파악하기 위해 1998년부터 만10세 이상 대상자의 맥박과 혈압을 측정하여 혈압 관련지표를 산출하고 있다. 제5기 2차년도(2011)에는 혈압측정질관리를 위한 학술연구과제를 수행하여 혈압측정의 질을 평가하고 이에 대한 개선책과 향후 발전방향을 제시하여 혈압측정의 정확성을 제고하고자 하였으며, 수동혈압계와 자동혈압계의 교차측정 시행 및 비교분석을 통해 자동혈압계 도입 가능성을 검토하고자 하였다[3]. 이 글에서는 2011년 혈압측정질관리 학술연구과제 수행과정에서 개발된 혈압측정 질관리 프로그램과 국민건강영양조사 적용 결과에 대해 기술하고자 한다.
Ⅱ. 몸 말
1. 질관리 프로그램 개발
2011년 혈압측정질관리 과제 수행과정에서 개발된 프로그램은「혈압측정자 선발 및 훈련지침 개발 과정」, 「혈압측정 교육과정 및 자료개발 과정」,「수동 및 자동혈압계를 이용한 교차측정 과정」이다. 혈압측정자 선발 및 훈련지침은 기존문헌을 토대로 정리하였다. 혈압측정질관리의 중요성이 오래 전부터 강조되었음에도 불구하고 혈압측정자의 선발이나 훈련과정에 대한 문헌은 그리 많지 않아, 혈압측정자 선발기준은 고혈압 유병률 연구를 위해 측정자를 선발하여 훈련과정을 실시하고 평가한 Graciani A et al(2002)의 연구를 근거로 정리하였다. 선별단계의 기준은 건강관리전문가의 혈압측정훈련과정에서 적용된 O’Brien E(1991)의 기준과 Graciani A et al(2002)의 기준을 적용하여 혈압측정자 모집단계, 선별단계, 훈련단계로 정리하였다[4, 5].
혈압측정 교육과정 및 자료 개발은 Korotkoff 청음(sound) 표준화 과정, 다인 동시측정 청진기 및 수은혈압계 시스템 개발, 혈압측정술기 비디오 피드백 교육과정을 포함하여 이루어졌으며, 비디오 모니터링 자료를 평가하기 위한 평가항목을 개발하였다(Table 2). 비디오 모니터링 자료를 평가하기 위해 개발된 항목은 아래와 같다(Table 3).
또한, 측정치의 질관리 및 자동혈압계의 도입 가능성을 제고하기 위해 자동혈압계를 국민건강영양조사 현장에 교차측정의 방법으로 투입하여 자동혈압측정치와 수동혈압측정치의 비교를 실시하는 교차측정 프로그램을 개발, 실시하였다(Table 4).
2. 질관리 프로그램 적용
위에서 언급한 질관리 프로그램은 개발과 동시에 국민건강영양조사 여건에 맞추어 적용·실시되었다. 혈압측정요원 선발 및 훈련과정에서 모집단계의 경우, 기존에 선발된 혈압측정요원을 대상으로 적용·실시하였는데, 전원 여자 간호사며 30대였고, 청력검사 실시 결과 모든 조사원이 혈압측정자 선발 기준을 만족하였다.
‘선별과정’역시 기존 혈압측정요원을 대상으로 적용한 결과, 관찰자간 오차 기준에 다소 미달되었으나, 관찰자내 오차기준은 전원 만족한 것으로 나타나, 지속적인 훈련과 질관리로 국제적 기준에 부합할 수 있는 가능성을 보여주었다.
‘훈련과정’은 선별과정 적용 이후 실시하였으며, Table 2의 혈압측정 교육과정 및 자료를 적용하여 실시하였다. Korotkoff 청음 표준화과정은 심장내과 전문의와 함께 혈압측정요원 전원이 모여 비디오 자료를 보고 들으며 혈압음의 구간별 특성과 구분 기준에 대한 청음연습을 실시하였고, 현장에서 발생할 수 있는 애로사항 등에 관한 토의를 진행하였다. 시간 및 자원의 제한으로 인터넷 사이트의 자료를 수집하여 활용하였는데, 향후 계속적인 질관리를 위해서는 충분한 수의 청진음 표본을 제작하고, 모범답안을 얻기 위한 전문가 논의가 필요하다. 다인 동시측정 청진기 및 수은혈압계 시스템을 총 3회 교육에 적용하여 심장내과 전문의 2인과 측정요원 4인이 함께 Korotkoff 청음을 연습하였으며, 연구진이 초시계를 이용하여 구간별 수은주 감압속도를 측정하고 되먹임(feedback)하는 과정을 반복하여 감압속도를 보다 정확하게 교정하는 연습을 시행하였다. 대상자수는 1차시에서 10명, 2차시에서 18명, 3차시에서 19명이었다. 전문가 측정치를 기준으로 한 측정요원 4인의 수축기혈압 오차와 이완기혈압 오차는 전원 2mmHg 이내였으며(Table 5), 수축기와 이완기를 통합한 오차량은 측정요원 A와 D에서 회차가 거듭될수록 감소하는 경향을 보여주었다. 또한, 교육 전과 후에 실시된 측정요원 4인의 현장 비디오 모니터링 영상을 정밀 분석한 결과 수은주 감압속도가 개선되는 효과가 있었다(Table 6). 다인 동시측정 청진기 및 수은혈압계 시스템은 고급청진기와 수은주혈압계 각각 2대와 Y 커넥터 등 부수적인 부품을 활용하여 비교적 손쉽게 제작할 수 있으며, 실제 환자를 대상으로 혈압을 측정하여 6명이 동시에 각자 수은주 눈금을 보고 청진음을 기록하여 비교토의와 되먹임 시행이 가능하며, 수은주 감압속도도 교정할 수 있는 장점이 있다. 그러나 이러한 형태의 질관리 교육은 단계별 일대일 교육보다는 효과가 제한적이므로 보조적인 수단으로 활용하는 것이 바람직하며, 평가용으로 진행하기 위해서는 충분한 공간과 측정 대상자를 확보하여 맹검(盲檢) 상태를 유지할 수 있게 해야 한다.
