Abstract


  Although the incidence of acute myocardial infarction (AMI) in Korea has been rapidly changed due to westernization of diet, lifestyle and aging of the population, the recent trend of myocardial infarction (MI) has not been reported through classification. We investigated recent trends of the incidence and mortality associated with the 2 major types of AMI, ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) and non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI). We reviewed 39,978 patients registered in the Korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) between 2006 and 2013. When the rate for AMI were investigated according to each year, the incidence rates of STEMI declined markedly from 60.5% in 2006 to 48.1% in 2013 (p<0.001). In contrast, an increase in the incidence rates of NSTEMI was observed from 39.5% in 2006 to 51.9% in 2013 (p<0.001). As for the risk factors, hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia were much more common in NSTEMI than in STEMI. Among medical treatments and invasive treatment, the use of beta blocker, angiotensin receptor blocker, statin and percutaneous coronary intervention (PCI) were increased between 2006 and 2013 in STEMI and NSTEMI. In conclusion, this study demonstrated that the trend of MI has been changed rapidly in the aspect of risk factors, ratio of STEMI vs NSTEMI, as well as therapeutic strategies during the past 8 years in Korea


I. 들어가는 말 


  30여 년 전만 하더라도 관상동맥질환은 드물게 보는 질환이었지만 현재는 사회경제적 발전과 함께 급속한 서구화로 인해, 입원 환자 중 순환기 질환이 가장 많은 원인이 되었다. 종합병원 외래에서 보는 환자의 약 1/3 이상이 관상동맥질환 환자로 고혈압, 심부전, 부정맥과 함께 가장 많은 질환이 되었고 한국인 4대 사망원인 중 하나로 심장질환이 자리 잡고 있다. 최근에는 허혈성 심질환이 급증하고 있는 추세로 이미 선진국뿐만 아니라 한국에서도 협심증, 심근경색증 등의 허혈성 심질환이 성인 사망률의 주요한 원인이 되고 있다. 심근경색증이 현재 미국에서는 사망원인의 1위를 차지하고 있는 질환이고 우리나라에서도 그 유병율이 빠른 속도로 증가하고 있다. 정확한 국내 통계는 없으나 2014년 통계청 자료에 의하면 1999년에는 전체 사망자 246,539명 중 57,531명이 2005년에는 전체 사망자 243,883명 중 56,266명이, 2013년에는 전체 사망자 266,257명 중 57,182명이 순환기계 질환으로 사망하였고 이 중 상당수가 허혈성 심질환으로 인해 사망하였다[1].

이미 국외에서는 변화된 유병율 및 사망률에 대해 국가별로 다국가 네트워크를 구성하여 다수의 연구를 시행하였고 심근경색증 치료 성적과 발병 추이, 위험 요인의 정도 차이를 확인하여 치료의 질 향상을 도모하고자 하였다. 특히 미국의 Framingham Heart Study는 허혈성 심질환 발생예측 모델을 개발하여 계량적인 개인별 평가를 통한 예방을 효과적으로 수행하였고 세계보건기구가 유럽을 중심으로 수행한 MONICA Project는 허혈성 심질환에 대해 체계적인 관리를 제시하였다. 그 결과 선진국은 허혈성 심질환의 발생률과 사망률 감소에 성공하였고 최근에는 예방 및 치료의 측면에서 효율적인 관리를 위한 국가적인 프로그램(healthy heart program)을 도입하여 상당한 효과를 거두고 있다. 하지만 우리나라에서는 급성심근경색증의 발생률과 사망률이 지속적으로 증가하여 국민건강에 있어 중요한 질환임에도 불구하고 발생률과 사망률을 줄이기 위한 연구는 단편적이거나 일회성에 그치는 경우가 많았고 질병발생을 예방하는 것뿐만 아니라 발생 후 이차적 예방과 같은 국민건강 전체에 기여할 만한 자료나 연구 실적이 미흡한 상황이었다[2]. 우리나라 심근경색증 관리를 위해서는 장기적 계획이 절실히 필요하고, 한국인에 알맞은 급성심근경색증 발생예측 모델이 개발되어야 개인별 예방대책이 가능한 실정이다. 더욱이 국내에서는 빠르게 변화하는 심근경색증 동향에 대해 그 유형에 따른 적절한 연구가 진행되지 않아 여전히 선진국의 치료 지침을 그대로 따라 하는 수준에 그쳐왔고, 유형별 대처에 미숙한 측면을 보여왔다고 할 수 있다.

