I. 들어가는 말

   말라리아는 Plasmodium 속 원충이 적혈구와 간세포 내에 기생함으로써 발병되는 급성 열성 감염증으로 세계인구의 약 40%에 달하는 24억 명의 인구가 말라리아 유행지역에 살고 있고, 매년 약 3-5억의 말라리아 환자가 발생하며 그 중 약 100만 명 이상이 사망하고 있는 중요한 감염질환이다.
   국내에 풍토병으로 존재하던 말라리아는 1963년의 법정감염병 지정을 비롯한 정부와 세계보건기구의 말라리아 퇴치사업 등의 노력으로 지속적인 감소추세를 보였으며 1984년의 2례 발생 후에는 근절된 것으로 여겨졌다. 그러나 1993년 파주지역 비무장지대 복무 군인의 발생을 시작으로 다시 증가하여 2000년에는 4,183명으로 정점을 보였다. 정부와 민간의 노력에 힘입어 이후 말라리아 발생은 지속적으로 감소하여 현재는 말라리아 퇴치단계(말라리아 위험지역 인구 1000명당 1건 미만 발생)에 진입해 있다. 일반적으로 말라리아 퇴치단계에서는 다양한 역학적 변화가 나타나는데, 그 중 하나가 해외유입 말라리아의 비중이 높아지는 것이다. 국내에서도 이러한 변화가 나타나고 있기 때문에 퇴치전략에 이를 반영할 필요가 있다.
   이 글에서는 최근 10년간의 역학조사 자료를 통해 점차 중요성이 높아지는 해외유입 말라리아의 역학적 특성을 분석하였다.

II. 몸말

   질병관리본부「감염병 감시연보」에 따르면 2003년부터 2012년까지 전체 말라리아 발생은 감소하고 있으나 국내 발생대비 해외유입 사례는 꾸준히 증가하고 있어 이의 상대적 중요성이 높아지고 있다(Figure 1). 이에 따라 최근 해외유입 말라리아의 역학적 특성을 알아보기 위해 2003년부터 2012년까지 질병관리본부에 신고된 해외유입 말라리아 중에서 외국 국적자를 제외한 초발 내국인 환자 325명의 역학조사서를 분석하였다. 비교군이 되는 국내발생 환자군(군인 제외)의 역학적 특성은「감염병 감시연보」자료를 근거로 하였다.
   해외유입 환자군과 국내발생 환자군 모두 남성이 차지하는 분율이 높았으나 해외유입의 남자비중이 국내발생 환자군에 비해 6.2% 높았다(Table 1). 연령군별 환자현황은 해외유입 환자군은 20대를 중심으로 20-40대에서 흔히 발생하였으나 국내는 40대를 중심으로 30-50대에서 호발하였다(Figure 2). 월별 발생 현황은 320건에서 확인할 수 있었는데, 8월에 가장 많이 발생하였고(17.8%) 4월에 가장 적었다. 계절별로 보면 여름철에 가장 많았고(38.4%), 겨울(23.1%), 봄(20.0%), 가을(18.4%) 순으로 발생하였다. 이것을 원충형별로 나누어 보면 열대열 말라리아는 여름철 발생(32.6%)이 가장 많지만 봄과 겨울철에도 절반 정도(48.9%)가 발생한다. 이에 반해 삼일열 말라리아는 여름철 발생(51.2%)이 과반을 차지하며 상대적으로 봄과 겨울철에는 발생(37.0%)이 적었다(Figure 3).
   말라리아 원충형의 정보는 272건에서 확인할 수 있었으며, 대부분의 환자가 열대열 말라리아(42.5%)와 삼일열 말라리아(39.1%)에 감염되었다. 열대열 말라리아 138건 중 119건(86.2%)이 아프리카 지역에서 감염되었는데 세부국가별로는 나이지리아 15건, 가나 13건, 우간다 12건 순으로 발생하였다. 이와 대조적으로 삼일열 말라리아는 95건(74.8%)이 아시아 지역에서 감염되었고 인도 20건, 인도네시아 15건, 태국과 필리핀이 각각 12건 순으로 발생하였다(Table 2).
   최초 방문한 의료기관의 진단명을 확인할 수 있는 284건을 분석해보면, 말라리아로 진단받은 경우는 169건(59.5%)이었으며 그 외의 질환으로 진단된 115건 중 73건은 상기도 감염으로 진단되었다. 열대열 말라리아는 다른 말라리아 원충형에 비해 최초 방문의료기관에서 말라리아로 진단받는 경우가 상대적으로 더 많았다(Table 3).
   진단소요일에 대한 분석 결과 해외유입 환자군은 증상발생 후 최초의료기관 방문까지 소요된 시간이 1일(중앙값), 이후 말라리아 확진까지 소요된 시간이 3일(중앙값)이었다(Table 4). 원충형별로 구분하여 비교해 보면, 삼일열 말라리아의 경우가 입국 후 증상 발생까지 더 오랜 시간이 걸린 것으로 나타났다.
   국내 말라리아 유행시기인 5월부터 10월까지 발생한 해외유입 말라리아는 총 194건이었고 이 시기에 국내 말라리아 위험지역(2012년 기준)에 거주하고 있었던 사람은 총 17명이었다. 이중 삼일열 말라리아가 12건, 열대열 말라리아가 4건, 종류 미상이 1건이었으며, 지역분포는 경기도가 9건, 강원도와 인천이 각각 4건씩이었다. 증상 발생 후 진단소요일은 중앙값이 6일(사분위수, 3-10일)이었으며, 6일 이상인 경우는 9건이었다(Table 5).
   해외여행 시 예방약 복용여부는 2011년과 2012년 역학조사 결과에서 80건에 대해 확인할 수 있었는데 76.3%가 예방약을 복용하지 않은 것으로 확인되었다(Table 6). 예방약을 복용하지 않은 군은 복용한 군에 비해서 나이가 많고 여성 비율이 높았다. 예방약을 복용했음에도 불구하고 말라리아에 감염된 사람은 대부분 아프리카지역에서 감염되었으며 이로 인해 열대열 말라리아 감염이 더 많았다(Table 7).

