Abstract

It is very important to the quality of the delivery when there exists declining birth rate. Health status during pregnancy affects the health of the fetus, the infant after birth and the adulthood, and it is reported that it is related with the onset of chronic diseases such as diabetes and cardiovascular disease of the mother after delivery. The pregnant women registry/cohort study is being conducted to investigate the impact of various exposures during pregnancy in Europe and other countries. In Korea, pregnancy registry is also being established to study the risk factors on pregnancy and childbirth complications such as gestational diabetes mellitus (GDM), gestational hypertensive diseases, pre-eclampsia, and prenatal/postnatal depression. Target population size of registry is 4,000 pregnant women. They register at the 12 weeks of pregnancy and end at 1-month after delivery. This study can reveal the prevalence and risk factors related to gestational complications.


Ⅰ. 들어가는 말


  우리나라의 인구증가율은 1970년대 이후 지속적인 감소추세를 보이고 있으며, 2013년 합계출산율은 1.19로 이 추세로는 2030년대 이후 인구 감소가 예견된다(통계청, 장래인구추계 2010-2060). 출산율은 미래의 인구구조와 국가 생산성과 직결되는 만큼 출산율을 높이려는 정책에 관심이 집중되고 있으나, 현대사회의 복잡성을 고려할 때 출산 장려정책이 쉽사리 효과를 보일 것으로 기대하기는 어렵다. 대신, 현재의 모성 및 출생아에 대한 건강관리를 통하여 인구의 질적 향상을 도모할 필요가 있다.
2013년 통계청 자료에 의하면 35세 이상 고령 임산부는 18.7%로 꾸준히 증가하고 있는데(Figure 1), 임산부 연령이 증가함에 따라 만성 질환으로 이행될 수 있는 임신성 당뇨, 임신성고혈압 질환의 위험이 높아진다. 임신성 당뇨(gestational diabetes mellitus)는 단기적으로는 제왕절개율, 분만 외상, 거대아, 사산, 신생아 저혈당, 황달, 호흡곤란 등의 위험을 증가시키고[1] 장기적으로는 신생아의 성장 이후 건강 뿐 아니라 출산 후 20년 이내에 임신성 당뇨병 산모의 약 50%가 당뇨병으로 진행하는 것으로 알려져 있다[2].
임신성고혈압 질환은 임산부의 3대 사망원인 중 하나로 대략 그 빈도는 2-8%로 알려져 있다. 전자간증(pre-eclampsia)은 임신 20주 이후에 주로 발생하고 출산 후 3개월 이내에 해소되며, 고혈압(hypertension)과 단백뇨(proteinuria)를 보이는데[3], 고령 임신부, 초임부, 다태임신, 전자간증의 기왕력, 임신부 어머니의 전자간증 기왕력, 비만, 당뇨, 전신 홍반성 루프스나 항인지질항체 같은 혈관 혹은 결합조직질환 등이 위험요인으로 알려져 있다. 전자간증은 자간증(용혈, 간효소 상승), 저혈소판증, 폐부종, 신부전, 조기태반박리, 조산 또는 자궁 내 태아사망 같은 치명적인 태아 합병증 등 보다 심각한 상태로 발전할 수 있으며, 향후 심혈관 질환의 위험도 높은 것으로 보고되고 있다[3]. 전자간증의 원인에 대하여는 매우 많은 연구가 이루어지고 있으나 현재까지는 분만 이외에 특별한 치료 방법은 없는 상태이다.

또한, 임신은 호르몬의 변화가 일어나고 이와 더불어 신체적 변화와 역할변화에 대한 심리적 불안 등이 작용하여 감정의 변화가 예민해지게 한다. 이 시기에 겪게 되는 수면박탈, 신체적 부자유, 부부관계의 변화, 사회활동의 제한 등은 각각 독립적으로도 우울증의 주요 위험요인으로 알려진 것들이다. 임신한 여성 중 14-23%가 우울증을 경험하는 것으로 알려져 있다.
임신 시 우울증은 조산, 태아 발육지연, 유산 등과 같은 산과적 합병증의 발생률을 높인다는 연구들이 보고되고 있고[4] 산후 우울증으로도 이어질 수 있어, 산전 우울증이 모성 건강에 미치는 신체적, 정신적 영향력을 정확히 파악하고 적절히 대처하는 것이 중요하다.

