Background: It has been reported that men tend to be healthier than women. But despite this, women still outlive men. A variety of biological and behavioral explanations have been suggested for this apparent contradiction. However, the reasons for the paradox or its mechanisms have not yet been fully understood. Although biological factors such as genetics, prenatal hormonal exposure, and natural hormone exposure as adults may contribute to the differences between men's health and women’s health, a wide range of social processes can create, maintain or exacerbate the underlying biological health differences. Therefore, this study focused on socio-environmental factors that may have an impact on the status of women’s health.
Method: This study analyzed the extensive, publicly-available data from the Korea Health Panel. The Health-Adjusted Life Expectancy (HALE) was projected by utilizing the different levels of socio-environmental factors. Other factors were also considered to explain health-related quality of life (HRQoL) by gender such as demographics, family network, socioeconomic status, psycho-social status, health behavior, and health status. For each gender, more detailed analyses were conducted by various age groups: young (18-44 y/o), middle (45-64 y/o), and old (65 y/o or older).
Results: Social determinants played a crucial role in affecting women’s health as compared to men’s health. It was found out that the significant components of social and economic determinants of health included educational attainment, employment status, level of income, family and social support, and psycho-social status. . Even after controlling the variables for health behavior and health status, many social determinants remained significant. These significances differed among the various age groups.
Conclusions: Social and biological models accounted for the variations in men's and women's health conditions. It is therefore crucial to combine social and biological studies that include health risks in order to fully understand the determinants of men's or women's health status. Strategic interdisciplinary research on social and biological factors affecting men's and women's health could reduce gender disparities by improving research, prevention, diagnosis and treatment.



Ⅰ. 들어가는 말


  대부분의 국가에서 여성은 동일한 수준의 사회경제적 위치에 속해있는 남성보다 오래 사는 반면, 스스로 인지하는 건강상태, 만성질환의 이환율이나 활동장애가 더 높은 것으로 지속적으로 보고되어 왔다[1]. 특히 여성의 건강은 여성 자신뿐만 아니라 아동 및 가족의 건강에 결정적 영향을 미치는 요인으로서 여성 건강에 대한 투자는 현재뿐만 아니라 미래세대를 위해서도 중요한 전략으로 간주하고 있으므로[2], 국가나 지역사회에서 여성의 건강요구를 정확히 파악하여 이를 개선하려는 노력이 필요하다. 예컨대, Kim 등(2014)이 148개국의 건강기대수명의 성별차이를 WHO(World Health Organization) 자료를 이용하여 분석한 결과에 의하면, 건강기대수명이 높은 국가에서는 여성의 고등교육 혜택이 크고 노동참여 불이익이 적기 때문에 성별불평등이 적다고 발표하였다[3].

국내에서 수행된 연구결과 또한 여성이 남성보다 수명은 길지만, 건강수명의 차이는 적은 것으로 나타났다[4]. 구체적으로 2009년 출생아의 기대여명은 남성 76.80세, 여성 82.92세인 반면에, 건강수명은 남성 71.38세, 여성 73.37세로 추정되었다. 따라서 본 연구는 우리나라 성인을 대상으로 성별에 따른 특이적인 삶과 사회적 환경이 건강수명에 미치는 영향을 파악하고자 하였다.

여성건강에 영향을 미치는 사회환경적 요인을 분석하기 위하여 다양한 건강위험요인들을 포함한 다수의 건강결정요인 모형을 비교 검토하였는데, 모형에 포함된 영향요인들은 크게 정책, 사회적 요인, 보건의료서비스, 개인행동 및 생물학적 요인들이었다[5-7]. 이들 요인들의 상호작용에 의해 건강이 결정되므로, 복수의 결정요인을 목표로 중재방안을 마련하여야 한다. 즉, 건강증진을 위해서는 전통적인 의료서비스와 공중보건의 범주를 넘어서 교육, 주거, 교통수단, 농업, 환경 등까지 확장하여 고려하여야 한다. 특히 건강의 사회적 결정요인은 인간이 태어나서 살고, 배우고 일하는 환경에서의 사회적 요소와 물리적 조건으로 구성되어 광범위한 건강, 기능 및 삶의 질에 영향을 끼치게 된다. 따라서 불건강은 이들 사회적이고 물리적인 환경요소와 개인 간의 상호작용에 의하여 악화되는 것이다.

