우리나라 바이러스성 간염 감시체계 및 C형간염 표본감시결과 분석
Viral hepatitis surveillance system and statue of C hepatitis sentinel surveillance in Korea

질병관리본부 감염병관리센터 감염병감시과             
김선주             

 
  최근 의료관련감염을 일으키는 다제내성균의 비율이 국내에도 점점 증가하고 있고, 새로이 출현하는 항생제내성균이 국가 간 빠르게 전파?확산되고 있어 국민의 건강을 위협하기 때문에 국가 감염관리의  새로운 과제로 대두되고 있다. 카바페넴내성 장내세균속(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae; CRE)은 카바페넴계 항생제에 내성을 나타내는 장내세균속 균종을 말하며, 특히 최근 전 세계적으로 발생이 확인되고 있는 NDM-1(New Delhi metallo-beta-lactamase) 등의 카바페넴 분해효소를 생성하는 장내세균은 주로 의료기관내에서 전파되는 것으로 보고되고 있다.
  우리나라는 2010년 인도와 파키스탄에서 보고되어 영국, 미국, 일본 등에서도 발견되고 있는 NDM-1 생성 CRE 감염증을 모니터링하여 국내유입을 조기에 차단하고 신속하게 대처하고자 법정전염병으로  긴급 고시(2010.10.28)하고, 표본감시감염병으로 새롭게 지정하여 감시체계를 운영하였다. 이후「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」개정 관련하여 CRE 감염증과 NDM-1 등의 카바페넴 분해효소생성 CRE 감염증을 비롯한 다제내성균 6종 1)에 대한 감시를 시작하였다.
  그러나 일선 의료기관에서 수행할 수 있는 CRE 감염증 관리방안에 대한 구체적인 지침이 마련되어 있지 않아, 이에 대한 대책이 시급히 요구되었다. 이에 질병관리본부 감염병관리과에서는 미국질병통제센터(Centers for Disease prevention and Control; CDC)와 국내 학회의 권장지침을 토대로 ‘CRE 감염관리지침’ 안을 작성하여 실제로 의료기관에서 실행 가능한 방안마련을 위해 관련 학회(대한병원감염관리학회, 대한감염학회, 대한화학요법학회, 대한감염관리간호사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회)에서 추천받은 전문가로 구성된 워킹그룹에서 논의를 거쳐, 수정안을 작성하여 관련 학회의 협의를 거쳐 최종 권고안을 도출하였다.
  이번 제정된 CRE 감염관리지침은 일선 의료기관에서 감염관리의 가이드라인으로 활용되어 CRE 감염 및 확산 예방에 기여할 것으로 사료된다.  CRE 감염관리지침의 주요내용은 다음과 같다.

  1. 환자의 확인 및 실험실 진단
  NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE는 임상검체 또는 선별검사를 위한 대변검체로 확인할 수 있다. 고위험환자에게는 입원 전 또는 입원 시 NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE 보균여부를 확인한다.

  ※ 고위험환자
① NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE의 유행지역(인도, 파키스탄 등) 여행 또는 거주 경험이 있는 경우
② 유행지역의 의료기관 방문 경험이 있는 경우
③ 전원 시 이전 병원에서 NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE 확인된 경우
④ NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE 환자와 접촉 경험이 있는 경우
⑤ 위에 해당하는 환자와 긴밀한 접촉이 있어 확인이 필요하다고 판단되는 경우

  NDM-1 등의 카바페넴 분해효소 생성 CRE 감염증의 실험실 진단은 다음과 같이 수행한다.
    ① 장내세균으로 동정된 분리주 중 카바페넴계 항생제(Imipenem or meropenem or ertapenem)에 내성인 균주를 대상으로 카바페넴 분해효소(carbapenemase) 생성 여부를 확인하기 위한 선별시험을 수행한다.
    ② 선별시험 양성의 경우, NDM-1, KPC, VIM type, IMP type 등에 대한 유전자 검사를 시행하며 유전자 검사 양성인 경우 염기서열을 분석하여 유전자형을 확인한다.

  2. 감염관리
2.1. 환자 격리
NDM-1 등의 카바페넴분해효소 생성 CRE가 확인된 환자는 감염 또는 보균여부에 관계없이 모두 접촉격리(2.2.-2.7. 참고)를 시행한다.
  1) 격리의 시작
    ① 격리시작은 환자의 어느 부위에서든지 균이 분리되는 경우이다.
    ② 과거 입원(3개월 이내) 당시 균이 분리되었던 사실이 확인되는 경우에는 즉시 적절한 격리조치를 취하고 선별검사(1-2일 간격)를 실시한다.
  2) 격리의 해제
    ① 원래 분리되었던 부위와 보균검사에서 3일-1주 간격(항생제가 투여되지 않고 있는 환자의 경우는 간격 조정가능)으로 검사를 시행하여 연속적으로 3회 이상 음성인 경우 격리를 해제한다.
      - 원래 분리되던 부위의 검체채취가 어려운 경우(뇌척수액, 늑막액, 복수액 등)와 혈액에서 분리된 경우는 보균검사만 실시한다.
       ※ 보균검사 : 대변검체나 직장도말검체로 배양검사를 시행한다.
    ② 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리된 환자는 감시배양에서 2회 음성이면 격리를 해제한다.

