한국형 복약감시 사업 호응도 조사
The survey on the positive response for Korean DOT project

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과             
나경인, 김승진             

Ⅰ. 들어가는 말
  세계보건기구(WHO)의 결핵퇴치 전략인 단기복약확인치료(Directly observed treatment short course; DOTS) 프로그램은 잘 훈련된 DOT요원(의료진이 아니라도 상관없음)이 환자의 결핵약 복용에 대한 소극적인 관찰이나 사후평가를 넘어서 환자가 약을 먹지 않았을 때 적극적인 조치를 취하는 개입까지 포함하고 있다. 결핵관리사업의 목표는 약물 복용률을 향상시키고, 약제 내성률을 낮추며, 궁극적으로 결핵 치료율을 향상시키는데 있다. 이를 위하여 복약에 대한 인식 부족 및 스스로 복약이 어려운 환자에 대한 치료 순응도를 향상시켜 치료 성공률의 향상 및 약제내성 결핵의 확산 방지를 위해 DOTS의 중요성과 필요성이 일찍이 제기된 바 있다[1, 2]. 우리나라의 높은 결핵 발생률과 사망률은 국제 사회로부터 우리나라 보건의료 수준의 저평가를 초래하고 있으며[3], 현재 우리나라는 DOTS 중 직접복약확인(Directly observed therapy; DOT) 사업을 미실시하는 국가로 분류되고 있다. 그러나 정부는「결핵조기퇴치 New2020 plan」을 추진하면서 다양한 DOT시범사업을 통하여 민간과 협력하여 WHO의 결핵조기퇴치 전략인 DOTS의 한국형 운영 모델을 개발하고자 노력을 하고 있다.
한편 DOT가 결핵치료의 획기적 전기를 마련하였다고 하지만, 일부 환자에 대해 한정될 수밖에 없으며, 전체 환자를 매일 관리하는데 비용과 노동이 많이 소모되기 때문에 현실적이지 못하다는 비판이 있다. 이러한 문제를 극복하기 위해 모바일 문자 메시지(Short Message Service; SMS)가 직접 모니터링이 어려운 대상자에게 비용-효과적인 새로운 대안으로 대두되고 있다[4]. 그러나 SMS의 알림은 보조적인 환자관리 방법으로 한계가 있으며, 첨단 IT기술을 응용한 쌍방향 통신이 가능한 비디오폰, 스마트폰, 약상자 등을 이용한 DOT 사업의 유용성과 필요성이 보고되고 있다[5,6]. 특히 우리나라는 전 세계적으로 모바일 환경이 잘 구축된 나라 중 하나로 DOT에 IT기술의 접목이 용이하며, 기술의 확산이 쉽다는 장점을 가지고 있다. 단순한 통화 또는 메시지 전달을 통한 결핵환자관리에서 쌍방향 교류가 가능한 스마트폰을 이용하여 관리할 경우에 훨씬 환자관리가 용이하고, 궁극적으로 약물 복용률을 향상시켜 치료율을 향상시킬 것으로 기대하고 있다. 또한 DOT를 제공할 의료진인 보건소 및 PPM (Public-Private-Mix; 민간공공협력사업) 병원에 간호사 및 진료의사에 대해 질병관리본부에서 실시한 복약감시사업 호응도 조사(2011.9.14-30) 결과를 보면 모바일 DOT실시가 결핵환자가 꾸준한 복약을 하는데 도움이 된다는 의견이 총 참여인원 283명 중 150명(53%)이 도움이 된다고 응답하였고, 도움이 되지 않는다는 의견은 42명(14.8%)으로 나타났다. 이에 따라, 결핵환자를 대상으로 한국형 복약감시 사업에 대한 호응도 조사와 더불어 특히 결핵 환자의 모바일 이용 실태, 모바일 DOT구축 사업에 대한 호응도, 적용 가능성 및 필요 컨텐츠 등을 파악하기 위해 연구를 하였다. 이 글은 이 연구결과에서 나타난 한국형 복약감시사업에 대한 연령별, 성별, 지역별, 교육 및 소득수준별 호응도에 대하여 기술하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  설문조사는 2012년 1월 27일부터 2월 26일까지 별도로 설문조사를 위해 마련된 홈페이지를 통해서 이루어졌으며, 사전 전국 보건소 및 PPM병원에 설문조방법 및 자발적 참여에 대한 협조를 요청하였다. 설문조사 시 환자를 대상으로 사전 동의를 획득하였으며, 미리 전국 결핵환자의 성별, 연령별 구성을 파악하여[3], 사전 배정하였고 상시로 완료율을 파악할 수 있도록 하였다. 참여기관은 보건소(보건의료원 포함) 46개소, 병원급 50개소 등 총 96개소이었으며, 조사대상자는 2,748명 중 자료가 미비한 19명을 제외한 2,729명이었다. 설문문항은 연령, 성별, 교육수준, 경제적 수준 등의 인적 특성, 선호 복약감시 방법, 스마트폰 이용 유무, 핸드폰 유무, 주로 사용하는 기능(전화/문자 이외)/운영체계 등의 스마트폰 관련 사항, 모바일 DOT사업 관련 사항, 기타 등의 항목으로 구성하였다. 신환은 최초 진단을 받고 약물복용 1개월 내 방문자로 정의하였다.
조사대상자 중 성별은 남자가 1,593명(58.4%)이었고, 여자가 1,136명(42.6%)이었으며, 연령별로는 40대 441명(16.2%), 20대 436명(16.0%), 50대 433명(15.9%) 등의 순이었다(Table 1). 이 중에서 신환은 391명(14.3%)이었으며, 도시 지역은 2,140명(78.4%)이었다. 교육수준별 분포는 고등학교(졸업) 이하가 878명(32.2%)로 가장 많았고, 가구의 월 평균 수입은 100만원 미만이 752명(27.6%)으로 가장 많았다(Table 1).

