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주간건강과질병
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2011년 OECD 국가의 결핵 현황 분석
- 작성일2013-01-18
- 최종수정일2013-02-04
- 담당부서질병관리본부
- 연락처043-719-7164
2011년 OECD 국가의 결핵 현황 분석
Analysis of tuberculosis burden in OECD member countries, 2011
- Global Tuberculosis Control WHO Report 2012 -
Analysis of tuberculosis burden in OECD member countries, 2011
- Global Tuberculosis Control WHO Report 2012 -
질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과
강해영
Ⅰ. 들어가는 말결핵(Tuberculosis, TB)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 원인으로 하는 호흡기 감염병이다. 활동성 결핵에 감염되면 3-4개의 약제로 6개월 이상 복약치료를 하게 되면 완치할 수 있다. 그러나 불규칙적인 치료로 복약치료 기간을 채우지 못하면 결핵균의 약제내성 변형을 일으킬 수 있어[1,2] 각별히 유의하여야 한다.
1980년대 이소니아지드(Isoniazid, INH)와 리팜핀(Rifampin, RMP)을 포함한 2개 이상의 결핵약에 대해 내성인 다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)이 전 세계적으로 보고되기 시작하였고, 최근에는 다제내성결핵이면서 플루오로퀴놀론(Fluoroquinolone) 약제 중 한 가지 이상의 약제와 3가지 주사제(Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) 중 한 가지 이상의 약제에 내성을 보이는 광범위내성결핵(Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)이 새롭게 보고되면서 인류를 위협하고 있다.
세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 ‘결핵없는 세상(A TB-free world)’이라는 비전을 실현하기 위해 새천년 발전목표(Millenium Development Goals)와 Stop TB Partnership Targets를 병행하여 2015년까지 전 세계 결핵 결핵부담을 현격하게 줄일 것을 목표로 Stop TB Strategy을 제시하고 있다. 이를 위해 2015년까지 결핵 발생률을 감소 추세로 반전시키고, 결핵유병률과 사망률을 1990년 기준으로 50% 이상 감소시켜 결핵이 더 이상 공중보건문제가 되지 않는 퇴치수준을 2050년까지 도달하는 것을 세부목표로 삼고 있다. 2012년 세계보건기구는 Global Tuberculosis Control Report 2011 보고서를 통해 2011년 현재 전 세계적으로 1,200만 명(10만 명당 170명)이 결핵질환을 앓고 있는 것으로 보고하고 있다. 이 중 신환자는 870만 명(10만 명당 125명), 결핵 사망자는 99만명(10만 명당 14명), HIV 감염 결핵 사망자는 43만 명(10만 명당 6명)에 달하는 것으로 추계하고 있다[3]. 아울러 치료가 어려운 다제내성결핵 환자도 63만 명(5.3%)이며, 보다 심각한 광범위내성 결핵환자가 1명이상 발생하고 있는 국가수도 점차적으로 늘어나 77개국이나 됨을 보고하고 있다[4].
결핵은 사회경제적 질병(socioeconomic disease)이라 일컫는다. 우리나라는 1996년 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)에 가입하였다. OECD는 경제사회 부문별 공통의 문제에 대한 최선의 정책 방향을 모색하고 상호의 정책을 조정함으로써 공동의 안정과 번영을 도모하는 것을 목적으로 1960년도에 창설되었으며, 2012년 기준으로 가입 회원국은 모두 34개 국가이다. 우리나라의 경제적 수준은 2012년 국제통화기금(International Monetary Fund, IMF)에서 구분한 국내총생산(Gross Domestic Product, GDP) 순위가 세계 15위임에도 불구하고, OECD 회원 국가 중 결핵 발생률, 유병률과 사망률이 가장 높다. 우리나라는 전 국민의 1/3인 약 1,500만 명이 잠복결핵 감염자인 것으로 추정되며, 2011년 한 해 동안 신고된 결핵 신환자가 39,557명(10만 명당 78.9명)으로 2005년 이후 35,000명 정도가 매년 결핵으로 신고되고 있다[5].
