Ⅰ. 들어가는 말

  홍역(Measles)은 전 세계적으로 유행하는 급성 발진성 바이러스 질환으로 백신이 개발된 이후 그 발생이 현저히 감소하였으나 여전히 흔히 발생하며, 특히 소아에서 생명을 위협하는 주요한 질병으로 남아 있다. 우리나라는 1965년 홍역 백신이 도입된 이후 80년대 초반에는 5천 명 내외로 홍역 환자 발생이 꾸준히 감소하였으나, 홍역 예방접종률(Vaccination coverage)이 질병의 퇴치수준인 95% 이상까지 미치지 못하는 상황에서 감수성자가 유행수준 만큼 누적되어 4-6년 주기로 홍역이 유행하였다[1].
1983년 MMR(Measles, Mumps, Rubella) 백신 1회 접종이 정기예방접종 도입되고 국가예방접종사업이 시행되면서 예방접종률이 증가하여 연간 환자발생 수는 2-3천명 내외로 감소하였다. 이 후 1994년 7천 여 명의 환자가 발생하는 큰 규모의 유행이 있었고, 우리나라는 1997년 MMR 2차 접종을 정기예방접종으로 도입하였다. MMR 2회 접종 실시로 연간 100명 이하로 환자발생이 급격히 감소하는 양상을 보였다(Figure 1). 
  그러나 예방접종을 하지 않거나 백신접종 후에도 면역획득에 실패(Vaccine failure)한 감수성자가 누적되어 2000-2001년에 이르러 2세 이하와 10세 연령을 중심으로 8개월간 55,696명의 환자가 발생하는 대유행을 겪었다[2]. 이러한 대유행은 국가의 감염병 관리정책을 질병감소에서 질병퇴치의 적극적인 대책으로 전환하는 계기가 되었다. 이로써 홍역퇴치의 기본전략인 95% 이상의 MMR 예방접종률 유지를 위해서 당시 8세에서 16세 연령군을 대상으로 MR 일제예방접종(Catch-up)과 취학아동 홍역 예방접종 확인사업을 실시하였고, 환자발생 감시와 실험실 감시체계를 강화하는 국가홍역퇴치 5개년 사업계획이 수립되었다[3].
  2003년 이후, MMR 2회 접종률의 95% 이상 유지와 환자 발생 감시체계를 보강한 실험실능동감시체계 운영으로 홍역환자는 점차 감소하였고, 세계보건기구(WHO)의 홍역퇴치 기준을 만족시킴으로써 2006년 홍역퇴치 선언(2006 International Conference for Declaration on Measles Elimination)을 하게 되었다[4].
  당시 홍역퇴치 선언은 서태평양지역 국가 중 최초였으며 이를 통해 우리나라의 홍역 퇴치 노력과 감염병 관리 성과를 국제적으로 알리는 계기가 되었다. 본 원고에서는 2006년부터 2011년 까지 국가홍역퇴치 국제선언 이후 국내 홍역발생현황을 파악하고, 홍역 관리 현황을 확인하여 지속적인 홍역퇴치수준 유지를 위한 방향을 제시하고자 한다.


Ⅱ. 몸 말

  1. 홍역 사례판정 절차 및 기준
  국내 법정감염병 감시체계(National Notifiable Diseases Surveillance Systems, NNDSS)에서 홍역은 감염병 웹보고체계(electronic data interchange, EDI)를 통한 환자 발생 감시와 신고 되지 않은 홍역 사례를 확인하는 실험실 능동감시체계로 운영되고 있다.
환자 발생 감시체계에서는 보고된 환자에서 검체를 채취하여 보건환경연구원에서 확진검사를 실시하고 있다. 확진 검사결과 IgM 의양성(Equivocal) 소견을 보이는 사례는 2차 혈청검체를 수집하여 IgG 항체가 비교 검사를 실시하고 있다.
실험실 능동감시 체계에서는 민간검사센터에서 홍역 검사가 시행된 검체 중 IgM 양성 또는 의양성의 결과를 보인 잔여혈청을 수집하여 국립보건연구원 호흡기바이러스과에서 표준화된 검사방법으로 재검사를 실시하고 있다. 재검사 결과에서도 최종 IgM 양성 결과를 보인 사례는 의료기관으로 하여금 발생보고를 하도록 한다[5].
  홍역 확진검사 방법은 혈액, 소변, 뇌 척수액, 인후 도찰물 등의 호흡기 검체에서 홍역 IgM, IgG 항체가 검사, 역전사중합효소연쇄반응(Reverse tranase polymerase chain reaction, RT-PCR)검사와 배양검사가 있다. 확진검사는 대부분 검체 수집이 용이한 혈청에서 홍역 IgM 항체가를 측정하거나, 인후 도찰물을 채취하여 특이유전자를 검출하는 방법으로 이루어진다.
  이렇게 보고된 홍역 사례는 매월 1-2회 정도 주기적으로 실시하는 사례판정 회의를 거쳐 최종환자 여부를 판단하게 된다. 홍역사례판정 회의에는 예방접종관리과, 감염병감시과, 국립보건연구원 호흡기바이러스과가 참여하며, 사례판정은 임상양상, 적절한 검체 채취 여부, 실험실 검사 결과, 역학적 연관성을 고려하여 사례분류 절차에 따라 결정한다(Figure 2).


