Ⅱ. 몸 말

1. 지표 결핵환자
  2013년 3월에 A시에 위치한 B대학교 C학과 2학년 학생이 8주간 지속된 기침, 고열, 손목 및 골반통증을 주소로 D대학병원 진료 후 폐결핵을 진단 받고 동시에 폐외결핵(결핵성관절염)도 진단받았다. 환자는 결핵에 관련된 과거력이나 가족력도 없었으며 객담검사 상 AFB(Acid Fast Bacillus) 도말은 음성이었다. 흉부 X선 검사 상 공동이 있었고 약제감수성결과 이소니아지드(Isoniazid, INH) 내성으로 확인되었다. 이에 따라 환자의 전염성기간은 증상시작 3개월 전인 2012년 10월 초부터 2013년 3월 중순까지 약 6개월로 추정되었다[1]. 가족들에 대해서도 추가적 결핵검진을 시행하였으나 가족 중에는 결핵환자가 없었다. 환자는 항결핵제 표준4제 요법으로 6개월간 결핵치료를 받았고, 특별한 부작용 없이 2013년 9월에 치료를 완료하고 완치 판정을 받았다(Table 1).

2. 접촉자 조사
  현장조사는 2013년 3월 13일 대학교가 속한 지역보건소의 결핵실 담당자와 중앙결핵역학조사팀(KCDC Tuberculosis epidemiology investigation service, KTEIS)이 함께 시행하였다.

B대학교는 예술특성화대학으로 2년제 대학이었다가 최근 3년제 승인을 받았지만 현재는 1,2학년만 수업을 하고 있다. 지리적으로는 산속에 위치하여 외부와의 접근성이 떨어지지만 기숙사가 따로 없어 대부분의 학생들은 개별적으로 자취를 하고 있었다. 환자가 발생한 C학과의 경우 학과의 특성상 같은 과 학생들끼리 발표회를 위한 합숙이 잦았고, 담당교수와 학생들이 자정을 넘겨 회의를 하는 일이 많았으며, 매일 아침 5시부터 7시까지 모든 학생이 모여 체력단련을 실시하는 등 합동 모임 시간이 많은 특징이 있었다.

대부분의 수업을 진행하는 강의실 및 춤·노래 연습실의 창의 위치가 높아 창이 있어도 실제적 환기는 잘 이뤄지지 않았고 또한, 암막커턴 사용으로 채광도 잘되지 않았다. 특히 학생들이 공연준비 등을 하는 소극장은 환기, 채광이 전혀 되지 않았다(Figure 1).
이상의 조사결과에 따라 지표환자의 전염성이 시작되었을 것으로 추정되는 2012년 10월 초부터 수업 및 춤·노래 실습 등으로 강의실과 실습실을 함께 공유한 같은 2학년 학생 60명과 교직원 3명을 접촉자 조사 대상으로 선정하였다.

1) 1차 접촉자 검진
  접촉자 63명에 대해 2013년 3월 보건소에서 흉부 X선 검사를 실시하였고 이중 1명의 추가 결핵환자가 발견되었다. 추가로 발견된 환자를 제외한 62명에 대해 2013년 같은 달 학교 보건실에서 1차 Tuberculin skin test(TST)를 실시하였고 검사결과 총 6명(9.6%)이 양성으로 판정되었다, 이 6명의 TST 양성자들에게 추가로 Interferon gamma releasing assay(IGRA) 검사가 시행되었으며 검사결과 3명이 양성으로 확인되었다.

1차 접촉자 검진에서 잠복결핵감염자로 진단된 이 3명에 대해, 지표 결핵환자가 이소니아지드 내성이 확인되었으므로 리팜핀 4개월 요법으로 잠복결핵감염을 치료하기로 하였다. 투약 전 보건소에서 시행된 흉부 X선 검사 및 객담검사에서 잠복결핵감염자 3명 중 1명이 잠복결핵감염 검사를 시행한 약 2개월간의 기간 안에 추가로 이환된 환자임이 밝혀짐에 따라서 최종적으로 1차 접촉자 조사에서 추가 결핵환자 는 2명, 그리고 잠복결핵감염자는 2명으로 진단되었다.

추가 결핵환자 2명은 모두 여학생으로 객담검사 상 음성이었고, 흉부 X선 검사 상에서도 공동이 없어 전염성이 없는 것으로 확인되었다. 두 학생 모두 자취 생활을 하여 거주지에서 추가로 접촉한 학교 관련 접촉자는 없었다. 두 학생의 고향집에 있는 가족들을 대상으로 시행한 가족 검진에서도 추가 환자는 없었다.