임신기에 나타나는 주요 합병증상인 임신성 당뇨, 임신성 고혈압, 전자간증, 산전·후 우울증 등은 여성의 건강 뿐 아니라 자손까지 세대를 거쳐 영향을 미치는 중요한 질환들이다. 이러한 질환은 인종 간에 차이가 있어 사회․문화적 요인뿐만 아니라 유전적인 요인이 발병에 중요한 작용을 할 것으로 생각된다. 2003년도에 임신성 당뇨병의 유병율을 15.1%로 보고한 연구가 있으나 대상자의 규모가 작으며(대상자 392명), 2010년도와 2011년도 건강보험심사평가원 자료를 이용한 임신성 당뇨병 연구에서 34세 이하 임신여성에서 각각 5.94%와 7.23%, 35세 이상의 고령임신에서는 각각 8.53%와 10.41%의 유병율을 보고하였으나[5], 이는 보험급여 청구자료를 이용한 분석으로 임신성 당뇨에 영향을 주는 요인을 알 수 없다는 한계가 있어, 임신초기부터 임신과정을 따라 전향적으로 질환의 발생정도와 위험인자를 조사․분석할 수 있는 대규모 연구가 필요한 실정이다.

이에, 질병관리본부에서는 여성건강증진중개임상연구의 일환으로 임신초기의 임신부를 모집․등록하고 임신과정을 관찰하여 임신성 당뇨병, 임신성 고혈압질환, 산전 및 산후 우울증과 관련된 신뢰할 수 있는 국내 자료를 마련하는 임산부 레지스트리를 추진하게 되었다. 본 레지스트리 연구의 최종목적은 한국인 임산부를 대상으로 한 전향적 연구를 통해 임산부와 태아에게 위험요소가 있고, 출산 후 산모와 신생아에게 만성질환으로 이환될 가능성이 있는 임신 관련 합병증인 1) 임신성 당뇨병 2) 임신성 고혈압 질환 3) 산전 및 산후 우울증의 발생빈도 파악 및 위험인자를 발굴하고자 하였다.

Ⅱ. 몸 말


해외 임산부 레지스트리/코호트 연구 소개
  임산부를 대상으로 하는 관찰연구는 임신한 여성에 대한 다양한 노출요인들에 대한 조사를 하고, 그 요인들이 출산과 출생아들에게 미치는 영향을 파악하기 위한 목적으로 진행된다.
임산부 레지스트리를 통해서 연구할 수 있는 내용 중 하나는 기존에 질환을 가지고 있는 여성들이 임신했을 때 노출될 수 있는 요인들에 대한 연구이다. 임신 중 노출된 의약품과 백신의 정보를 수집하여 임신 중 약물에 노출되지 않은 여성과 비교하기 위해 각 질환별 혹은 약품별 레지스트리를 구축하여 연구를 수행한다. 미국 식품의약국(FDA)은 직접 연구를 수행하고 있지는 않으나 약품별 레지스트리의 정보를 제공하고 있고, 임신부들에게 그 밖의 관련된 교육자료 등을 배포하고 있다. Table 1은 질환을 가진 임신부들을 위한 레지스트리 목록이며, 특정 약물에 대한 노출 임신부들을 위한 레지스트리도 별도로 구성되어 있다.
  
임산부에 대한 연구의 목적은 임신 여성과 출생아의 건강이다. 따라서 임산부 레지스트리는 임신기 뿐 아니라 출산 이후에도 산모와 신생아의 건강상태를 지속적으로 추적 관찰하는 코호트 연구로 이어지게 된다.
노르웨이 모자 코호트 연구(Norwegian Mother and Child Cohort Study, MoBa)는 1999년에서 2008년 사이에 90,000명 이상의 임신부를 모집하여 추적 관찰을 수행한 연구이다. 여기에 참여한 임신부의 마지막 출산은 2009년에 이루어졌고, 70,000명 이상의 아버지들의 참여와 함께 아직도 향후 추가조사를 위하여 지속적으로 연락을 유지하고 있다. 이 코호트를 통하여 건강한 식생활 패턴이 조산의 위험을 낮출 수 있다거나 카페인이 저체중아의 출생과 관련이 있다는 연구결과 등을 얻었고, 임신 중 엽산섭취가 아이의 자폐증의 위험을 낮추는 등 임신 중의 노출요인들이 출생아의 건강과 관련이 있음을 밝히기도 하였다.