  2. 2006년-2011년 환자 발생 현황
  홍역퇴치 선언 이후 2006년부터 2011년까지 법정 감염병 감시체계로 보고된 홍역환자를 사례판정절차에 따라 분류하였고, 연도별 홍역 발생현황과 주요 유행사례의 유행 역학조사 결과와 개인별 역학조사 결과를 분석하였다(Figure 3).
2006년에는 총 28명의 환자가 발생하였고, 인천지역의 한 유치원에서 유행이 발생하여 15명의 환자가 발생하였다. 유행사례 중 1명이 PCR 검사 결과 양성소견을 보였고 유전자형은 H1 형으로 확인되었다. 같은 해에 해외유입 사례는 5명(중국 3명, 일본 1명, 태국 1명)으로 확인되었다[7]. 2007년에는 다수의 유행사례와 함께 총 194명(의사환자 14명)의 환자가 발생하였다. 11건의 유행사례에서 총 100명의 환자가 확인되었는데, 가족내 감염사례 3건(6명), 유치원 내 감염사례 2건(6명), 의료기관내 감염사례가 6건(88명)이었다. 그리고 해외유입 사례는 2명이 확인되었으며, 각각 인도와 일본을 여행한 것으로 조사되었다[8]. 의료기관 내 감염으로 발생한 유행 사례에서 H1 형이 분리되었고, 지역사회 산발사례에서 당시 일본에서 유행하는 균주인 D5형이 분리되었으나 감염원을 찾을 수는 없었다(Table 1).
  2008년에는 2명의 환자가 발생하였고, 그 중 1명은 해외유입사례, 1명은 실험실 진단검사를 실시하지 못한 의사환자였다. 2009년에는 유행사례가 없었지만 17명의 환자(의사환자 6명)가 산발적으로 발생하였다. 이 중 2명이 해외유입사례로 확인되었는데 리비아에서 입국한 외국인과 베트남 여행력이 있는 내국인이었다. 리비아에서 입국한 외국인에서 B3형이 분리되었고, 국내 발생 홍역 사례 1건에서 H1형이 분리되었다.
2010년에는 인천지역의 한 중학교에서 94명의 환자가 발생한 것을 포함하여 총 114명의 환자가 발생하였다. 중학교 유행사례에서는 실험실적 확진환자 78명과 역학적 확진환자 16명이 확인되었다. 유행이 발생한 지역은 외국인 근로자가 많은 공단지역으로 외국인근로자에 의한 전파 가능성을 고려하였으나 최종적으로 감염원을 규명하지는 못하였다. 그리고 개별사례 중 호주 여행력이 있는 외국인 선원 1명에서 해외유입사례가 확인되었다.
  2011년에는 주로 경남지역을 중심으로 소규모 유행이 있어 총 42명의 환자가 발생하였고, 해외유입사례는 3명(필리핀 2명, 태국 1명)이었다. 경남지역 유행은 가족 내 감염사례 발생 이후 의료기관으로 감염이 전파되어 총 31명의 환자가 발생하였다. 유행사례 중 11명에서 동남아시아, 일본 등에서 유행하는 D9 형이 분리되었다. D9형은 국내에서는 처음 분리된 것으로 최초 감염원은 확인되지 않았으나 유행의 원인을 해외유입에 의한 지역 내 전파로 그 원인을 추정하고 있다. 그리고 필리핀 여행력이 있는 해외유입사례 1건 에서도 D9형이 분리되었다.

  3. 예방접종 현황
  예방접종은 질병을 예방하기 위해 가장 비용-효과적인 중재수단이다. 홍역퇴치를 위해서는 95% 이상의 높은 예방접종률 유지하여야 집단면역을 형성할 수 있으므로 질병의 유행확산을 차단하기 위해서는 최우선적으로 예방접종을 고려해야 한다. MMR 2회 정기예방접종 시행 결과 MMR 1차 접종률은 2008년 96.4%, 2011년 99.2%였고[9, 10]. 취학아동 예방접종 확인사업에서 제출된 접종증명서를 통해 조사된 MMR 2차 접종률은 99%수준으로 지속적으로 높은 면역수준이 유지되고 있음을 보여주었다[11].
홍역퇴치선언 이후 높은 예방접종률을 유지하고 있는 상황에서 소규모 유행이 발생하고 있어 그 원인을 확인하기 위해 환자들의 접종력을 분석하였다.
  의사환자를 제외한 실험실적, 역학적 확진환자에서 예방접종력을 보면, 접종력이 없거나(43.6%), 1회 만 접종 하였거나(20.4%), 접종력을 알 수 없는 경우(6.0%)가 70%였다(Table 2). 2회 접종을 완료하였더라도 발병한 환자는 30%로 백신접종 후 면역획득 실패에 의한 것으로 추정해 볼 수 있으며, 2010년 인천지역 유행사례를 제외하면 2회 접종자에서 발병한 사례는 6.5%(18명/275명)로 매우 적은 수준이다.