이 글에서는 『Global Tuberculosis Control WHO Report 2012』를 기준으로 OECD 회원 국가의 결핵 현황과 추이를 비교분석함으로써 우리나라의 정책수립을 위한 기본자료를 제공하고자 한다.
Ⅱ. 몸 말
결핵문제의 크기와 그 추세를 논할 때 감염(infection), 이환(morbidity) 그리고 사망(mortality)과 관련된 지표를 사용하며, 감염과 이환은 다시 유병률(prevalence)과 발생률(incidence) 지표로 세분한다[6]. WHO는 감시체계를 통해 각국에서 신고한 결핵환자 현황 자료로 매년 발생률, 유병률, 사망률을 추정하며, 지표 산출 시 사용하는 인구는 각국에서 사용하는 인구와는 다를 수 있는 유엔 인구국(United Nations Population Division, UNPD)의 2012년 추정치를 재검토한 인구 자료를 사용한다.
WHO는 발생률, 유병률, 사망률에 대한 정의와 추정 방법을 제시하고 있다. 발생률은 일정 기간 동안 한 인구집단 내에서 어떤 질병이 새로 발생한 환자의 수로, 현실적으로 직접적인 측정을 통한 전수조사가 불가능하여 대부분의 국가는 아래의 세 가지 방법으로 추정한다.
1) 발견 건수의 비율로 발생률 추정: 2009년에서 2012년 사이에 추정을 검토하고 갱신한 96개 국가
2) 신고 자료와 전문가의 견해로 발생률 추정: 고소득 국가
신고 건수(하계: lower bound)와 1.3×신고 건수(상계: upper bound) 사이에 분포함으로 추정
예외로 inventory방법과 capture-recapture방법으로 결핵 신고가 적게 되는 것으로 측정되는 영국과 네덜란드는 위의 두 방법으로 직접 결핵 발생률을 추정한다.
3) 유병률의 실증적 측량을 통한 발생률 추정: 베트남, 라오스, 에티오피아
유병률은 일정기간 동안 한 인구집단 내에서 어떤 질병에 걸려있는 환자의 수를 1년 연앙추계인구로 나누고 인구 10만명당 환자수로 산출하며, 결핵 유병률을 추정하는 가장 좋은 방법은 범국민 기반의 설문조사를 하는 것이다[7,8]. 하지만 유병률을 간접적으로 추정하는 방법으로는 아래과 같이 결핵 발생률을 유병기간으로 곱하여 추정한다.
이 때, i는 인간면역결핍바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 양성·음성, j는 신고·미신고, d는 신고된 경우의 유병기간, I는 전체 발생률이다.
마지막으로 사망률은 특정 지역의 총인구에 대한 사망자 총수의 비로 인구동태등록(Vital Registration, VR)시스템을 이용한 직접적 추정, 생태학적 모델로 간접적 추정 그리고 치사율과 발생률로 추정하는 세 가지 방법이 있다. 결핵 사망 관련 데이터는 사인을 국제질병분류(ICD-10)에 따라 코드화된 VR시스템의 데이터가 가장 좋다. 단, VR시스템에는 주사망원인을 기준으로 신고하기 때문에 HIV양성 결핵 사망 환자는 후천성 면역 결핍증(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 사망으로 집계되어 VR시스템으로 추정할 수 없다. 217개국 중 122개국이 WHO에 사망자료를 신고하고 있다. 이를 바탕으로 수정된 결핵 사망 환자 수(da)를 산출한다.
남은 국가 중 28개국은 분산이 클 뿐 아니라 세로 구조의 결핵 사망 자료를 설명하기 위해서 평균화인구 음이항 모형을 사용한 생태학적 모형으로 결핵 사망률을 간접적으로 추정한다. 그 외 64개국은 치명률과 결핵 발생률을 추정하여 산출하며, 이 때 시간변수의 영향이 없는 것으로 가정한 사후분포로 추정한 치명률 추정치와 발생률 추정치의 연도별 국가별 분포로 계산된다.