이와 같은 건강결정요인 모형의 대표적인 모형으로 Dahlgren과 Whitehead(1991)의 건강의 사회적 모형(Social model)이 널리 사용되고 있다[8]. 이 모형은 사회생태학적 이론을 근거로, 건강에 영향을 미치는 사회환경적 결정요인을 4단계의 층으로 제시하였는데, 건강에는 성, 성별, 연령, 유전적 요인 등 개인 고유의 특성을 근간으로 4단계의 사회환경적 요인이 관여함을 강조하고 있다(Figure 1).

구체적으로 기술하면, 1층은 건강에 직접적인 영향을 미치는 개인적인 행동 및 생활양식으로 구성되고, 2층은 사회적, 지역사회 연대로서 불건강 상태에 있는 지역사회 구성원들에 대한 지원을 의미한다. 3층은 사회구조적인 요소로서 주거, 농업/식량생산, 의료서비스 접근성, 식수/위생, 고용, 작업환경, 교육 등을 포괄하고, 마지막 4층은 지역의 전반적인 사회경제적, 문화적 및 환경적 조건들로 구성된다. 따라서 본 연구에서도 성별, 연령, 유전적 요인 등 개인의 특성을 근간으로 건강에 영향을 미치는 4단계 사회환경적 요인(건강행태, 사회적 네트워크, 교육, 직업, 고용 등 사회구조적 요인 및 일반적 사회경제문화적 환경조건)을 구분하였다.

이 모형을 바탕으로 국가적으로 대표성 있는 표본을 포함한 한국의료패널조사 자료를 활용하여 이차자료 분석을 시행하였다. 건강수명은 HALE(Health-Adjusted Life Expectancy)을 이용하여 사회환경적 요인 수준별로 산출하고, 건강수명 산출에 기반이 되는 건강관련 삶의 질(Health-related Quality of Life, HRQoL) 및 주관적 삶의 질에 영향을 미치는 유의한 사회환경적 요인과 함께 연령군별 차이 또한 비교하여 분석하였다.

Ⅱ. 몸 말
 


건강수명의 정의 및 산출방법
  건강수명은 현재의 사망률과 불건강(ill-health)에 근거한 '온전히 건강한 상태로 살아갈 수 있는 평균 년수’로서 건강수명(Health-Adjusted Life Expectancy, HALE)을 산출하기 위해서는 기대여명(life expectancy)을 기초로 건강관련 삶의 질(Health-related Quality of Life, HRQoL)을 적용하여야 한다. 여기에서 기대여명은 정확한 x세 연령의 사람이 앞으로 생존할 것으로 기대되는 평균 생존년수를 의미하며, 국가적으로 사망률 통계에 기초하여 발표하는 기대여명을 사용할 수 있다. 한편, 개인의 삶의 질은 건강관련 삶의 질과 비건강관련 삶의 질로 구분할 수 있는데, 보건의료분야에서 사용되는 건강관련 삶의 질은 개인의 경험, 신념, 기대나 인지수준에 따른 신체적, 정신적, 그리고 사회적 측면의 건강수준이라고 정의할 수 있다[9].