Ⅲ. 맺는말

   해외유입 말라리아는 국내 말라리아에 비해 남성(76.9%) 발생이 많았고 20대(24.6%)를 중심으로 호발했는데 이러한 특성은 해외여행객의 인구학적 특성과 비교할 필요가 있다. 출입국관광통계에 따르면 2005년부터 2012년까지 해외여행객(승무원 제외) 중 남성이 57.1%, 여성이 42.9%를 차지하였고, 연령분포는 30대(21.1%), 40대(20.2%), 20대(16.2%) 순이었다[1]. 다른 국가에서도 유사한 해외유입 말라리아의 인구학적 특성을 보고하였는데[2-4], 이렇게 여행자 비중에 비해 남성 및 20대에서 상대적으로 높은 발생 수준을 보이는 이유는 20대 그룹의 남성이 말라리아 감염위험이 높은 지역을 여행하거나 오지체험 및 장기체류 등 위험에 쉽게 노출되는 여행형태를 보이기 때문인 것으로 생각된다.
   계절적으로 여름철 다음으로 겨울철 발생이 많았는데 모기가 활동하는 계절에만 발생하는 국내 말라리아 발생양상과는 약간의 차이가 있었다. 삼일열 말라리아는 국내 말라리아와 유사하게 여름철의 집중도가 높은 반면 열대열 말라리아는 상대적으로 봄과 겨울의 발생이 많았는데 이러한 현상은 원충형별 잠복기의 차이와 월별 해외여행자 수의 분포와 관련이 있을 수 있으나 추가적인 분석이 필요하다.
   열대열 말라리아는 주로 아프리카 지역에서 감염된 반면 삼일열 말라리아는 아시아지역이 주 감염지역으로 나타났다. 이러한 감염지역별 원충형의 차이는 외국의 상황과 유사하였다[2-4]. 우리나라 국민의 해외여행지는 중국, 일본, 미국, 태국, 홍콩으로 5대 여행국이 전체 해외여행객의 70%에 달하고 있으나[5], 이들 지역에서는 말라리아 감염사례가 적은 반면, 최근 들어 사하라이남 아프리카 국가들과 교역이 증가하면서 열대열 말라리아 등에 의한 뇌성말라리아의 감염사례가 증가하고 있으며 이 지역은 관광객 수 대비 말라리아 발생이 아시아 지역에 비해 많은 것으로 알려져 있어 주의가 필요하다[6].
   말라리아 퇴치를 위해서는 환자의 혈액내 원충이 생식모세포(gametocyte)로 분화하기 전에 조기진단과 신속한 치료가 이루어져야 한다. 환자의 적혈구환(erythrocytic cycle)을 돌던 생식모세포는 암수 생식모세포로 발육하여 말초혈액에 순환하고 있으면 그 환자를 모기가 물 때 모기 체내로 옮겨진다. 모기체내에서 성숙한 포자소체(sporozoite)는 다른 건강한 사람을 물 때 말라리아를 감염시킬 수 있다. 이러한 생식모세포 발생(gametocytogeneis) 과정은 감염자의 혈액에 원충이 나타나기 시작한지 7-15일 이내에 이루어지므로[7], 말라리아 감염을 억제하기 위해서는 증상 발생 후 5일 이내에 진단과 치료가 이루어지는 것이 적절하다고 보고 있다. 이번에 확인된 해외유입 말라리아 환자의 진단 소요일은 국내 위험지역에서 발생한 말라리아와 유사한 수준으로서 우려할 상태에 있지는 않다. 그러나 삼일열 말라리아의 경우 장기 잠복기로 인해 환자나 의료진이 해외여행과의 관련 가능성을 인지하지 못하고 상기도 감염 등으로 오인되는 등 진단이 지체될 수 있으므로 항상 주의가 필요하다.
   말라리아 퇴치단계의 국가에서 해외유입 말라리아는 퇴치에 있어 가장 큰 걸림돌이 되곤 한다. 사우디아라비아는 1999년과 2010년 사이에 해외유입 말라리아가 차지하는 비율이 23%에서 99%로 증가하였고, 그리스는 1973년 이후 말라리아 발생이 근절되었으나 2009년 말라리아 유행지역의 난민으로 인해 자국 내 말라리아 군집사례가 발생하기도 하였다[8]. 현재 해외유입 말라리아가 국내 말라리아 발생에 미치는 영향을 명확히 평가할 수는 없다. 하지만 해외에서 말라리아에 걸린 사람이 매개모기 활동시기에 입국한 후 진단이 지연되는 경우가 있기 때문에 해외 유입 사례에 의해 국내모기가 감염되고 그 모기 체내에서 충체가 발육, 증식한 후 내국인을 감염시키는 도입형 말라리아(introduced case)가 발생할 수 있다. 열대열 말라리아를 매개하는 모기는 국내에 없는 것으로 알려져 있지만, 삼일열 말라리아는 매개 모기가 존재하므로 도입형 말라리아가 발생하여 새로운 유행을 일으키거나 약제내성을 보일 수 있다. 국내 삼일열 원충의 유전형이 다양해지고 있다는 연구결과는 이러한 가설을 뒷받침한다[9]. 따라서 적극적인 원충 유전자 분석을 통해 해외유입 사례의 영향을 감시하는 것이 필요한데, 특히 국내 말라리아 위험지역에서 발생한 사례는 해외유입 말라리아의 영향을 간과하기 쉬우므로 이러한 감시체계 도입이 더욱 필요하다.