결핵치료를 받는 동안 결핵약 복용을 잊거나, 싫어서 제 때에 복용을 못한 경험이 있는 경우는 590명(21.6%)이었다. 약복용을 제대로 못하는 경우 직접 방문, 약상자, 전화 또는 문자 등을 이용하여 약복용 감시를 한다면 결핵치료에 도움이 될지에 대해서는 1,613명(59.1%)이 도움이 될 것이라고 응답하였다. 결핵환자의 복약에 도움을 주기 위한 직접 감시방법 중 1,534명(56.2%)이 약상자를 이용한 복약감시(Pill box)가 가장 효과적일 것이라고 대답하였고, 스마트폰(Smartphone) 이용 680명(24.9%), 직접방문(Direct visit) 515명(18.9%) 등의 순이었다.
성별, 연령별, 신환 여부, 거주지별, 교육수준별, 소득 수준에 따른 선호 복약감시 방법은 성별, 신환 여부에 따른 복약감시 방법의 유의한 차이는 없었으나, 고령인 경우는 직접방문 복약감시를 선호하였고, 젊은 연령은 스마트폰 복약감시를 선호하였다(p<0.05). 거주지별로는 농촌의 경우 직접방문 복약감시, 도시의 경우 스마트폰 복약감시를 선호하였고, 교육수준 및 가구 수입이 높을 때 스마트폰 복약감시를 선호하였고, 낮을 때 직접방문 복약감시를 선호하는 경향을 보였다 (p<0.05)(Table 2).

 스마트폰 복약감시를 위한 기초조사 결과, 조사 대상자 중 스마트폰을 보유하고 있는 사람은 1,052명(38.5%)이었으며, 연령별 스마트폰 보유율은 연령이 증가할수록 유의하게 감소하였다(p<0.01). 성별 보유율은 여자가 462명(40.7%)으로 남자보다 높았다. 지역별로는 도시지역이 917명(42.9%)으로 농촌지역 135명(22.9%)보다 유의하게 높았고(p<0.01), 교육수준별 스마트폰 보유율은 교육수준이 높을수록 유의하게 증가하였다(p<0.01). 가계 평균 수입별 스마트폰 보유율은 가계수입이 높을수록 유의하게 증가하였다(p<0.01). 스마트폰을 사용하지 않는 경우 향후 스마트폰을 사용할 계획이 있는가에 대해 1,110명(66.2%)이 사용하지 않을 것이라고 응답하였고, 향후 스마트폰을 대여해 준다면 결핵약 복용에 도움을 주는 스마트폰을 사용하실 의향이 있는지에 대해서도 1,019명(60.8%)이 사용하지 않을 것으로 응답하였다. 모바일 DOT사업 수행 시 약 복용하는 동영상 또는 사진을 찍어 전송해 줄 수 있는지에 대해서는 1,719(63.0%)가 부정적으로 응답하였다. 모바일 DOT사업에서 개발되는 모바일 DOT프로그램에서 필요할 것으로 생각하는 내용(컨텐츠)에 대해서는 필요하다고 응답한 경우(중복체크 가능)가 결핵 정보 제공(Providing TB information) 1,781명(65.3%), 검사 결과 조회(Checking results of test) 1,930명(70.7%), 예약일 알림(Appointment reminder)이 1,967명(72.1%), 약복용 알림(Medication reminder)이 1,892명(69.3%), 상담·게시판 운영(Counsel·text message) 1,289명(47.3%) 등이었다(Table 3).