HRQoL의 측정에는 설문지를 이용한 방법을 많이 사용하는데, SF-36 등과 더불어 가장 많이 사용되고 있는 도구인 EQ-5D는 1987년에 설립된 EuroQol 그룹에서 개발한 일반적 측정도구(general instrument)로서 인구집단을 대상으로 건강상태 및 삶의 질을 측정하고자 하는 목적으로 널리 사용되고 있다. 구체적으로 EQ-5D는 운동능력, 자기관리, 일상활동, 통증/불편, 불안/우울의 5개 차원에 대해서 평가하도록 구성되어 있으며, EQ-VAS(visual analogue scale, 0-100 scores)와 함께 구성되어 질 보정수명(Quality-Adjusted Life Years, QALYs)을 구하는 데 필요한 효용가중치(utility weight)를 구할 수 있다[10]. 따라서 국내에서도 전국적으로 실시하는 국민건강영양조사, 한국의료패널조사 등에 포함되어 있어서 건강수명 산출의 근거자료로 활용되고 있다.

성별 건강수명 비교: 남성에 비하여 취약한 여성의 건강수명
  18세 이상 성인자료를 이용하여 인구학적, 사회적, 심리사회적, 건강행태 등의 특성 분석을 통하여 사회환경적 영향요인에 있어서의 성별차이를 분석한 결과를 기술하고자 한다. 분석대상 11,028명은 남성 4,979명(45.15%), 여성 6,049명(54.85%)으로 구성되어 있었다. 2012년 출생아의 출생시 기대여명은 81.44세인데, 남성 77.95세, 여성 84.64세로, 출생시 남녀간 차이는 6.69년이다. 그러나 한국의료패널 성인의 건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세에서 57.91세로 기대여명 61.91세에 비하여 3.99년이 낮다(Figure 2).
건강수명을 EQ-5D와 주관적 삶의 질 지표에 근거하여 분석한 결과, 여성의 건강수명이 남성에 비해 취약한 현상은 일관성 있게 나타나고 있지만, 주관적인 불건강 호소에 대한 강도가 높아서 EQ-5D에 비하여 주관적 삶의 질 지표에 근거한 건강수명 감소가 급격한 경향을 보였다. 구체적으로 건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세를 기준으로 할 때 남성 55.58세와 여성 59.99세로 기대여명 58.45세 및 65.05세에 비하여 남녀 각각 2.87년과 5.06년이 낮아지고 있고, 주관적 건강관련 삶의 질(VAS)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세에서 남성 42.23세와 여성 44.61세로 기대여명 58.45세 및 65.05세에 비하여 남녀 각각 16.22년과 20.45년이 낮아진다.

사회환경적 요인별 건강수명 성별 비교
1) 결혼상태별
  건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세에서 여성의 경우 이혼/별거/사별 53.75세, 결혼 60.05세, 기타(미혼 등) 62.83세로 기대여명 65.05세에 비하여 11.3년, 5.00년, 2.22년으로 각각 낮아진다(Figure 3). 특히 이혼/별거/사별의 경우 20대에서 기대여명과 건강수명의 큰 격차를 보였는데, 20-24세 11.30년, 25-29세 10.85년의 높은 격차는 30세부터는 거의 절반(5.86년)으로 낮아지는 경향을 보인다. 반면 남성은 20-24세에서 8.52년 25세부터 3.54년으로 격차가 낮아지는 다른 양상을 보인다. 남녀 모두 20-24세의 건강수명은 이혼/별거/사별 등 위기에 처한 경우 매우 취약함을 알 수 있으며, 여성의 건강수명은 결혼상태별로도 남성에 비해 취약하였다.

2) 교육수준별
  건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세에서 여성의 경우 중졸이하 59.49세, 고졸 61.29세, 대졸이상 61.78세로 증가하는데, 이는 기대여명 65.05세에 비하여 5.56년, 3.76년, 3.27년으로 각각 감소한 수치이다(Figure 4). 특히 고졸 이상과 비교하여 중졸 이하 저학력의 경우 건강수명의 감소폭은 증가하여, 낮은 교육수준이 건강수명에 부정적 영향을 미치고 있음을 보였다.