위와 같은 방법으로 추정하여 WHO에서 발표한 1990년부터 2011년까지의 자료를 보면, 2011년 신고 자료 기준 발생률은 10만 명당 125명, 유병률은 10만 명당 170명, 사망률은 10만 명당 14명으로 발생률, 유병률, 사망률 모두 1995년 이래로 감소하는 경향을 보인다(Table 1).
각 지역별 OECD 회원국의 결핵 발생률, 유병률과 사망률은 아메리카의 경우 발생률과 유병률은 칠레, 멕시코, 캐나다, 미국 순으로 높고, 사망률은 멕시코, 칠레, 캐나다, 미국 순으로 높았다. 칠레가 10만 명당 발생률 18명으로 발생률이 최고로 높고, 미국이 10만 명당 3.9명으로 가장 낮다. 또한 OECD 회원국의 산술평균율인 발생률 10만 명당 12.7명, 유병률 10만 명당 16.5명, 사망률 10만 명당 0.8명을 기준으로 비교해 보면 아메리카 지역에서는 칠레와 멕시코가 세 개 지표 모두 각각의 평균보다 높았다.
유럽 지역은 모두 26개 국가로 에스토니아의 발생률이 10만 명당 25명으로 가장 높았고, 다음으로 포르투갈과 터키가 10만 명당 24명이었다. OECD 회원국의 평균과 비교해보면 에스토니아, 포르투갈, 폴란드, 헝가리가 발생률, 유병률, 사망률 모두 평균 이상이었고, 터키, 스페인, 영국은 사망률을 제외한 발생률과 유병률에서 평균 이상이었다.
서태평양 지역의 경우, 발생률과 유병률은 대한민국, 일본, 뉴질랜드, 호주 순으로 높았고, 사망률은 대한민국, 일본, 호주, 뉴질랜드 순으로 높았다. OECD 회원국의 평균과 비교해보면, 대한민국과 일본만이 발생률, 유병률, 사망률이 모두 평균 이상으로 나타났다. 특히 대한민국의 발생률, 유병률, 사망률은 전체 OECD 회원 국가 중 가장 높았으며 이는 일본 발생률의 5배, 유병률의 약 6배, 사망률의 약 3배 정도로 결핵문제가 심각함을 알 수 있다(Table 2).
OECD 회원국가의 1990년과 2011년의 결핵 발생률 변화를 보면, 영국을 제외한 33개 국가가 감소하는 경향을 보였다. 그 중 룩셈부르크가 1990년 발생률이 10만 명당 13명에서 2011년 발생률이 10만 명당 0.52명으로 96.0%의 가장 큰 감소율을, 다음으로 오스트리아가 1990년 10만 명당 22명에서 2011년 10만 명당 3.7명으로 83.2%, 슬로바키아가 1990년 10만 명당 34명에서 2011년 10만 명당 7.2명으로 78.8%의 감소율을 나타내었다. 반면 영국의 발생률은 1990년 10만 명당 12명에서 2011년 14명으로 16.7% 증가하였다. 대한민국의 경우 1990년 10만 명당 167명의 발생률에서 2011년 10만 명당 100명으로 40.1% 만큼 발생률이 감소하였다(Figure 1).
OECD 회원국들의 1990년과 2011년 사이의 결핵 유병률 변화를 보면 영국을 제외한 33개 국가에서 유병률이 감소하는 경향을 나타낸다. 가장 큰 유병률의 감소를 보인 국가는 룩셈부르크로 1990년 10만 명당 17명의 유병률에서 2011년 10만 명당 0.65명으로 96.2%로 감소하였고, 다음으로 오스트리아가 1990년 10만 명당 28명에서 2011년 10만 명당 4.6명으로 83.6%의 감소를 보였다. 반면에 영국은 1990년 10만 명당 14명에서 2011년 10만명당 19명으로 35.7% 유병률이 증가하였다. 대한민국의 경우 유병률이 1990년 10만 명당 223명에서 2011년 149명으로 33.2%로 감소하였다(Figure 2).