Ⅲ. 맺는 말

2006년부터 2011년의 홍역 발생을 종합해서 보면 총 397명의 환자가 발생하였고, 14건의 유행이 있었다. 가장 많은 환자가 보고된 2007년에 유행의 대부분이 발생하였고[8], 단일 유행사례 중 가장 많은 환자가 발생한 경우는 2010년 인천지역의 한 중학교 유행사례였다(Figure 3).
홍역발생사례의 접종력 분석결과 전체 환자의 70%가 2회 접종을 완료하지 않았다. 우리나라의 전체 예방접종률은 높게 유지되고 있으나 면역이 불충분한 경우에는 간헐적으로 홍역 발생 및 전파가 가능함을 보여주고 있다. 따라서 홍역에 의한 유행을 차단하고, 홍역퇴치수준을 유지하기 위해서는 인구집단 전체의 면역수준 유지뿐만 아니라 정기적인 면역수준 평가를 통해 감수성 집단을 최소화시켜야 한다. 또한, 효과적인 전파 차단을 위해서 적기에 접종받을 수 있도록 독려하고 의심 환자 발견 즉시 적절한 조치를 취해야 한다.
  홍역 퇴치선언 이후 국내의 홍역환자 발생 수준은 2007년, 2010년을 제외한 기간 동안에는 인구 1백만 명당 1명 미만 발생으로 홍역퇴치 기준을 만족시키고 있다. 하지만 세계보건기구 서태평양지역 사무소는 2012년 4월에 2015년까지 홍역퇴치 목표를 달성하기 위해 변경된 홍역퇴치 인증기준을 제시하였다[12].
  홍역퇴치 인증기준에 따르면 홍역 퇴치는 잘 작동하는 감시체계 하에서 36개월 동안 홍역발생이 없음으로 정의하였으며, 바이러스 분리를 통해 토착형 바이러스가 없음을 규명하도록 하였다. 홍역퇴치 인증을 위한 감시체계의 평가지표는 발생 보고율(Reporting rate), 실험실적 확진(Laboratory confirmation), 바이러스 분리(Virus detection), 적절한 역학조사 수행(Adequacy of investigation)이며, 수행상황 평가지표에는 인구집단의 면역수준(Population immunity)을 확인하는 접종률과 홍역 발병률(Incidence)이 포함된다. 감시체계 평가지표와 수행상황 평가지표의 모든 항목을 만족시켜야 홍역퇴치를 인증 받을 수 있다.
앞으로의 홍역퇴치 수준 유지를 위해서는 높은 예방접종률의 유지와 함께 모든 보고사례에서 감염원을 규명하고 전파차단을 최소화하는 것이 필수적이다. 무엇보다 중요한 것은 의심사례 신고 시 철저한 역학조사를 실시하고, 모든 사례에서 검체를 수집하여 바이러스학적으로도 감염원을 입증하는 것이다.
  이를 위해 질병관리본부에서는 1) 효율적인 실험심 감시체계 유지, 2) 홍역 유행(해외 유입 사례 포함) 대응 계획 마련, 3) 해외 유행상황 모니터링과 유행지에서 입국하는 경우 검역 강화, 4) 역학조사반을 포함한 지역 대응 인력 교육 등을 계획하고 있으며, 퇴치수준 유지와 인증을 위한 노력을 지속해 나갈 것이다.


IV. 참고문헌

1. 질병관리본부. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리. 2011.
2. Korea Centers for Disease Control and Prevention. National Notifiable Infectious Diseases Reports. available at http://www.kdca.go.kr, Accessed on 18 December 2012.
3. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Ministry of Health and Welfare. National Measels Elimination 5 Year Program a White Book. Seoul. 2006.
4. Elimination of Measles-South Korea, 2001-2006. MMWR April 6, 2007/56(13);304-307.
5. 홍역 의심환자에서 풍진바이러스 및 포진 바이러스, 파보 바이러스의 혈청학적 감별진단. PHWR vol.5 No.31.
6. WHO, Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, Second edition.
7. So JS, Go UY, Lee DH, Park KS, Lee JK. Epidemiological investigation of a measles outbreak in a preschool in Incheon, Korea, 2006. J Prev Med Public Health 2008 May;41(3):153-8.
8. 소재성, 고운영, 오현경, 백수진, 이종구. 2002-2007년 사례 및 유행을 통해서 본 홍역퇴치 수준에 대한 평가, 홍역퇴치 수준에 대한 평가. 대한소아과학회. 2009/52(1);68-74.
9. 질병관리본부. 전국예방접종률 조사 및 체계개발. 서울대학교, 2009
10. 질병관리본부. 전국 에방접종률 조사. 충남대학교, 2011.
11. 질병관리본부. 2011년 취학아동 홍역 2차 예방접종 확인사업 지침. 2010.
12. Consultation on Measles Elimination and Hepatitis B control, 17-20 April 2012. Manila, Philippines.