Ⅲ. 맺는 말

  한국형 결핵복약감시사업에 대한 호응도조사 연구결과 선호 복약감시 방법이 여러 요인에 따라 서로 다른 결과를 보였는데, 젊은 연령, 도시지역, 높은 교육 및 소득 수준 등의 경우에는 스마트폰 복약감시를 선호하였고, 노령층, 농촌, 낮은 교육 및 소득 수준 등의 경우에는 직접 방문 복약감시를 선호하였다. 약상자 복약감시의 경우 직접 방문 복약감시와 모바일 복약감시의 중간적 위치에 있었다. 또한 현재 스마트폰 보유율은 결핵이 호발하는 연령층인 젊은층에서는 80% 전후로 높은 편이나, 60세 이상의 연령층에서는 5% 미만으로 보유를 거의 하지 않고 있는 실정이다. 또한 스마트폰을 사용하지 않는 경우 대여해준다고 하여도 60% 이상은 사용하지 않겠다고 응답하고 있으며, 특히 동영상 전송에 대해서는 인센티브를 제공하더라도 60% 이상이 사용할 생각이 없다고 응답하였다. 모바일 복약감시에 대해 귀찮다는 생각을 많이 하고 있는 것이다. 이러한 결과를 볼 때 스마트폰 이용률이 높은 10대부터 30대까지의 연령층에 대해서는 모바일 복약감시의 다양한 컨텐츠와 인센티브를 이용하여 접근이 가능할 것으로 생각하지만, 노인 결핵에 대해서는 스마트폰, 즉 모바일 복약감시를 적용하기는 제한이 있을 수 밖에 없다. 노인결핵에 대해서는 직접 방문 또는 약상자를 이용하여 감시할 수 있는 방안이 필요하며, 자원의 효율적 분배를 위해서는 전체 결핵환자를 대상으로 하는 것이 아니라 단계별로 PPM 단위에서 순응도가 떨어진다든지 재발, 또는 다제내성 결핵, 거동불편 등의 경우에 DOT를 선택적으로 시행할 수 있는 방안이 강구되어야 할 것이다.
최근 민간공공협력 사업 PPM 후 결핵치료 성공률이 93.5%로 증가하고 있지만 여전히 결핵 치료에 있어 가장 큰 문제는 높은 치료탈락률이다[7]. 치료탈락은 결국 치료 성공률의 감소와 약제내성결핵의 확산으로 이어지기 때문에 적극적인 결핵관리가 필요하며, DOT가 이러한 결핵관리의 대안이 될 수 있을 것으로 생각한다. 그러나 DOT의 효과적인 방법에 대해서 아직 논란이 많은 만큼[8] 무작정 DOT를 시행하는 것보다는 비용-효과, 인구, 소득, 교육수준, 접근성 등의 다양한 요인에 대한 분석을 통해 최적의 DOT 방법을 찾아 적용하는 일이 보건전문가의 역할이 아닐까 생각한다. 또한 DOT만이 능사가 아니며, 더불어 인센티브 제공, 법적 제재, 결핵관리요원에 대한 동기 부여 등을 통한 종합적인 접근방법이 필요할 것으로 생각한다(Volmink, 2000).  

Ⅳ. 참고문헌

1. World Health Organization. WHO report on the tuberculosis epidemic 1997. Geneva, World Health Organization, 1997.
2. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tubercuoisis: the importance of direct observation. World Hosp Health Serv 2007;43(2):30-3
3. 질병관리본부. 2010년도 결핵환자 신고 현황 연보.  2011
4. Fjeldsoe BS, Marshall AL, Miller YD. Behavior change interventions delivered by mobile telephone short-message service. Am J Prev Med 2009;36(2):165-73.
5. Barclay E. Text messages could hasten tuberculosis drug compliance. Lancet 2009;373 (9657):15-16
6. Hoffman JA, Cunningham JR, Suleh AJ, Sundsmo A, Dekker D, Vago F, Munly K, Igonya EK, Hunt-Glassman J. Mobile direct observation treatment for tuberculosis patients: a technical feasibility pilot using mobile phones in Nairobi, Kenya. Am J Prev Med. 2010;39(1):78-80
7. Park JS. Increasing the treatment success rate of tuberculosis in a private hospital through Public-Private Mix (PPM) Project. Tuberc Respir Dis 2011;70:143-49
8. Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003343
9. Volmink J, Matchaba P, Garner P. Directly observed therapy and treatment adherence. Lancet 2000;355(9212):1345-50

이 글은 질병관리본부 학술용역사업으로 진행된 결과(연구책임자: 동국대학교 의과대학 이관 교수)를 정리하여 요약한 것입니다.