임신-출생 코호트 중 호주의 Raine Study(The Western Australian Pregnancy Cohort Study)는 1989년에 18주의 임신부 2,900명을 모집하여 현재까지 추적조사가 지속되고 있는데 기본적으로 어머니, 아버지의 식사, 운동, 일, 건강 등 다양한 자료를 수집하고 있다. 또한 임신기의 반복조사와 출생 이후 아이들의 반복조사를 통해 1세-5세까지 생활요인, 아동발달, 질병상태 등에 대한 자료를 수집하고, 이후 출생아가 성인이 된 후에도 추적조사를 지속하고 있다.
유럽과 캐나다 등지에서는 수많은 임신과 출생코호트들의 협력연구를 돕기 위하여 각 코호트들의 정보를 공유할 수 있도록 하였는데, 유럽의 경우 임신기나 출생시부터 적어도 1년 이상의 추적조사를 한 300쌍 이상의 모-자 쌍을 보유하고 있는 코호트들의 정보를 교류할 수 있도록 birthcohort.net(http://www.birthcohorts.net)을 구축하였고, 캐나다도 2009년에 Inventory of Pregnancy and Birth Cohort Studies in Canada를 구축하여 웹사이트(http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/40753.html)를 통해 제공하고 있다.

우리나라의 임산부 레지스트리
  우리나라에서 임신기에 대한 조사와 추적조사를 통하여 출산과 출생아에 미치는 영향을 연구한 것으로 보고한 비교적 규모가 큰 연구에서는 대기오염이나 간접흡연 등 환경오염의 영향이 태아의 건강에 미치는 영향을 규명하기 위하여 이화여자대학교 연구팀에서 2004년 35주 임산부를 대상으로 5,600여명을 등록한 연구를 보고한 바 있으며[6], 그밖에 환경부의 지원으로 진행되고 있는 ‘산모와 영유아 대상의 환경 노출에 의한 건강 영향 연구’(Mothers and Children's Health and Environment, MOCHE)를 들 수 있다. 이 환경 노출연구는 2006년부터 약 1,700여명의 임산부를 모집하여 출산시부터 초등학교 입학 전까지의 영·유아를 대상으로 환경유해인자노출이 성장 및 인지발달 등에 미치는 영향을 파악하기 위한 연구다. 그러나 이 두 연구 모두 임산부를 등록하지만 출생아에 초점을 맞춘 연구이며, 임산부 자신의 건강을 위한 노출요인(약물 레지스트리 포함)이나 건강상태에 대한 비교적 소규모(대상자가 1,000명 이내) 혹은 단면 연구의 결과가 보고되고 있다.

앞서 살펴본 바와 같이 고령 산모가 늘어가고 있는 상황에서 우리나라 임신부에 대한 변화된 특성을 알 수 있는 임신기의 증상과 각종 합병증에 대해서는 유병율에 대한 정보조차 제대로 파악되지 않고 있다. 이에 질병관리본부에서는 2013년부터 임신성 당뇨병, 임신성고혈압 질환, 산전 및 산후 우울증, 조산 등과 관련하여 신뢰할 수 있는 국내 자료를 확보하기 위하여 제일병원 및 차병원과 공동연구로 임신부 등록 및 임상데이터 수집을 위한 임산부 레지스트리를 구축 중이다. 총 4,000명을 목표로 임신 12주의 임신부를 모집하여 임신기간 중 24주, 36주 그리고 출산 시에 각종 임상정보와 혈액샘플 등의 생체자원을 채취하며 특히 산후 우울증의 경우 진단기준이 출산 후 1개월 이내로 발생하는 것으로 정의되어 있는 점을 고려하여 출산 후 1개월까지의 자료를 수집하고 있다.

조사하는 내용은 국내외 연구에서 제안된 위험요인들을 검토한 후 1) 국내에서 보고된 요인 2) systemic review에서 우도(likelihood)가 높은 요인 3) 최근 추가적으로 보고된 요인들을 중심으로 선정하였고, 구체적인 내용은 Table 2와 같다. 인구학적 특성, 흡연력, 음주력, 과거 질병력 및 가족력, 임신력 및 분만력, 현 임신정보 및 임신성 질환, 현 임신 경과 및 결과, 신체활동, 임신 중 우울, 불안/우울 척도(EPDS, HADS), 스트레스 설문(Distress thermometer; 실생활문제, 관계문제, 정서적문제, 종교적문제, 신체적문제의 38항목으로 구성), 삶의 질(EQ-5D), 결혼 만족도 그리고 영양요인이다. 산전 및 산후우울증 평가 도구는 ‘에딘버러 산후우울증 척도’(EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale)를 사용하는데, 이 설문도구는 산후우울증 뿐 아니라 임신 중 우울증의 선별도구로도 강점을 가지는 것으로 보고되고 있다[7].