OECD 회원국의 1990년과 2011년 사이의 사망률 변화를 보면, 네덜란드를 제외한 33개 국가에서 사망률이 감소하는 경향을 나타낸다. 사망률이 10만 명당 1명보다 큰 국가가 1990년에 23개였던 비해 2011년에는 10개로 감소하였다. 사망률이 10만 명당 1명 미만으로 감소한 26개 국가는 터키, 헝가리, 슬로바키아, 핀란드, 스페인, 그리스, 오스트리아, 체코, 프랑스, 아일랜드, 독일, 스위스, 벨기에, 덴마크, 이탈리아, 영국, 아이슬란드, 미국, 뉴질랜드, 캐나다, 이스라엘, 스웨덴, 노르웨이, 호주, 룩셈부르크, 네덜란드이다. 그 중 가장 크게 사망률 감소를 보인 국가는 터키로 1990년 10만 명당 6.0명에서 2011년 10만 명당 0.72명으로 88.0% 감소하였다. 대한민국의 경우 1990년 10만 명당 8.2명에서 2011년 10만 명당 4.9명으로 40.2% 사망률이 감소하였다(Figure 3).
2011년 WHO 보고서에서는 다제내성결핵의 유병 환자 수를 추정하는 것에 집중하였다. 그 이유는 다제내성결핵은 만성질환이고, 적절한 진단과 치료가 없으면 발생 환자보다 훨씬 더 많은 유병 환자가 생길 수 있기 때문이다. 또한 다제내성결핵 유병 환자 수는 다제내성균의 활발한 감염에 직접적인 영향을 미친다. 다제내성결핵 유병 환자 수는 결핵 유병 환자 수의 추정과 다제내성결핵을 가지는 신고 결핵 환자의 비율로 가장 잘 추정할 수 있다. 보고서에 따르면 2011년 전 세계 다제내성결핵 신고 신환자는 170,000명, 재발 이상의 다제내성결핵 신고 결핵 환자는 140,000명으로 추정한다. 2011년 다제내성결핵 환자는 전 세계 유병 환자 1,200만 명 중 63만 명으로 추정되고, 다제내성결핵 신고 신환자와 과거 치료력이 있는 신고 결핵 환자의 지난 2005년부터 6년간의 검사 수 추세를 보면 증가하는 경향을 보인다(Table 3).
OECD 회원국의 다제내성결핵 환자 검사수로 추정 결과와 확진된 다제내성결핵 환자 수를 보면 Table 4와 같다. 다제내성결핵 환자는 아메리카 지역의 경우 멕시코가 470명으로 가장 많고, 다음으로 미국이 110명, 칠레가 20명, 캐나다가 13명 순으로 추정된다. 유럽의 경우에는 터키가 560명으로 가장 많고, 이어서 에스토니아와 독일이 100명의 다제내성결핵 환자가 있는 것으로 추정된다. 대한민국은 다제내성결핵 환자가 1,800명으로 OECD 회원국 전체에서 가장 많은 것으로 추정된다(Table 4).
WHO는 다제내성결핵 환자 외에도 HIV 감염인 중 결핵환자에 주목하고 있다. 이는 면역결핍인 환자가 일반 사람보다 결핵 발생률이 더 크기 때문이다. OECD 회원국 중 HIV 감염인 중 결핵환자의 발생률은 에스토니아가 10만 명당 3.7명으로 가장 높았고, 포르투갈이 10만 명당 3.5명, 멕시코가 2.9명, 스페인과 칠레가 각각 10만 명당 1.4명, 1.1명 순이었다. 우리나라를 포함한 나머지 29개국은 HIV 감염 결핵 환자의 발병률이 10만 명당 1명이 되지 않는 것으로 추정된다.
