Abstract

Hypertension is a leading cause of cardiovascular disease. We examined whether there is gender difference in association between socioeconomic status (SES), measured by educational attainment and monthly household income, and hypertension incidence. Data for 5,287 Korean aged 40 to 69 years old without hypertension at baseline from the Korean Genome and Epidemiology Study were analyzed. Participants have two follow-up examinations during 4 years and were classified into four categories by self-reported educational attainment and monthly household income, respectively. The association between socioeconomic status and incident hypertension was examined using Cox’s proportional hazard regression analysis. Adjusting for conventional risk factors, compared to highest education group, HR (95% CI) for incident hypertension across educational attainment categories were 1.24 (0.76-2.05), 1.95 (1.19-3.19), and 2.41 (1.48-3.91) (P for trend <0.0001) in women and 1.03 (0.80-1.32), 1.35 (1.04-1.75), and 1.51 (1.14-2.01) (P for trend =0.0019) in men. The women in the lowest household income group were more likely to have hypertension than those in the highest household income group, and incident hypertension had inverse association with household income level in women (p for trend <.0001); multivariate adjusted hazard ratios were 1.00 (reference), 1.25 (0.74-2.10), 1.65 (0.99-2.73), and 2.35 (1.43-3.88) (P for trend <0.0001). Educational level and economic status have strong impact on hypertension in Korean women than in men. Therefore, the stratified approach for women with low socioeconomic status, especially those who have low educational attainment, is needed for the prevention of hypertension.


Ⅰ. 들어가는 말

고혈압은 뇌졸중, 심근경색, 심부전과 같은 심혈관질환의 중요한 위험인자로 널리 알려져 있다[1]. 고혈압은 상대적으로 진단이 간편하고, 치료 및 관리가 비교적 용이하며 평소에는 별다른 증상이 없다는 점에서 질환의 중요성 및 심각성을 간과하기 쉽다. 하지만 전 세계적으로 전체 사망의 16.5%는 고혈압이 원인이다. 특히 51%의 뇌졸중에 의한 사망과 45%의 관상동맥질환에 의한 사망이 고혈압과 관련되어 있는 것으로 보고되고 있다[2]. 2012년 통계청 발표에 의하면 뇌졸중과 관상동맥질환은 우리나라 남성의 10번째, 여성의 6번째로 높은 사망 원인질환이며, 고혈압이 그 발생과 사망에 밀접하게 연관되어 있는 심장질환과 뇌혈관질환이 2번째, 3번째에 위치해 있는 것을 고려하면 그 심각성은 더욱 높아진다(Figure 1). 고혈압 발생의 위험인자로는 나이, 가족력, 비만, 활동량 감소, 흡연, 염분섭취, 스트레스 등이 있지만 이들 인자들만으로는 고혈압의 발생을 완전히 설명할 수는 없다. 최근 소득수준, 학업수준, 직업의 종류 등의 사회경제적 수준과 고혈압 발생 사이의 관련성을 분석한 연구보고에서는 공통적으로 사회경제적 수준이 낮은 인구집단에서 고혈압의 발생 위험이 더 증가한다고 보고하고 있어서[3, 4] 만성질환의 위험인자로서의 사회경제적 수준에 대한 관심이 높아지고 있다.

2010년 국민건강영양조사 결과에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인인구의 고혈압 유병률은 28.9%로 나타났으며, 남성에서 29.3%, 여성에서 23.9%로 남녀 사이에 뚜렷한 차이가 있었다. 또한 60대 남성과 여성에서 52.5%와 58.3%, 70세 이상에서는 50.1%와 68.2%로 폐경이후 여성의 유병률이 더 높아지는 경향을 보였다[5]. 일부 연구에서는 이러한 남녀 사이의 고혈압 유병률 차이를 성호르몬의 작용으로 설명하고 있지만[6], 정확한 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 본 연구에서는 사회경제적 수준에 성별 차이가 있어 고혈압의 발생률에서 성별 차이가 발생하게 되는지 여부를 확인하기 위해서 분석을 시행하였다.

Ⅱ. 몸 말


본 연구는 한국인유전체역학조사사업(Korean Genome and Epidemiology Study, KoGES)의 일환으로 수행된 지역사회 기반 코호트(안산, 안성)연구에 포함된 40-69세의 남녀 성인 10,038명을 대상으로 하였다. 코호트 연구의 기반조사는 2001년에서 2003년 사이에 수행되었고, 2년마다 추적조사 하였다. 본 연구에서 는 기반조사 자료와 첫 번째(2003-2004년), 두 번째(2005-2007년) 추적조사 자료를 이용하였다. 추적기간 도중 사망한 286명과 추적 소실된 2,492명, 기반조사 당시에 이미 고혈압을 가지고 있던 1,646명과 결측 공변량을 가진 327명을 제외한 5,287명이 분석에 포함되었다.