3) 직업 유무별
  건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 건강기대여명은 20세에서 유직 여성의 경우 60.34세, 무직 여성의 경우 59.76세로 기대여명 65.05세에 비하여 4.71년, 5.29년이 각각 낮아진다(Figure 5). 반면 남성 20세에서 유직의 경우 2.71년, 무직의 경우 4.75년으로 감소폭이 낮은 것으로 나타났다. 따라서 직업보유 유무별로도 여성의 건강수명은 남성에 비하여 취약함을 알 수 있다.

4) 경제수준별
  건강관련 삶의 질(EQ-5D)을 장애가중치로 보정한 기대여명과의 차이는 20세에서 여성의 경우 소득 1분위 6.87년, 2분위 3.76년, 3분위 3.27년, 4분위 4.72년, 5분위 3.89년으로 저소득층의 건강수명 감소폭이 높았다(Figure 6). 남성 20세의 경우 소득 1분위 5.07년, 2분위 3.27년, 3분위 2.50년, 4분위 2.34년, 5분위 2.06년으로 저소득층의 건강수명 감소율은 높지만, 여성에 비하여 감소량이 적은 것으로 나타났다. 따라서 경제수준별로도 여성의 건강수명은 남성에 비하여 취약함을 알 수 있었다.

사회환경적 요인이 건강관련 삶의 질에 미치는 영향력 비교
  건강수명을 좌우하는 건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 사회환경적 요인을 분석한 결과, 남성보다는 여성에서 유의한 사회환경적 요인이 더 많았고, 두 성별 모두 유의한 영향요인이라도 성별 크기 및 방향에 있어서 차이가 있었다. 건강관련 삶의 질(EQ-5D) 지표에 영향을 미치는 요인에는 교육수준, 직업, 주관적 사회계층, 의료급여, 스트레스, 좌절감, 음주, 수면, 만성질환, 장애, 미충족의료 등은 남녀 모두에서 공통적으로 유의하였으나, 운동(주3회 이상)은 남성만 유의하였고, 결혼상태(이혼/별거), 가족구성원 수, 소득수준, 흡연(금연)은 여성에서만 유의한 영향을 미쳤다. 그리고 민간의료보험 가입 여부, 거주환경과 주거유형은 남녀 공통으로 유의하지 않았다(Table 1). 

구체적으로 인구학적 요인, 건강상태 등 남녀 공통으로 건강수명에 중요한 영향을 미치는 개인적 요인을 통제한 이후에 성별 특이적으로 살펴보면, 여성에서 사회환경적 요인이 더 유의한 영향력을 미치는 것으로 나타났는데, 소득수준이 상대적으로 가장 중요한 영향력을 보였고, 그 다음 결혼상태와 가족구성원 수가 중요한 요인이었다. 소득수준이 낮을수록, 이혼/별거 상태의 경우, 그리고 가족구성원 수가 적을수록 건강수명은 낮아졌다(Figure 7). 이러한 사회환경적 요인의 영향력은 남성에게서는 나타나지 않았는데, 남성은 운동, 음주 등의 개인의 건강행태적인 요인들이 더 중요하다는 결과를 보였다.

연령군별 유의한 사회환경적 요인 성별 비교
  건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 사회환경적 영향요인은 성별, 연령군별로 매우 상이하게 나타났다. 남성과 여성 모두에서 공통적으로 유의한 스트레스, 좌절, 미충족 의료경험 등은 남성과 여성 모두 유의하였으나, 음주, 수면시간, 장애, 만성질환은 남성에서만 유의하게 나타났는데, 특히 음주군에서 유의하게 높은 삶의 질을 보이고 있었다(Table 2).