2) 2차 접촉자 추가 확대
  관할보건소 결핵실 담당자와 중앙결핵역학조사팀(KTEIS)에서는 1차 접촉자 검진 결과 추가 결핵환자가 2명이 발견됨에 따라 지표 결핵환자의 전염성이 강했을 것으로 판단하고 접촉자 조사 확대를 결정하였다. 연기과의 특성상 춤·노래 실습실을 함께 공유하였다는 점과 5월초 발표회를 앞두고 3월부터 1, 2학년간의 접촉이 많았던 점 등을 고려하여 1학년 67명에 대해서 추가로 접촉자 검사를 실시하였다.

검사결과 1학년 학생 중에는 추가 결핵환자가 없었고 잠복결핵감염자만 2명이 진단되었다. 따라서 전체 접촉자 조사 결과 총 대상자 129명 중 추가 결핵환자 2명과 잠복결핵감염자 5명이 발견되어, 총 7명의 학생들이 결핵균에 감염된 것으로 확인되었다(Table 2).

3. 잠복결핵감염 치료 및 부작용 발생
  잠복결핵감염자 치료를 위한 설명회가 KTEIS에 의해 시행되었다. 1차와 2차 치료 설명회는 2013년 5월 3일과 2013년 6월 14일에 B대학교 보건실에서 잠복결핵감염자 5명과 보건 담당자가 참석한 가운데 준비된 서면 자료 등을 이용하여 잠복결핵감염의 정의, 치료의 목적, 기대효과, 발생가능한 부작용 등에 대한 설명으로 실시되었다.

설명회 이후 잠복결핵감염 치료대상자 5명 모두 치료에 동의하였고, 보건소 주치의의 처방에 따라 리팜핀 4개월 요법으로 잠복결핵감염 치료를 시작하였다. 2학년 3명은 2013년 5월 7일부터 2013년 9월 7일까지 특별한 부작용 없이 모두 치료를 완료하였으며 2명의 1학년 잠복결핵감염자들은 투약 전 보건소에서 시행한 혈액검사, 간기능 검사 등에서 이상 소견이 발견되지 않아 2013년 6월 21부터 역시 리팜핀 4개월 요법으로 치료를 시작하였다.

잠복결핵감염 치료제 투약 3일 째부터 두 명의 학생 중 한명(학생1)이 피부발진이 생겨 피부과를 방문하였고, 그곳에서 약제에 의한 부작용으로 진단 및 투약 중단을 권유하여 투약 6일째 치료를 중단하였다. 또 다른 학생 한명(학생2)은 잠복결핵감염 치료를 시작하였으나 불규칙적 복용 습관 및 연락두절에 의한 수약 지연 등으로 치료 기간이 약 한달 간 연기되어 투약 시작 후 약 5개월째인 2013년 11월 23일 치료완료 예정이었으나 치료 완료 예정일 약 2주 전부터 멍이 잘 들었고, 완료 예정일 이틀 전인 2013년 11월 21일에는 생리가 멈추지 않아 ##시 소재의 @@병원 혈액종양내과를 방문하였다. 병원에서 시행한 검사 결과 혈소판 수치가 5000/ul으로 확인되어 담당 의사의 입원 권유로 입원하여 혈소판 수혈 등의 치료를 받았다. 총 6 pint의 혈소판을 수혈 받은 다음날 혈소판 수치는 48,000/ul 으로 상승하였고, 추가 수혈은 하지 않았으며 이후 3일 동안 혈소판 수치가 62,000/ul, 126,000/ul, 213,000/ul 로 상승하여 후유증 없이 퇴원하였다(Figure 2).

Ⅲ. 맺는말

고찰
  잠복결핵감염 치료에 쓰이는 항결핵제인 리팜핀은 강력한 살균효과를 보이며 이소니아지드와 함께 결핵치료의 핵심적인 치료제로 성인은 하루에 한번 공복 시 10mg/kg(최대 600mg)의 용량으로 사용된다. 발생 가능한 부작용으로는 간독성, 독감양 증후군(flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판 감소증이 있으며 특히, 리팜핀 복용으로 혈소판 수치가 저하된 경우 정상으로 회복되더라도 재투여 하지 말아야한다[2].