사회경제적 수준을 평가하기 위해 교육수준과 가계 소득을 이용하였다. 대상자들을 교육정도에 따라 하(6년 이하), 중하(7-9년), 중상(10-12년), 상(13년 이상)의 네 군으로 분류하였고, 비슷한 방법으로 가계 소득에 따라 하(월 100만원 미만), 중하(월 100-199만원), 중상(월 200-399만원), 상(월 400만원 이상)의 네 군으로 분류하였다.

통계분석은 SAS 프로그램(SAS 9.2, SAS Institute, Cary, NC, USA)을 이용하였다. 사회경제적 수준과 고혈압 발생과의 관계를 확인하기 위해 나이, 체질량지수, 흡연, 음주, 고혈압, 가족력으로 보정한 후 콕스 비례위험 회귀분석(Cox’s proportional hazard regression analysis)을 이용하여 위험비(hazard ratio)와 그 신뢰구간을 구해서 분석하였다. 또한 고혈압 발생의 남녀 차이가 사회경제적 수준의 차이에 의한 결과인지 확인하기 위하여 고혈압 발생의 주요 위험요인인 복부비만 및 비만과 사회경제적 수준과의 관련성을 살펴보고자 하였고 로지스틱 회귀분석(Logistic regression analysis)을 이용하여 오즈비(odds ratio)와 그 신뢰구간을 구해서 분석하였다. 더불어 경향분석(test for trend)을 이용한 선형경향성(linear trend)을 확인하였다.
평균 3.8년의 추적조사 기간 동안, 전체 대상자 5,287명 중 971명(18.4%)에서 새롭게 고혈압이 발생하였다. 남성이 여성에 비해 더 높은 교육 수준과 가계소득 수준을 보였고, 현재 흡연을 하는 비율과 과량의 음주(하루 20g 이상)를 하는 비율도 남성에서 더 높게 나타났다(Table 1).  

교육수준과 고혈압 발생을 비교한 결과, 여성에서는 교육수준이 낮을수록 고혈압의 발생이 늘어나는 역상관계의 경향이 관찰되었다(p for trend < 0.001). 또한 교육수준이 가장 높은 군(12년 이상)과 비교할 때, 교육수준이 가장 낮은 군(6년 미만)에서는 고혈압 발생위험이 2.7배 높았다. 남성에서도 교육수준이 낮을수록 고혈압 발생이 증가하는 경향을 보였으나(p for trend = 0.02) 교육수준이 가장 높은 군(13년 이상)과 비교할 때 교육수준이 상대적으로 낮은 군들에서 통계적으로 유의한 위험비의 변화는 관찰되지 않았다(Table 2).

가계소득과 고혈압 발생을 비교한 경우에는, 소득이 가장 높은 군(월 400만원 이상)과 비교할 때 소득이 가장 낮은 군(월 100만원 미만)에서, 고혈압의 발생위험이 남성에서는 1.7배, 여성에서는 2.3배 높아지는 결과를 보였다. 소득수준이 낮아질수록 고혈압 발생이 증가하는 선형경향성은 여성에서만 관찰되었다 (p for trend = 0.001)(Table 3).

위에서 기술한 고혈압 발생의 남녀 차이가 사회경제적 수준차이에 의한 결과인지 확인하기 위하여 고혈압 발생의 주요 위험요인인 복부비만 및 비만과 사회경제적 수준과의 관련성을 살펴보았다. 기반조사 단계에서 여성은 교육수준이 낮을수록 복부비만의 유병률이 18.3%에서 48.1%까지 증가하는 경향을 보였고(p for trend <0.001), 가계소득이 낮을수록 복부비만의 유병률이 18.2%에서 46.8%까지 약 30% 증가하는 경향을 보였다(p for trend <0.001). 남성에서는 교육수준과 가계소득의 변화에도 복부비만의 유병률이 큰 변화를 보이지 않았다(Figure 2).

비만의 경우 남성에서는 교육수준과 가계소득이 높을수록 유병률이 증가하는 경향을 보였고, 반면에 여성에서는 복부비만에서와 같이 교육수준과 가계소득이 낮을수록 비만의 유병률이 높아지는 경향을 보였다(Figure 3).