   예방수칙과 예방화학요법의 필요성을 적절히 교육받게 되면 복용 순응도가 높아지고 말라리아 감염위험성과 합병증의 위험이 낮아진다[10]. 미국 질병관리본부(CDC)는 여행 4-6주전에 예방요법에 관한 의학자문을 받도록 권고하고 있으나 해당 여행자의 절반이하만 권고를 따르고 있다고 한다[11]. 국내의 경우 해외유입 말라리아 환자의 상당수가 여행시 예방약을 복용하지 않았는데 여행 전에 여행자 클리닉을 방문하여 전문적인 상담과 처방이 필요한 상황이다. 한편, 예방약을 복용하였음에도 말라리아에 감염된 사례가 일부 있으므로 이에 대해서는 지역별 약제 내성을 고려한 적절한 예방약 처방 여부와 개인별 복약 순응도 등을 추가적으로 파악할 필요가 있다.
   해외유입 말라리아 감소를 위해서는 여행 전 예방수칙 교육, 지역별 약제 내성현황에 따른 올바른 예방약 처방 그리고 용법에 맞는 투여가 이루어져야 한다. 이를 위해서 질병관리본부는 국제 공조에 적극 참여하여 매개체 분포, 약제내성 감시 등과 같은 정보를 공유하고 있으며, 여행객 안전수칙 준수 여부를 파악하고, 표준화된 검체분석을 통해 해외 유입 말라리아가 미치는 영향과 치료 결과를 확인하여 이를 관리대책에 반영할 수 있도록 노력할 계획이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. 관광지식정보시스템 출입국관광통계 인용.
2. Baas MC, Wetsteyn JC, van Gool T: Patterns of imported malaria at the academic medical center. Amsterdam, the Netherands. J Travel Med 2006. 13:2-7.
3. Siikamaki H, Kivela P, Lyytikainen O, Kantele A: Imported malaria in Finland 2003-2011: prospective nationwide data with rechecked background information. Mlar J. 2013, 12:93.
4. Rey S, Zuza I, Martinez-Mondejar B, Rubio JM, Merino FJ. Imported malaria in an area in southern Madrid, 2005-2008, Malr J. 2010, 9:290.
5. 2012 한국관광통계 interim. 한국관광공사.
6. 2014 해외여행을 위한 말라리아 예방지침, 질병관리본부.
7. Kuehn A, Pradel G. The coming-out of malaria gametocyte. J Biomed Biotechnol. 2010;2010:976827.
8. Andriopoulos P, Economopoulou A, Spanakos G, Assimakopoulos G. A local outbreak of autochthonous Plasmodium vivax malaria in Laconia, Greece-- a re-emerging infection in the southern borders of Europe? Int J Infect Dis. 2013;17:e125-28.
9. Choi YK, Choi KM, Park MH, Lee EG, Kim YJ, Lee BC, Cho SH, RHie HG, Lee HS, Yu JR, Lee JS, Kim TS, Kim JY. Rapid dissemination of newly introduced Plasmodium vivax genotypes in South Korea. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):426-32.
9. Elphinstone RE, Higgins SJ, Kain KC. Prevention of malaria in travelers: bite avoidance and chemophylaxis measures. Curr Treat Options Infect Dis. 2013, published online.
10. Harvey K. Esposito DH, Han P, Kozarsky P, Freedman DO, Plier DA, Sotir MJ; Centers for Disease Control and Prevention(CDC), Surveillance for travel-related disease--Geosentinel Surveillance System, United States, 1997-2011. MMWR Surveill Summ. 2013 Jul 19;62:1-23.