이처럼 리팜핀 투여 후 혈소판이 감소하는 원인은 면역학적 원인에 의한 혈소판 손상 때문이라고 알려져 있는데 리팜핀이 체내에 흡수되면 혈장 고분자와 결합하여 항체생성을 자극하고, 이 항체는 수용성 복합체를 형성하여 혈소판 막에 흡착함으로써 혈소판 손상을 유발한다[3]. 따라서 이러한 혈소판 감소는 리팜핀을 재투여하는 경우에 매일요법이 아닌 간헐요법으로 치료하는 경우 또는 리팜핀 복용을 불규칙하게 하는 경우에 잘 나타날 수 있다. 이번 경우에도 잠복결핵감염 치료 대상자가 리팜핀을 불규칙하게 복용한 것이 혈소판 감소증에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 리팜핀에 의한 혈소판 수치 변화는 빠르면 약물 투여 후 3시간 안에 떨어지기 시작할 수 있으며, 수치의 회복은 마지막 약물 투여 후 36시간 안에 대부분 자동으로 정상 범위로 돌아온다. 따라서 리팜핀 투여로 인한 혈소판 감소증은 리팜핀 투여를 중단하는 것만으로 대부분 해결된다[4].

그리고 이러한 부작용 발생의 예방 및 확인을 위해 잠복결핵감염 치료 전에 기저검사로 일반혈액검사(CBC), 간기능 검사(AST/ALT, 빌리루빈)를 시행해야 한다. 모든 환자에게 치료 후 발생가능 한 부작용에 대해 설명하고 중증 부작용 발생 시 즉시 항결핵제를 중단하도록 설명하는 것도 중요하다. 치료시작 시점 및 매달 병력청취 및 진찰을 해야 하며, 기저 간기능 검사에 이상이 있거나 간질환의 위험요인이 있는 경우에는 매달 간기능 검사를 시행하는 것도 잊지 말아야 한다[5].

결론
  대한민국은 OEDC (Organisation for economic co-operation and development) 가입국 중 결핵발생률 및 사망률이 가장 높은 나라로, 해마다 약 4만 명의 새로운 결핵환자가 발생하고 있고, 그 중 약 2,300명이 결핵으로 사망하여 국가법정감염병 중 사망자가 가장 많다.

결핵환자는 전염성 환자이고, 집단 시설에 소속된 경우 역학조사를 통해 추가환자 및 잠복결핵감염자를 확인하게 되는데, 잠복결핵감염자의 치료는 잠복결핵감염에서 결핵이 발병하는 것을 90-95% 예방할 수 있으므로 꼭 필요하다. 특히 우리나라처럼 결핵 발생률이 높은 상태에서 발생률을 급격히 낮추기 위해서는 결핵환자 뿐 아니라 잠복결핵감염자에 대한 적극적인 치료가 필요하다[6]. 그에 따라 최근 국가에서도 결핵 접촉자조사 등을 강화하고 잠복결핵감염자에 대한 치료를 적극적으로 시행하고 있다. 하지만 이번 부작용 사례에서처럼 항결핵제 하나 또는 두 가지만을 사용하는 잠복결핵감염 치료라도 언제든지 위험한 부작용이 생길 수 있으며 의료진은 항상 그에 대해 이해하고 대비하여야 한다. 잠복결핵감염자 치료 시 투약 2-4주 후 반드시 혈액검사를 추가로 실시하여 부작용 발생에 대해 감시하고, 치료 대상자에게도 항상 부작용 발생 가능성과 그 증상들에 대한 설명을 사전에 이행 하여야 한다. 또한, 향후 접촉자 검진을 통한 잠복결핵감염 치료를 적극적으로 시행하기 위해서는 이와 같은 부작용 발생에 대한 더욱 구체적인 대응 매뉴얼 등을 개발할 필요가 있다.

Ⅳ. 참고문헌

1. MMWR. 2005. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. (54) Dec. 16.
2. S.H Lee, J.J Yim, T.S Shim et al. 2012. Adverse event and development of tuberculosis after 4 months of rifampicin prophylaxis in a tuberculosis outbreak. Epidemiol. infect, 140: 1028-1035.
3. M.A Blajchman, R.C Lowry et al. 1970. Rifampicin-induced Immune Thrombocytopenia. Birtish Medical Journal, 3: 24-26.
4. Cheng-Huei Lee, M.D., F.C.C.P.; and Ching-Jyh Lee, M.D. 1989. Thrombocytopenia-A Rare But Potentially Serious Side Effect of Initial Daily and Interrupted Use of Rifampicin, Chest, 96: 202-03.
5. 질병관리본부. 2011. 결핵진료지침개발위원회. 결핵 진료지침.
6. Christopher Dy, Philippe Glaziou, Katherine Floyd et al. 2003. Prospects for tuberculosis elimination. Ann. Rev. Public Health, 34: 271-86.