Table 4는 교육 및 소득 수준에 따른 복부비만 유병률의 오즈비 및 로지스틱 회귀분석 결과이다. 여성에서는 교육수준이 가장 높은 군(12년 이상)과 비교하여 가장 낮은 군(6년 미만)에서 오즈비가 2.6배로 복부비만의 발생률이 높아지는 것으로 나타났다. 마찬가지로 가계소득이 가장 높은 군(월 400만 원 이상)과 비교했을 때, 가장 낮은 군(월 100만 원 미만)에서 오즈비가 2.4배로 높게 관찰되었다. 반면에 남성에서는 통계적으로 유의한 오즈비의 변화가 관찰되지 않았다. 

하지만 비만의 경우에는 남성에서는 교육수준이 가장 높은 군과 비교하여 교육수준이 낮아질수록 비만에 대한 오즈비가 0.76, 0.72, 0.60으로 낮아졌고, 소득수준이 가장 높은 군과 비교했을 때, 가장 낮은 군에서 오즈비가 0.41로 감소하여 비만의 유병률이 감소하는 것을 확인할 수 있었다. 반면에 여성에서는 교육수준이 가장 높은 군과 비교하여 가장 낮은 군에서 오즈비가 1.76으로 비만의 유병률이 증가하여, 남성과는 반대되는 결과를 보여주었고, 가계소득의 경우에는 통계적으로 의미있는 결과를 보이지 않았다(Table 5).

Ⅲ. 맺는 말


본 연구는 여성에서는 교육수준과 가계소득이 낮을수록 고혈압 발생의 위험이 높고, 남성에서도 가계소득이 가장 낮은 군에서 고혈압 발생이 위험이 높음을 보여주었고 이러한 연관성은 남성보다 여성에서 더 강하게 관찰되었다. 또한 여성에서 교육수준과 가계소득이 낮을수록 복부비만과 비만의 위험이 크게 증가함을 알 수 있었는데 이러한 결과를 통해 사회경제적 수준과 고혈압의 관련성에 복부비만과 비만이 부분적으로 관여할 것으로 유추해 볼 수 있는 반면, 남성에서는 교육수준에 따른 복부비만 및 비만의 발생 위험에 변화가 없었고, 가계소득에서는 여성과 반대로 소득이 낮을수록 복부비만과 비만의 위험이 낮게 관찰되었다. 사회경제적 수준과 복부비만 및 비만과의 관련성에 대한 분석에서 남녀 사이에 이러한 상반된 결과를 보이는 것은 추후 좀 더 정교한 디자인의 연구를 통해서 관련 기전을 탐구하는 것이 필요할 것이다. 더불어 지역사회 기반 코호트(안산, 안성)를 바탕으로 확인한 본 연구의 결과들을 국민건강영양조사나 국민건강보험공단 자료 등에 적용하여 비교 및 분석하는 연구도 필요할 것으로 생각된다.

우리나라 국민의 사망원인에서 심장질환과 뇌혈관질환은 중요한 부분을 차지하고 있다. 때문에 대표적인 심혈관질환의 위험인자인 고혈압에 대해 탐색하고 예방 및 관리를 하는 것이 중요하다고 할 수 있다. 우리나라 중년 인구에서는 성별과 교육수준, 가계소득에 따라서 고혈압 발생위험 정도가 다른 양상을 보이고 있으므로 고혈압의 예방 및 관리에 있어서 일률적인 접근 방법보다는 성별과 사회경제적 수준을 고려하여 보다 세분화되고 집중화된 정책수립이 필요할 것으로 사료된다.

Ⅳ. 참고논문


1. Kannel WB. 1996. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA. May 22-29;275(20):1571-6.
2. Santulli G. 2013. Epidemiology of cardiovascular disease in the 21st century: Updated numbers and updated facts. J Cardiovasc Dis. 1:1-2.
3. Vathesatogkit P, Woodward M, Tanomsup S, Hengprasith B, Aekplakorn W, Yamwong S, Sritara P. 2012. Long-term effects of socioeconomic status on incident hypertension and progression of blood pressure. J Hypertens. Jul;30(7):1347-53.
4. de Gaudemaris R, Lang T, Chatellier G, Larabi L, Lauwers-Cancès V, Maître A, Diène E. 2002. Socioeconomic Inequalities in Hypertension Prevalence and Care: The IHPAF Study. Hypertension. Jun;39(6):1119-25.
5. 국민건강영양조사. 2010. 제5기 1차년도. 질병관리본부.
6. Reckelhoff JF. 2001. Gender differences in the regulation of blood pressure. Hypertension. 37:1199–1208.