이에 본 글에서는 질병관리본부에서 시행하고 있는 급성심근경색증 환자의 전향적 추적 관찰 연구를 통하여 지난 9년간의 심근경색증 유병율 및 사망률 등의 변화를 각 유형에 초점을 맞추어 심근경색증 치료술 개발의 근거로 고찰해보고자 한다.


II. 몸말


급성 심근경색증 환자의 예후 및 관리지표 개발을 위한 전향적 추적 관찰 연구(KAMIR-NIH) 출범
  2005년도 대한 심장학회 설립 50주년을 기념하여 일찍이 제기되었던 급성 심근경색증 환자 정보 공유를 위한 전국규모의 네트워크 구축이 처음 시행되었다. 이후 다년간의 연구 수행을 통해 대규모 데이터를 구축하였으나 체계적 지원 부족으로 연구의 확대 및 자료 활용, 등록환자의 추적 관찰이 어려워지게 되었고 국가기관의 지원이 절대적으로 필요하였다. 이에 2011년 11월 급성 심근경색증 환자의 예후 및 관리지표 개발을 위한 전향적 추적관찰연구가 기존 연구에 이어 발족되었다.

급성심근경색증 환자의 예후 및 관리 지표개발을 위한 전향적 추적 관찰 연구(KAMIR-NIH)는 국가기관의 지원을 받아 시행된 최초의 전국 규모 웹기반 관찰연구로, 전향적, 다기관, 웹기반 자료수집을 통해 실제 임상현장을 반영하고자 하였다. 이는 다기관의 임상 데이터가 한 곳의 데이터베이스에 저장됨에 따라 관리가 용이할 뿐만 아니라, 자료 이동시에 웹(Web)을 통한 자료의 전달로 데이터 유실이 극히 적을 것으로 예상하였다. 기존 KAMIR 연구를 주축으로 우수한 등록율을 보인 병원 중심으로 총 15개 병원에서 진료하는 급성심근경색증 환자를 등록하고자 했다. 이들 병원의 지역적 분포는 서울, 경기 지역이 6개 병원, 전라 지역이 3개 병원, 충청 지역이 2개 병원, 경상 지역이 4개 병원 등이다.

급성심근경색증 환자 레지스트리 구축 및 연구 현황
  KAMIR-NIH 구축과 함께 전국적 연구 네트워크 관리에 필수적인 요소라고 판단되는 위원회 및 소위원회를 구성하였다. 연구진의 조직과 운영에 대한 전반적 의사결정을 하는 운영위원회, 연구 진행을 책임지는 실행 위원회, 연구의 진행 상황 점검과 자문을 맡은 자문 위원회, 자료 질 관리 및 모니터와 자료 분석을 담당하는 연구 조정센터, 추후 연구의 성과와 회계를 검증하는 감사 위원회를 주축으로 연구를 운영하였다. 또한 기존의 KAMIR 연구의 증례기록지를 참조하여 변화된 국내 발병양상을 조사비교하여 최근 실정에 맞도록 증례기록지를 재생성하였고 이를 바탕으로 질병관리본부 국립보건연구원에서 운영하고 있는 웹기반 임상연구관리시스템(iCReaT)에 자료 입력을 하도록 eCRF구축을 완성하였다. eCRF구축은 문서자료 보관과 달리 전산화된 코드값의 저장이므로 상당한 공간 확보를 요구하지 않고 공동 연구를 진행하기 위한 운영서버(Server)만으로도 장기적, 다량의 자료 관리가 아주 유리하도록 계획했다. 여러 공동연구에 대한 데이터베이스가 구축되어 보관되므로 공동 연구자 모두에게 접근 권한만 부여된다면 장소에 구애받지 않고 다양한 자료를 쉽게 얻어 분석하고 연구에 활용하도록 했다.

자료 수집은 환자 입원 시의 단기 등록, 6개월, 1년, 2년, 3년 외래 방문 시점을 장기 추적 등록으로 나눴다. 조사된 자료를 바탕으로 한국인에서 급성 심근경색증 환자의 위험 인자를 파악하고, 발생 현황, 역학, 치료 및 예후의 측면을 살펴보고자 한다. 이를 통해 한국 실정에 맞는 급성 심근경색증의 치료 방법을 설정하여 한국인 급성 심근경색증의 예방 및 효율적인 치료 지침을 마련하고자 한다. 2014년 10월까지 등록된 연구 대상자 누적 수는 10,277명으로 KAMIR를 통합했을 경우 54,596명이 등록되어 있다. 이에 대해 자료 상시 및 직접 방문 모니터링, 자료 확인(validation) 및 점검(audit)을 실시해 지속적 관리를 통한 자료의 질을 유지하고 있다.