연령별 차이에서는 남성은 65세를 기준으로 양분되는 양상을 보였으며, 남성에 비하여 여성은 연령군 별로 매우 상이한 사회환경적 요인들이 건강관련 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 남성은 65세 미만 청장년층에서는 직업과 주관적 사회계층, 의료보장유형이, 65세 이상에서는 교육수준(특히 대학 이상), 운동(주 3회 이상)에서 높은 삶의 질을 보였고, 18-44세 청년층에서만 흡연과 삶의 질이 음(-)의 상관관계를 보였다.
반면, 여성의 경우 18-44세 청년층 여성에서는 주관적 사회계층과 건강관련 삶의 질이 유의한 양(+)의 상관관계를 보였으며, 65세 이상 노년에서는 가족구성원 수와 삶의 질이 음(-)의 상관관계로 보였고, 65세 미만 청장년층 여성에서는 교육수준이 높을수록 삶의 질이 높으나, 65세 이상 노년층에서는 교육수준은 유의하지 않았으며, 직업의 경우 45세 이상 연령군에서는 직업이 있는 경우(특히 사무직과 서비스직의 경우) 건강관련 삶의 질이 높은 것으로 나타났다. 또한, 소득수준은 65세 이상 노년층의 경우에서만 유의한 요인으로 나타났다. 특히 65세 이상 노년 여성에서는 다른 연령군에서와 달리 가족구성원 수와 소득수준이 유의하게 나타났는데, 가족구성원이 있을(많을) 때 건강관련 삶의 질이 낮고, 중간 소득계층에서 삶의 질이 높게 나타났다. 구체적으로 혼자 사는 65세 이상 여성 군과 비교했을 때 2인 가족과 5인 이상의 가족이 함께 동거하는 여성의 삶의 질이 낮은 것으로 나타났고, 소득 1분위 군과 비교했을 때 소득 3분위 중간계층 여성 군에서 삶의 질이 높은 것으로 나타났다.

Ⅲ. 맺는말


  본 연구는 여성 특이적인 삶과 사회적 환경이 여성 건강수명에 미치는 영향을 분석하고, 분석 결과에 기초하여 정책방안 및 향후 연구 과제를 제안하기 위한 기초자료를 확보하기 위하여 시도되었다. 구체적으로 연령이 높아질수록 고령자 성별 인구 격차가 커져서 급격한 여성 고령인구의 증가로 인하여 여성의 건강수명이 정책으로 이슈가 되고 있으나 여성 건강수명에 영향을 미치는 요인에 대한 관련 근거가 부족한 현실에서, 본 연구는 남성에 비하여 여성에서 교육, 경제수준, 직업, 가족관계 등 사회환경적 요인이 상대적으로 매우 중요하다는 근거를 제시하였다. 따라서 본 연구는 여성의 건강수명 제고를 위한 정책방향 및 연구과제 제안에 있어서 전반적인 사회구조 개선과 함께 건강취약계층 대상으로 세분화된 접근이 필요함을 강조하고 있다.

본 연구에서 도출한 건강수명에 영향을 미치는 장애요인 분석을 통해 여성의 건강증진 및 건강수명 연장을 위한 근거기반 정책의 기초자료를 생성하고 연구 활성화에 기여할 수 있으며, 사회환경적 요인이 건강, 질병 및 의료이용에 미치는 영향을 통합적으로 고려하는 분석 모형의 구축 및 효과적인 개입 방안을 제시하거나 개입의 실질적인 효과를 추정하는 연구를 통해서 근거기반의 효과적인 건강증진 정책 대안의 수립이 가능해질 것이다. 이는 궁극적으로 여성의 삶의 질 향상 및 질병부담 감소를 통하여 여성의 건강수명 연장에 기여할 것으로 기대하고 있다. 여성건강 문제 중심의 정책 및 연구과제 개발을 통해 사업성과가 여성 건강증진 및 삶의 질 제고에 직접적 혜택으로 환원될 수 있으며, 여성 건강수준 향상 및 연구기반 강화를 통하여 보건의료 분야의 국제경쟁력 제고 효과도 가질 수 있을 것으로 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌


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