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주간건강과질병
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- 작성일2012-06-29
- 최종수정일2012-08-24
- 담당부서감염병감시과
- 연락처043-719-7173
2011년 민간공공협력 결핵관리사업 결과
Treatment outcomes of tuberculosis patients through Private-Public Mix collaboration[PPM] in private sector in Korea, 2011
질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과
오은정
Ⅰ. 들어가는 말
결핵(Tuberculosis)은 의학적으로 치유가 가능할 뿐 만 아니라 보건학적으로도 관리가 가능한 질병으로 잘 알려져 있음에도 불구 개발도상국가는 물론이고 아직까지 선진국에서도 중요한 보건문제 중 하나이다. 세계보건기구(World Health Organization; WHO)에 따르면 전 세계 인구의 1/3이 결핵에 감염되어 있고, 2010년 한 해 동안 전 세계에서 880만명의 새로운 결핵 환자가 발생하고 있으며, 110만명이 결핵으로 사망하고 있다[1]. WHO는 2015년 중반까지 전 세계 결핵 유병률과 사망률을 1990년보다 절반 이하로 낮추려는 'Global Plan to Stop TB(2006-2015)' 계획을 추진하고 있으며, 목표를 달성하기 위해 결핵 확산을 멈추기 위한 많은 노력을 하고 있다.
우리나라의 체계적인 국가결핵관리 대책은 1962년부터 전국의 보건소 조직망을 통해 시행되었으며, 당시 결핵환자는 누구든지 관할 보건소에 등록하면 무료로 치료혜택을 받았고, 환자 가족은 각종 검사와 예방접종을 받을 수 있었다[2]. 이후 1980년대 리팜피신(rifampicin) 항생제가 포함된 단기 초치료 처방이 도입되면서 결핵환자의 치료 효율이 향상되고[3], 전국민 의료보험 도입에 따른 의료 접근도의 향상 등으로 결핵 환자수가 급격히 감소하여 왔다.
그러나 그간의 노력에도 불구하고 질병보건통합시스템을 통해 2011년 한 해 동안 총 신고된 신환자는 39,557명(인구 10만명당 80.7명)으로 OECD 가입국 중 결핵 발생률과 사망률이 가장 높다[4]. 2011년에 신고된 신환자 중 보건소에서 신고한 신환자수는 4,461명, 민간의료기관에서 신고한 신환자수는 35,096명으로 그 비율이 약 1: 9로 나타났으며, 결핵환자 관리를 위해서 민간 의료기관의 절대적인 협력이 요구되고 있다(Figure 1).
특히 결핵환자 치료가 보건소중심에서 민간의료기관 중심으로 바뀌면서 추구관리 미비로 인한 임의로 치료를 중단하는 경우와 다제내성 결핵/광범위내성 결핵의 발생이 증가하여 결핵문제 해결을 더욱 어렵게 하고 있다.
결핵은 도말양성 환자라도 유효한 화학치료를 시작하면 전염성은 급격히 낮아진다. 동부 아프리카에서 조사한 바에 의하면 치료 개시 2일 이내에 결핵균이 치료개시 이전의 1/20로 줄었고, 다음 12일 이내에 다시 1/200로 감소한다고 하였으며[3], 기침 횟수도 2주일 만에 1/3로 감소한다고 하였다. 이와 같이 유효한 화학치료를 실시하면, 결핵의 전염성은 크게 문제가 되지 않으므로 격리할 필요성이 없어지게 된다. 하지만, 결핵약은 최소 6개월 복용을 해야 하나, 환자가 불편한 증상이 없어지면 복약을 중단하는 경우가 많아 치료 실패의 주원인이 되고 있다. 따라서 국가에서는 결핵문제의 조기해결을 위해 민간공공협력 결핵관리사업(PPM사업)을 2009년부터 시작하여 2011년에 PPM 사업을 전국적으로 확대하였다. 2011년 현재 97개 의료기관에 결핵관리전담간호사를 지원하여 해당 의료기관에서 발생하는 모든 결핵환자를 치료종결 시 까지 추구관리를 통하여 환자의 치료성공률을 향상시키고 있다.