한국인 심근경색증의 최근 변화
  자료정제화 작업을 마친 KAMIR-NIH에 등록된 자료와 기존 KAMIR 자료를 통합하여 최근 8년 동안 등록된 환자의 동향을 분석했다. 2006년부터 2013년까지 KAMIR와 KAMIR-NIH에 등록된 심근경색증환자 39,978명(남성: 24,949명, 여성: 10,039명 ; 평균연령= 65.2±12.9세)을 병원 내 도착시간에 따라 연도별 분석을 시행하였다. ST분절 상승 급성심근경색증(acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)에 해당하는 환자가 22,514명으로 56.3%에 해당하였고 비-ST분절 상승 급성심근경색증(acute non ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)는 17,464명으로 43.7%에 해당하였다. 모든 등록환자 중 NSTEMI군의 발병 평균 연령이 66.5±12.5세로 STEMI군의 64.1±13.2세에 비해 더 높았고 남성 비율은 두 군 모두에서 여성에 비해 우월하게 많았다(STEMI: 74.8%, NSTMEI 67.2%). 관상동맥질환의 위험인자인 내원 시 과체중상태(BMI≥23), 흡연력이 있는 환자는 STEMI군에서 각각 37.5%, 51.2%로 더 많았고 그 외에 기저질환에 해당하는 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증은 NSTEMI군에서 각각 58.4%, 33.8%, 13.6%로 더 높았다. 내원 당시 전형적 증상에 해당하는 가슴 흉통은 STEMI군에서 86.9%로 더 많았고, 호흡곤란 증상은 27.2%로 NSTEMI군에서 높았다. 병원 내 적극적 치료 기술에 해당하는 경피적 관상동맥중재시술법은 STEMI군에서 93.1%로 더 많이 시행되었고 이후 원내 사망율은 STEMI군에서 5.9%로 더 높았다(Table 1).

이를 다시 연도별로 2가지 유형의 심근경색증으로 분류하여 분석해본 결과, 국외에서 발표된 논문과 같이[3] 국내에서도 STEMI 환자군이 점차적으로 감소하여 2012년도부터 NSTEMI의 발병율이 더 높아졌다. 2006년 STEMI의 발병율이 60.5%에서 2013년은 48.1%, NSTEMI의 발병율이 2006년 39.5%에서 2013년에는 51.9%로 증가하였다(Figure 1).

심근경색증으로 내원하는 모든 환자들에 대한 치료 행태를 연도별로 분석해본 결과, 매년마다 경피적 관상동맥중재술을 시행받는 비율이 점차 증가하고 있었다. 이러한 변화는 두 군으로 나누어서 분석한 결과에서도 마찬가지였다. 2006년에 STEMI와 NSTEMI군에서 각각 88.6%, 72.1%였던 중재술이 2013년에는 96.3%, 81.7%로 10% 가까이 증가하였다. 특히 STEMI군에서는 100% 가까운 성공율을 보였다(Figure 2). 이는 세계적 수준을 넘는 결과로 예상된다[4].

약물요법에서는 아스피린, 베타차단제(BB), 고지혈증치료제(Statin), 안지오텐신II 수용체차단제(ARB)와 같은 약물 사용량은 점차적으로 증가하는 형태를 보이며 적극적 치료가 시행되고 있음을 증명하고 있다(Table 2). 이에 반해 국외 치료지침에서 권장되는 안지오텐신 전환효소억제제(ACEi)는 실제 치료에서 사용량이 감소되고 있음을 알 수 있는데, 이는 많은 환자에서 기침을 유발하는 부작용으로 인한 것임을 추정할 수 있다[5].

이와 같은 급성심근경색증 환자를 치료하는 데 있어서 고무적인 발전은 병원 내 사망율 감소를 유도한 것이다. 두 군으로 나누어 비교 분석해 본 결과 2006년 STEMI에서 5.7%에 이르던 사망율이 2012년에는 4.8%로, NSTEMI에서는 2006년 3.8%에서 2013년에는 3.1%로 감소하였다(Figure 3).