향후에 질환별 조기 마커 및 유전학적 요인 발굴을 위하여 혈액 및 제대혈 조직, 태반 등을 함께 수집하여 보관하고 있으며 임신성 당뇨병으로 진단된 임산부는 출산 후 6-8주경에 당뇨병 여부 확인을 위한 혈액검사를 시행하고, 이때 생활습관을 조사하기 위한 설문을 시행한다. 연구에 참여한 임산부들에 대한 방문횟수 및 시기별 조사내용은 Table 3과 같다.

2013년 4월부터 본격적인 조사에 착수하여 2014년 8월 현재 총 2,360여명의 산모가 등록을 하여 연구에 참여하고 있으며, 이중 1,000여명의 참여자는 분만에 이르러 조사를 완료하였다. 등록된 참여자들의 연구 중도 탈락률은 약 12%로 탈락 사유는 동의철회, 유산, 연구기관에서 분만을 하지 않는 경우 등이었다.

Ⅲ. 맺는 말


  질병관리본부의 임신합병증 연구를 위한 임산부 레지스트리는 총 4,000명의 임산부 등록을 목표로 추진 중이다. 전반적인 출산율이 감소하고 있는 상황에서 연구에 참여하는 임신부의 모집은 어려움이 따를 수밖에 없어 목표한 참여자 수를 확보하기 위해서는 총 3년에 걸친 모집기간이 소요될 것으로 예상되며, 최종 참여자의 분만이 이루어지는 2016년에 자료수집이 완료될 계획이다. 임신관련 합병증의 유병율과 위험요인 파악을 목표로 하고 있는 본 레지스트리 연구를 통해 얻어지는 임신합병증의 유병율은 국가정책의 자료로 이용될 수 있으며, 수집된 설문 및 임상자료를 통해 파악된 위험인자는 임산부와 태아의 건강을 위한 방안 마련에 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

임신 중 혹은 임신 이전부터 노출된 여러 가지 요인들은 임신기의 모성건강에 영향을 줄 뿐 아니라 태아의 건강과 출산아의 성인기 건강까지 영향을 주는 것으로 생각되나, 본 임산부 레지스트리는 임신 합병증과 분만을 단기적 목표(outcome)로 설계하여 추진하고 있으며, 분만 이후 신생아의 건강관리가 소아과에서 이루어지는 현 시스템에서는 분만 이후 신생아에 대한 건강상태 정보를 확보하기 어려워 본 임산부 레지스트리가 출생코호트로 이어지기는 어려울 전망이다. 그러나 본 레지스트리 연구의 결과로 얻어지는 임신기의 질병과 건강요인은 향후 대규모의 임신-출생 코호트 구축 시 모성에 대한 수집정보의 필요성과 연구 설계의 근거를 제공할 수 있게 될 것이다.

Ⅳ. 참고문헌


1. Johnstone FD, Nasrat AA, Prescott RJ. 1990. The effect of established and gestational diabetes on pregnancy outcome. Br J Obstet Gynaecol. 97:1009.
2. O'Sullivan JB. 1982. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA. 248:949.
3. Ahmed R, Dunford J, Meharan R, Robson S, Kunadia V. 2014. Pre-eclampsia and future cardiovascular risk among women. J Am Coll Cardiol. 63:1815-22
4. Kurki, T. Hiilesmaa, V. Raitasalo, R. Mattila, H. & Ylikorkala, O. 2000. Depression and anxiety in early pregnancy and risk for preeclampsia. Obstet Gynecol. 95(4):487-90.
5. 임남규. 2013. 우리나라 임신성 당뇨병 현황(2010-2011): 건강보험심사평가원자료 분석결과. 주간건강과질병. Vol. 6 No. 21
6. 하은희, 김병미. 2007. 대기오염이 태아의 건강에 미치는 영향 J Korean Med Assoc. 50(2): 183 - 190
7. Bunevicius R, Kusminskas L, Bunevicius A, Nadisauskiene RJ, Jureniene K, Pop V. 2009. Psychosocial risk factors for depression during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 88(5):599-605.