 2.2. 손위생
  1) 환자와 접촉하기 전, 후에 손위생을 수행한다.
  2) 손이 혈액, 체액이나 분비물로 인해 눈에 보이게 오염되었을 경우 물과 비누를 이용해 손을 씻는다.

 2.3. 보호장구 사용
  1) 장갑
    출입 시(또는 환자 접촉 시) 장갑(일회용 비닐장갑)을 반드시 착용한다.
  2) 가운(또는 일회용 비닐 앞치마)
    ① 병실 출입 시 다음의 경우 가운(또는 비닐 앞치마)을 반드시 착용한다.
      - 환자, 환자주위환경, 환자 병실의 물품과 직접 접촉 시
      - 드레싱으로 덮이지 않은 큰 개방창상이 있는 경우
      - 설사, 실금, 회장조루(ileostomy), 결장조루(colostomy)가 있는 경우
      - 분비물이나 배설물이 다량으로 있는 경우
      - 환자와 장시간 밀접한 접촉을 해야 하는 경우
    ② 병실에 상주하는 보호자(간병인 포함)는 가운을 착용하고 병실을 나올 때 벗는다.
    ③ 마스크는 불필요하므로 정기적으로 착용할 필요가 없고, 흡인이나 검사 시 호흡기분비물이 튈 가능성이 있는 경우에만 착용한다.

 2.4. 환자 이동
  1) 환자의 검사나 병실 밖 이동은 최소한으로 제한한다.
  2) 이동이 불가피한 경우 환자는 덧가운을 착용하고, 손위생을 실시한다.
  3) 이송요원은 환자와 접촉 전후 반드시 손위생을 실시한다.
  4) 이송용구(휠체어, 이동카트, 보행기 등)는 사용 후 바로 병원의 소독제 사용규정에 따른 소독제로 소독한다.

 2.5. 검사실과 수술실 등에서의 환자관리
  1) 병동에서의 관리지침에 준한다.
  2) 이동용 검사기기(EKG, portable X-ray, 초음파 등)는 표면을 일회용 비닐로 씌우거나 사용 직후 소독한다.
  3) 검사는 가능하면 당일 마지막 일정으로 조정하여 다른 환자에게 오염되지 않도록 한다.

 2.6. 물품 및 환경관리
  1) 재사용 의료기구 관리
    ① 사용한 의료기구는 주변 환경을 오염시키지 않는 방법으로 수거, 소독한다.
    ② 의료용품 (혈압계, 체온계 등)은 가능한 환자 전용으로 사용하며, 공용할 경우 다른 환자 사용 이전에 소독한다.
  2) 의료폐기물 관리
    ① 격리실에 의료 폐기물 박스를 비치하고 의료폐기물(일회용 장갑, 거즈, 비닐가운, 알코올솜, 수액세트 등)을 함께 수거한다.
    ② 폐기물 박스 외에 병실에 의료폐기물이 적체되어 있지 않도록 주의한다.
  3) 린넨 관리
    ① 린넨이나 가운은 주변 환경을 오염시키지 않도록 사용 후 오염세탁물함에 분리 수거한다.
    ② 린넨을 이동, 세탁하는 과정에서 주변 환경을 오염시키지 않도록 주의한다. 취급자는 마스크,  장갑, 가운을 착용한다.
  4) 환경소독
    ① 하루에 한번 이상 환자 주변 물품(침상, 상두대, 의료기기 표면)과 병실바닥을 소독제(병원의   소독제 사용규정에 따른 소독제)로 닦는다.
    ② 환자 퇴원 후에는 병실 환경과 각종 물품 및 집기 등의 표면 전반에 대해 소독을 시행하고,   필요시 환경에 대한 배양검사를 고려한다.

 2.7. 방문객
격리기간 중 방문객은 가능한 제한한다. 반드시 방문이 필요한 경우에는 병원직원과 동일한 주의사항을 지키도록 설명한다.

  3. 집단감염발생시 관리
  1) 직원들에게 손위생과 격리지침에 대해 교육하고 실제 수행여부를 감독한다.
  2) 환자가 발생한 병실은 신환자의 입원을 제한하고 병실 내 환자들의 보균검사를 시행하며, 임시  격리를 적용한다.
  3) 보균검사는 총 2회(1-2일 간격) 시행하여 양성인 경우 즉시 격리병실로 옮긴다.
  4) 보균검사 결과 확인 후 음성의 경우 병실은 소독제로 환경표면 전반의 소독을 시행하고 임시격리를 해제한다.
  5) 유행 발생의 상황에서는 직원의 보균검사와 코호트를 고려할 수 있다.

  4. NDM-1 등 카바페넴분해효소 생성 CRE에 대한 감시
NDM-1 등 카바페넴분해효소 생성 CRE에 대한 감시는 Table 1을 참고하여 의료기관 내에서 별도의 규정을 마련하여 시행한다.

「카바페넴내성 장내세균속 감염관리지침」전문은 질병관리본부 홈페이지(http://www.kdca.go.kr)를 통해 다운받아 볼 수 있습니다.
 

1) 우리나라에서 현재 관리하고 있는 의료관련감염병은 반코마이신내성황색포도알균(VRSA)감염증, 반코마이신내성장알균(VRE)감염증,
   메티실린내성황색포도알균(MRSA)감염증, 다제내성녹농균(MRPA)감염증,다제내성아시네토박터바우마니균(MRAB)  감염증,
   카바페넴내성장내세균속균종(CRE)감염증의 6종임