이 글은 2011년도 민간공공협력 결핵관리사업의 수행결과를 분석하고 사업실시에 따라 동 병원에서 관리가 이루어진 환자(참여군)와 관리가 이루어지지 않은 환자(비참여군)의 치료결과를 비교하여 살펴보고자 한다.
Ⅱ. 몸 말
2011년 민간공공협력 결핵관리 사업대상 의료기관은 2009년 질병보건통합시스템 신고한 환자가 100명 이상, 2009년 심사평가원 보험급여 청구건수가 200건 이상인 민간의료기관 중에서 PPM사업에 참여의사를 가진 97개 병원을 선정[5]하였다. 분석 대상자는 2011년 1월 1일부터 12월 31일까지 사업대상 의료기관의 결핵환자로 선정하였다. 결핵관리전담간호사가 지원된 민간 의료기관에서는 원내에서 발생하는 모든 결핵환자를 신고 직후부터 치료 종결 시까지 결핵 관련 복약관리 및 부작용 모니터링, 보건교육, 상담 등의 관리를 하도록 하였으며, 환자가 타 의료기관이나 보건소로 전출한 경우에도 치료 중단을 방지하기 위해 표준화된 결핵진료지침에 따른 환자관리를 실시하고, 치료에 부정적 영향을 미치는 요소를 파악하고 극복하기 위한 사례관리 실시가 이루어지고 있다.
1. 2011년 PPM사업 등록현황
PPM사업에 참여했던 각 의료기관별로 질병보건통합시스템 신고환자수와 추구관리를 받은 환자 및 환자관리율은 표 1(Table 1)과 같으며, 결핵관리 전담간호사를 지원받은 97개 의료기관의 총 신고환자 33,587명 중 31,050명(92.4%)이 추구관리를 받았다.
등록구분별 결핵 양상구분을 보면, 폐결핵 신환자 19,841명 중 18,669명(94.1%), 재발자 3,056명 중 2,894명(94.7%), 초치료실패자 128명 중 112명(87.5%), 중단 후 재등록자 595명 중 559명(93.9%), 전입자 1,954명 중 1,773명(90.7%), 만성배균자 36명 중 33명(91.7%), 기타 43명 중 28명(65.1%)이 추구관리를 받았다. 폐외결핵 신환자 6,717명 중 5,940(88.4%), 재발자 647명 중 581명(89.8%), 초치료실패자 11명 중 7명(63.6%), 중단 후 재등록자 74명 중 67명(90.5%), 전입자 409명 중 335명(81.9%), 만성배균자 2명 중 1명(50.0%), 기타 74명 중 51명(68.9%)이 추구관리를 받았다(Table2).
등록된 환자 중 남성 17,682명(92.7%), 여성 13,364명(92.2%)으로 성별에 따라서는 관리율이 유사하게 나타났으며, 연령별 관리현황으로는 30대(93.2%), 20대(92.7%), 70대 이상(92.7%)순이었고, 10세 미만은 74.7%로 나타났다. 상대적으로 10세 미만에서 낮은 관리율은 결핵관리 전담간호사가 호흡기내과에서 근무하기 때문에 타과(소아청소년과)에서 진료 받는 환자가 일부가 누락되어 추구관리를 하지 못하는 경우로 볼 수 있다(Table3).
신고병원의 주소지와 환자의 주소지를 비교한 결과, 주소지 일치율은 평균 74.4%로 나타났다. 주소지 일치율이 가장 높은 지역은 경북지역으로 경북지역병원에서 치료 받는 환자 중 경북지역 거주자는 96.4%, 타지역 거주자는 3.6%이고, 가장 낮은 지역은 광주지역으로 광주지역병원에서 치료 받는 환자 중 광주지역 거주자는 57.1%, 타지역 거주자는 42.9%로 나타났다(Figure 2).
2. PPM사업 참여군과 비참여군 비교 결과
결핵관리 전담간호사가 지원된 병원(97개)에서 치료받고 퇴록한 환자 중 질병보건통합시스템의 추구관리 항목에서 관리에 동의한 것이 확인된 환자를 참여군, 추구관리 동의가 확인되지 않거나 관리안함으로 체크한 환자를 비참여군으로 하였다.