백분율로 표현되는 환자발견율(Case Detection Rate, CDR)은 아래와 같이 해당 년 신고건수를 그 해의 발생수로 나누어 구할 수 있고, 진단되어 치료 시작한 결핵 발생수의 비율을 대략적으로 알 수 있다. OECD 회원 국가 중 스웨덴, 아이슬란드 2개국을 제외한 모든 국가의 환자발견율은 75% 이상이다. WHO에서 발표한 자료에 따른 HIV 감염인 중 결핵 환자의 발생률과 환자발견율은 다음과 같다(Table 5).
Ⅲ. 맺는 말
OECD 회원 국가와 비교하여 우리나라의 결핵 발생률, 유병률, 사망률은 모두 높은 실정이다. 이에 정부는 “2020년까지 결핵 발생률을 선진국 수준으로 낮춘다”는 국가결핵퇴치 New 2020 Plan을 발표했다. 이는 기존의 결핵퇴치 2030 계획을 새롭게 수정하여 결핵 발생률을 1단계로 2015년까지 현재 수준의 1/2인 10만 명당 40명으로 감소시키고, 2단계로 2020년까지 한 번 더 반감시켜 10만 명당 20명으로 줄이는 것으로 세분화하였다[9].
현재 국가에서 사각지대의 결핵환자 발견을 위해 취약계층 검진사업과 의료기관 접촉자 검진사업, 발견된 환자의 철저한 관리를 위해 진료비 지원사업, 민간공공협력 결핵관리사업, 입원명령자 지원사업 등과 사업의 평가 및 정확한 결핵환자 통계관리를 위한 결핵통계포털사이트 등의 시스템을 구축 및 관리를 하고 있다. 또한 결핵에 대한 정확한 이해, 올바른 태도 및 실천의 중요성을 국민에게 알리기 위해 체계적이고 활발한 교육과 홍보도 시행하고 있다. 앞으로는 과거와 달리 민간의료기관에서 치료받는 환자가 전체 환자의 90%를 차지하므로[5] 민간의료기관에서 치료받는 환자에 대한 효율적인 관리가 무엇보다 중요한 요소이다. 현재 확대 실시중인 공공민간협력체계 틀 속에서 복약확인 치료의 내실화로 치료성공률을 더욱 높여 나갈 필요가 있다[10]. 우리나라의 결핵 문제가 선진국 수준에 도달하기 위해서는 정부, 의료계, 학계 등 공공 및 민간부분 각 구성기관들의 종합적인 협력체계 강화와 함께 우리 모두의 보다 적극적인 참여가 필요하다.
IV. 참고문헌
1. Neville K, Bromberg A, Bromgerg S, Hanna BA and Ross WN. The third epidemic : multi-drug resistant tuerculosis; Chest 1994, 105:45-48.
2. Lambregts-van Weezenbeek CS and Veen J. Control of drug-resistant tuberculosis; Tuber.Lung Dis 1995, 76:455-459.
3. Global Tuberculosis Control 2011. WHO, 2012.
4. Dalton T, Cegielski P, Akksilp S et al, and the Global PETTS Investigators. Prevalence of and risk factors for resistance to second-line drugs in people with multidrug-resistant tuberculosis in eight countries: a prospective cohort study; The Lancet 2012, 380:1406-1417.
5. 2011 결핵환자 신고 현황 연보; 질병관리본부, 2012.
6. 결핵연구원. 국내 결핵역학지표의 변화에 대한 고찰; 주간건강과 질병. 질병관리본부, 2009.
7. Glaziou P et al. Tuberculosis prevalence surveys. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease; 2008.
8. TB prevalence surveys: a handbook; Geneva. WHO, 2011.
9. 결핵퇴치 2020 Revision; 질병관리본부, 2008.
10. Kim HJ. Current status of tuberculosis in Korea; The Korean Journal of Medicine, 2012, 82:257-262.
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