비디오 모니터링은 소형 영상장치와 대용량 메모리를 활용하고, 현장에 거치대만을 설치함으로써 손쉽게 시행할 수 있었다. 교육 전과 후의 비디오 모니터링 평가결과, 대부분 평가항목이 잘 지켜지고 있었으나,‘청진기가 압박대에 눌리는 것’은 개선되지 않았다(Table 7). 비디오 모니터링 프로그램은 무선인터넷 여건상 실시간 온라인 모니터링을 통한 무작위 분석은 시행하지 못하였으나, 정밀영상분석으로 수은주 감압속도까지 분석 가능하였으며, 현장 여건상 교정하기 어려운 눈높이, 팔높이, 감압속도 등을 모두 표준화할 수 있다는 가능성을 보여주었다. 또한, 개발된 비디오 모니터링 평가항목은 각 측정요원이 자기평가보고서 형식으로 정기적으로 작성하여 제출하게 할 수 있는 도구로 활용하면, 측정요원의 전반적인 동기부여에 도움이 될 것으로 기대된다.
교차측정은 기기 간 차이와 정확도를 검증하여 AND사의 UA-767PC기종을 현장에 투입하였다(Figure 1). 기반조사에서 교차측정을 수행하여 수동혈압측정치와 자동혈압측정치의 차이를 비교분석한 결과(Table 8), 수축기혈압의 측정오차에서 측정요원에 따른 차이가 나타나 Korotkoff 청음에 대한 교육을 실시하였으나, 교육 이후 실시된 추적조사에서 교차측정 오차의 감소효과는 증명되지 않았다(Table 9).
국민건강영양조사에 자동혈압계의 도입 가능성을 검토한 결과, 연령, 체질량지수 등 혈압에 영향을 미치는 요인에 따라 자동혈압계와 수동혈압계간의 오차가 다르게 나타났으며, 특히 고령자나 비만자과 같이 혈압의 변동성이 심하고 맥압의 변화가 예측되는 경우 오히려 오차가 작게 나타나 자동혈압계의 신뢰도에 문제를 제기할 수 있는 소지가 있어 현 시점에서 자동혈압계를 국민건강영양조사의 주요 도구로 사용하기에는 부족한 것으로 결론지었다.
Ⅲ. 맺는 말
혈압측정질관리 프로그램을 개발하여 제5기 2차년도(2011) 국민건강영양조사에 시범 적용한 결과, 다양한 훈련과정을 이수하였음에도 불구하고, 기반조사와 추적조사의 교차측정 오차가 거의 개선되지 않은 것은, 짧은 시간에 제한된 형식으로 질관리를 시행하는데 기인한 것으로 보인다. 기반조사에서 발견된 측정요원 자체의 오차요인을 단기간 훈련으로 개선하는 것은 한계가 있을 수 있는데 첫째, 시간제한으로 인해 교육이 짧은 시간(약 1달)에 집중적으로 이뤄졌고 둘째, 맹검 상태에서 일대일 진행된 것이 아닌 동시에 모여서 비교토의 및 되먹임을 실시하는 형식으로 진행되었으며 셋째, 교육 직후 추적조사를 시행하여 측정요원이 현장에서 적응할 수 있는 시간적 여유가 없었다는 것이다. 2012년에는 혈압측정요원의 선발 및 훈련에 걸리는 시간을 감안하여 예비측정요원을 확보하였으며, 선발과정을 거쳐 일대일 단계별 훈련할 것을 계획하고 있다. 또한, 2011년도에 시행한 질관리 경험을 바탕으로, 혈압측정요원 인증제를 도입하여 6개월 단위로 인증과정을 수행할 예정이다.
혈압측정질관리 프로그램 개발과 시범 적용을 통해, 혈압측정의 질관리를 지속함으로써 혈압측정의 정확성을 국제적인 기준에 부합되도록 끌어올릴 수 있는 가능성을 확인할 수 있었다. 그리고 자동혈압계 성능의 일반적인 정확성 및 한계점을 국민건강영양조사의 현장에서 직접 확인하였다는 점과 이를 통해 자동혈압계의 올바른 활용 방향에 대한 기초적인 자료를 제시할 수 있었다.
향후 혈압측정질관리 프로그램이 거의 부재한 현 국내 상황에서 앞에서 소개한 지침과 프로그램들을 활용하여 학술단체나 기관에서 혈압측정 인증과정을 운영하게 된다면, 의료 및 검진환경의 전반적인 혈압 관리 수준이 향상될 수 있을 것이다.
Ⅳ. 참고문헌
1. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA. 1996:275:1571-1576.
2. Rosamond W, K Flegal, G Friday et al. Heart disease and stroke statistics-2007 Update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007;115:e69-e171.
3. 국민건강영양조사 제5기 2차년도(2011) 혈압측정질관리, 2011
4. Graciani A, Banegas JR, Lopez-Garcia E, Diez-Ganan L, Rodirquez-Artalejo F. Assessment of a blood pressure measurement training programme for lay observers. Blood Press Monit 7: 251-257.
5. O’Brien E, Mee F, Tan KS, Atkins N, O’Malley K, Traing and assessment of observers for blood pressure measurement in hypertension research. J Hum Hypertensions 1991; 5:7-10.
이 글은「국민건강영양조사 제5기 2차년도(2011) 혈압측정 질관리」학술연구용역 사업을 요약하여 정리한 것입니다.