III. 맺는 말


  이미 국외에서는, 심근경색증 환자를 대상으로 한 국가 관리 프로그램의 개발과 예방, 관리 등의 중요성을 인지하고 준비해 왔다[6]. 또한 급성 심근경색증을 유형별로 나누어 각 발병율과 사망율의 변화를 고려해 적절한 치료법을 개발하고자 했다. 우리나라 역시 급성심근경색증으로 인한 사망률 증가를 둔화시키기 위해서 국가적, 개인적 차원의 공조를 통해 예방을 위한 체계적 연구가 마련될 기반을 기획하고 전국 다수의 병원과 지역사회 자원을 활용하여 협력연구체계 구성과 함께 전국 네트워크망을 통해 연구 수행을 시행할 필요가 있다.

본 연구 결과를 바탕으로 국내의 급성 심근경색증 발병 추이, 역학적 특성, 치료 현황 등을 파악하는데 큰 도움을 주었다. 특히 우리나라에서도 서양과 같은 방향으로 급성심근경색증이 진행되고 있음이 관찰되었고 현재는 NSTEMI의 발병이 STEMI에 비해 더 많다는 것을 확인하였다. 이러한 이유로 그동안 STEMI와 관련된 치료법 개발에 주안점을 두었던 치료전략이 바뀔 필요가 있음을 시사하고 있다. 아직까지는 정확히 국내에서의 발병율 변화가 어떤 원인에 기인했는지 밝혀지지 않았지만 서구화된 식습관과 생활패턴, 고령화, 새로운 심근경색증 진단검사 방법의 도입이 원인이 될 것으로 추정 가능하다. 이러한 맥락에서 국외의 추세와 같이, 우리나라에서도 각 유형에 맞는 치료전략 개발이 매우 시급하다. 또한 이전에 비해 적극적인 치료전략 및 약물사용은 환자의 입원기간 동안 합병증 발생을 감소시킬 수 있으므로 정확한 치료 지침을 제시해 주어야 한다.

최근 다년간의 심근경색증 추이를 조사하는 연구가 많지 않았다는 측면에서 본 연구는 치료 전략과 예후에 미칠 긍정적 영향력이 있을 것으로 예상한다. 비록 적극적 치료와 감소한 사망율과의 직접적 연관성을 확인하는 데는 제한이 있지만 그 가능성을 시사했음에 큰 의의가 있다. 이러한 경향들을 바탕으로 KAMIR-NIH 연구에서 한국인 심근경색증의 현황을 체계적으로 파악할 수 있었고 치료에 있어서 새로운 돌파구를 모색할 수 있도록 제시하였다고 본다. 더 나아가 Framingham Herat Study 예측 모델과 같이 한국인 급성심근경색증 환자의 위험도 예측모델 개발에 적극적으로 활용될 수 있을 것으로 본다. 또한 이를 계기로 한국인에 적합한 치료 및 예후관리 체계를 구축할 수 있을 것으로 기대되며 이를 바탕으로 아시아인을 대상으로 한 치료법 개발을 주도할 것으로 예상한다. 이의 일환으로 일본 심장학회 등에서 협업 연구에 대한 관심을 보이고 있어, 국제 콘소시엄 연구 가능성도 매우 밝다.

더불어 한국 급성심근경색증 발생의 위험인자 중 고혈압, 당뇨, 흡연 등이 여전히 중요한 위험인자임을 감안할 때 고혈압, 당뇨에 대한 적극적 치료 및 금연 운동에 대해 국가 차원에서 대국민 홍보를 해야 할 것으로 사료되며, 특히 의료진들을 대상으로 급성심근경색증을 유형별로 적절한 치료를 할 수 있도록 치료 지침을 제시할 필요가 있을 것으로 보인다. 이는 결과적으로 급성심근경색증 환자의 삶의 질 향상, 사회경제적 부담 감소 및 공공 보건정책에 긍정적 영향을 줄 것으로 기대된다.

IV. 참고문헌


1. 통계청. 2014. 사망원인별 사망자수. http://kosis.kr/statisticsList
2. 질병관리본부. 2012. 급성 심근경색증 환자의 예후 및 관리 지표 개발을 위한 전향적 추적 관찰 연구 프로토콜.
3. Roger VL, Weston SA, Gerber Y, et al. 2010. Trends in incidence, severity and outcome of hospitlized myocardial infarction. Circulation, 121(7):863-9.
4. Pocock S, Bueno H, Licour M, et al. 2014. Predictors of one-year mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes: A new risk score from the EPICOR (long-tErm follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients) study, Eur Heart J, Epub ahead of print.
5. Woo KS, Nicholls MG. 1995. high prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol, 40:141-144.
6. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al. 2008. Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarctino in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J, 156:1026-1034.