결핵관리전담간호사의 관리를 받은 결핵환자(참여군) 중, 퇴록한 환자 15,623명과 관리를 받지 못한 결핵환자(비참여군) 중 퇴록한 환자 1,274명의 성별·연령별 분포는 다음과 같이 나타났다. 성별구분에 따라 참여군은 남성 8,876명(56.8%), 여성 6,747명(43.2%), 비참여군은 남성 731명(57.4%), 여성 543명(42.6%)이었다.
연령별로 살펴보면, 참여군은 70대 이상 4,044명(25.9%)으로 가장 많은 비율을 차지했으며 , 비참여군도 70대 이상이 347명(27.2%)로 가장 많았다(Table 4).
등록구분별로 보면, 참여군에서는 신환자 12,598명(80.6%), 재발자 1,642명(10.5%), 전입 999명(6.4%) 순이었고, 비참여군에서도 신환자 983명(77.2%), 전입 128명(10.0%), 재발자 112명(8.8%)순으로 나타났다(Table 5).
치료결과를 비교해 보면, 참여군에서는 완료가 6,505명(41.6%)으로 가장 많았으며, 완치 3,889명(24.9%), 진단변경 1,804명(11.5%), 중단 1,124명(7.2%), 사망 1,118명(7.2%) 등 이었다. 반면 비참여군에서는 완료 338명(26.5%), 진단변경 250명(19.6%), 사망 212명(16.6%), 완치 126명(9.9%) 순으로 나타났다(Table 6).
신환자 중 도말양성 환자의 퇴록결과를 비교해 보면, 참여군에서는 완료가 1,200명(34.0%)으로 가장 많았으며, 완치 988명(28.0%), 사망 446명,(12.6%), 진단변경 399명(11.3%) 등 이었다. 반면 비참여군에서는 사망 78명(38.0%)이 가장 많았고, 진단변경 33명(16.1%), 완료 30명(14.6%), 완치 22명(10.7%) 순 이었다(Table 6-1).
이처럼 결핵관리전담간호사에게 추구관리를 받는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 완치/완료된 환자가 높게 나타나는 것을 확인할 수 있었으며 이는 추구관리를 받지 않은 환자가 결핵에 대한 심각성을 인지하지 못했거나, 결핵에 대한 교육과 관리가 미흡했기 때문이라고 판단된다. 따라서 철저한 추구관리가 결핵환자의 치료성공률을 향상시키고 결핵치료 실패를 감소시킴에 따라 다제내성결핵환자의 발생률을 낮출 수 있을 것으로 기대한다.
Ⅲ. 맺는 말
우리나라의 결핵관리는 1965년 전국결핵실태조사에서 엑스선상 활동성 폐결핵환자의 유병률이 5.1%에 달하던 것이 전국적인 국가결핵관리체계를 통한 적극적인 결핵퇴치 노력과 의료수준의 발달 등으로 급속히 감소하여 1995년에는 1.0%로 감소하였다[6]. 그러나, 2000년도 이후 결핵환자의 감소추세가 둔화되고 있으며, 다제내성결핵환자의 증가 또한 문제가 되고 있는 실정이다.
결핵관리에서 환자관리는 매우 중요하다 그 이유는 치료의 목적이 적절한 처방으로 항결핵제를 투약하는 것 뿐 만 아니라, 환자가 규칙적으로 적정한 기간 동안 약을 복용토록 관리하여 최종적으로 완치시키는 것이기 때문이다. 그러나 단기화학요법이 발달한 오늘날에는 오히려 환자관리가 더 어려워지고 있다. 그 이유는 약을 복용한지 수 주일 만에 증상이 급격히 호전되므로 환자는 상대적으로 약을 계속적으로 복용해야 할 필요성을 느끼지 못하여 중단하고 있기 때문이다. 이에 민간 의료기관에서 치료받는 환자들에 대해서 공공부분과 민간부분이 서로 협조하여 2009년부터 일부 민간의료기관에 결핵관리 전담간호사를 지원하여 결핵환자들에게 보건교육 및 상담, 복약확인, 내원일 독려 등 환자관리를 시하였으며, 2011년도에 전국적으로 확대하여 민간공공협력 결핵관리사업을 실시하고 있다. 이 사업은 결핵을 퇴치하기 위해 정부와 민간의료기관이 협력하는 것으로 사업이 지속적으로 수행될 수 있도록 지원과 협조가 계속되어야 할 것이다.
현재 전 세계적으로 결핵이 감소하지 않고 오히려 다제내성결핵 등이 늘어나고 있는 등 국민보건이 위협받는 상황 하에서 국가는 물론 의료계, 지역사회가 단호하게 대처하지 않을 경우 가까운 미래에 결핵 환자 및 다제내성 결핵이 다시 크게 증가할 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 질병관리본부에서는 민간과 공공을 포함한 국가 차원에서 전 국민이 결핵의 위험성에 대한 인식을 함께 공유하고 결핵에 대한 정확한 이해, 올바른 태도 및 실천의 중요성을 알리는 체계적이고 종합적인 홍보를 실시해 나갈 계획이다.
※참고자료 : 용어정의(국가결핵관리지침 2012년)
□ 등록구분
(1) 신환(new) : 과거 결핵 치료력이 없거나 1개월(30일 기준) 미만의 치료력이 있는 환자
(2) 재발(relapse) : 과거 결핵 완치자가 다시 발병하여 결핵진단기준에 해당하는 환자
(3) 초치료 실패(failure, T.A.F) : 과거치료에 실패(계속적으로 균양성 혹은 균음성에서 다시 균양성으로 전환)하여 새로운 처방으로 재치료가 요구되는 환자
(4) 중단 후 재등록(treatment after default, T.A.D) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서 치료를 연속하여 2개월 이상 중단한 환자
(5) 전입(transferred-in, T.I) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료 장소를 옮겨 내소한 환자
(6) 만성배균자(chronic carrier) : 재치료(2차 항결핵제 포함)에 실패하고 계속 균양성인 환자
(7) 기타 : 상기 구분에 해당되지 않는 환자
□ 치료결과 구분
(1) 완치(cure)
가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 체료를 받고 판정기준에 의해 완치된 자
나) 도말 음성 환자(smear negative) : 추구검사에서 균 음성이 확인된 자
* 추구검사를 지침에 따라 전부하는 것을 원칙으로 하나, 치료기간동안에 부득이하여 객담 도말검사를 한번만 시행하였더라도 그 결과가 음성이면 완치로 판정
(2) 치료완료(판정불가, conpleted)
가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 받고 판정 기준에 의해 완치된 자
나) 도말 음성 환자(smears negative) :각 처방에 따른 치료기간동안 치료는 완료했으나 추구객담검사를 한 번도 실시하지 못한 자
(3) 실패(failed)
가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 하였으나 판정 기준에 의해 실패로 판정된 자
나) 도말 음성 환자(smears negative) : 추구검사에서 한 번이라도 도말양성으로 나오면 도말양성환자 처방 판정기준에 따름
(4) 사망(died) : 치료도중 결핵 및 기타 이유로 사망한 자
(5) 중단(defaulted) : 치료도중 치료거부, 행방불명, 무단전출 등으로 2개월 이상 계속 수약하지 않은 자
(6) 전출(transfer) : 환자의 개인사정(이사, 전근 등)이나 병의 상태에 따라 타 보건소 또는 국립병, 민간 병·의원으로 전원된 자
(7) 진단변경(change diagnosis) : 치료도중 결핵이 아닌 다른 질환으로 판정된 자
(8) 기타(Others) : 위 사유 이외로 퇴록한 자
Ⅳ. 참고문헌
1. WHO. Global Tuberculosis Control WHO Report. 2011
2. 대한결핵협회. 한국결핵사, 1999
3. 질병관리본부, 대한결핵협회?결핵연구원. 결핵관리, 2008
4. 질병관리본부. 2011 결핵환자 신고현황 연보, 2012
5. 질병관리본부. 민간공공협력 결핵관리지침, 2012