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우리나라 결핵관리 정책 변화
  • 작성일2015-07-09
  • 최종수정일2015-07-10
  • 담당부서에이즈‧결핵관리과
  • 연락처043-719-7166
우리나라 결핵관리 정책 변화
Overview of Tuberculosis Control and Prevention Polices in Korea


질병관리본부 질병예방센터 에이즈‧결핵관리과
이연경, 권윤형, 이승철, 손현진, 고운영

Abstract

Tuberculosis (TB) incidence rate has decreased significantly since 1962 when the national tuberculosis control program has been implemented in public health centers in South Korea. However, this rate has not declined significantly after the year 2000. Currently, TB is still one of the major health problems in the country. Therefore, a five-year comprehensive plan for TB control was launched in 2013 to decrease TB incidence rate by 2020. In addition to current strategies (e.g. implementing the public-private mix program for TB patient control, subsidizing medical expenses, and conducting TB contact investigation), a latent TB infection control program is needed to achieve this target by 2020.



  결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)의 감염으로 인해 발생하는 호흡기 감염병으로, 1944년 항결핵제인 스트렙토마이신 개발 이후 사망률과 발생률이 급격히 감소하였지만 여전히 매년 전 세계적으로 860만 명의 환자가 발생하고 130만 명이 결핵으로 사망하고 있는 심각한 질병이다[1]. 국내 항결핵제 사용은 1940년대 말부터 비공식경로인 구호약품, 원조물자 형태로 유입되어 환자치료에 사용되었으며, 1953년 항결핵제가 수입되면서 본격적인 항결핵제 치료시대에 접어들었다.

1962년 보건소법 제정이후 보건소를 중심으로 한 국가결핵관리사업이 시행되었으며 1967년 결핵예방법 제정 이후 본격적인 결핵관리를 추진하여 왔다. 1965년『전국결핵실태조사』결과 BCG 반흔이 없는 5세 이상의 투베르쿨린 양성률은 59.9%, 활동성 결핵유병률은 인구 10만 명당 5,168명으로 매우 높은 수준이었으나 1995년 조사결과 활동성 결핵유병률은 10만 명당 767명으로 1965년에 비해 1/7 수준으로 감소하였으며, 투베르쿨린 양성률도 30.8%로 크게 감소하였다[2]. 그러나 이러한 감소는 결핵관리에 대한 관심감소, 대규모 감염병 유행(2000년 홍역대유행, 2002년 사스, 2009년 신종인플루엔자 등) 등으로 2000년 이후 결핵환자의 감소 속도는 둔화되었다(그림 1). 결핵환자 신고보고 현황에 의하면 2013년 36,089명의 신환자가 발생하고 2,364명이 사망하였으며[3], 학교, 군부대 등 집단시설 내 결핵환자 발생이 지속되고 있어 여전히 질병부담이 크며 우리나라가 1996년 OECD에 가입한 이래 지속적으로 발생률, 유병률, 사망률 모두 1위를 보이고 있다.

그간 정부는 「결핵퇴치 2030계획」(2006년)을 발표하고 지속적인 사업평가를 바탕으로 2013년 결핵예방법에 따른 「제1기 국가결핵퇴치 5개년 계획(2013-2017)」을 수립하여 지자체 시행계획 수립을 촉구하는 등 결핵퇴치를 위해 총력을 기울이고 있다.
이에, 향후 국가결핵관리정책 수립 및 보완을 위하여 그간 우리나라에서 수행된 결핵관리정책에 대해 알아보고자 한다.


국가결핵관리정책
  1955년 보건부는 결핵대책 5개년 계획을 수립하고 BCG 접종, 환자발견을 위한 X-선 검진, 결핵실태조사를 추진하였으며 1961년 보건소법을 개정하여 1962년부터 BCG 접종 캠페인 및 재가환자 등록‧치료제도 등 보건소를 통한 국가결핵관리사업을 전개하였다. 1963년부터 전국 182개 보건소에 결핵관리요원을 1명씩 배치하기 시작하여 1964년 말 보건소 등록환자 수는 10만 명을 넘었다.

1967년 1월 16일 결핵예방법(법률 제1881호 1968년 1월1일 시행), 1967년 10월 27일 결핵예방법 시행령(대통령령 제3263호, 1967년 12.29일), 시행규칙(보건사회부령 제207호,1968.1.1시행)이 개정되어 국내 결핵관리를 위한 기반을 마련하였으며, 보건사회부 보건국에 결핵과가 신설되어 결핵발생률을 감소시키려는 노력을 가속화하였다. 국가결핵관리는 예방접종사업(면역인구확대), 환자발견사업(X-선검진, 객담검사), 등록치료 사업(환자관리, 투약치료)을 통한 국민보건향상을 목표로 하였다.

1995년부터는 결핵환자 가족 중 6세 미만 어린이 대상 잠복결핵감염 검사를 실시하고 양성자에 대한 치료 실시를 권고하였으며, 전국민의료보험이 시행되고 결핵 유병률이 감소함에 따라 각급 학교·사업주 및 시설의 장이 학생·직원 또는 수용자 등에 대하여 결핵의 감염여부를 검사하여야 하는 의무 등 관련규제를 폐지하고, 시·도지사나 시장·군수에게 시·도·군립병원에 결핵과를 설치하게 하거나 독립된 결핵병원을 설치할 것을 보건복지부장관이 명령할 수 있도록 하던 것을 지방자치단체에서 자율적으로 실시하도록 하였다. 결핵진료소 및 결핵요양소의 설치와 사립의 결핵진료소 및 요양소의 설치허가제도 또한 폐지하였다[4]. 1960년대부터 시작한 보건요원의 활동은 결핵환자 감소 등에 많은 기여를 한 것으로 평가받고 있다.

1999년『21세기 보건의료 발전 종합계획』에서 국가가 집중적으로 관리하여야 할 5대 질환으로 결핵을 선정하고,『2000년대 국가결핵관리사업 장기계획수립위원회』(총괄 국립보건원 감염질환부장)를 운영하여 2010년까지 목표와 방향을 설정하였다. 당시 수립한 2010년까지 목표는 인구 10만 명 당 폐결핵 신환발생률 60명(도말양성 10명)이었으며, 이를 위해 철저한 환자발생 신고, 능동적 환자발견방식에서 지표환자의 접촉자 선별 검진하는 방향으로 전환, 외국인 결핵환자의 등록관리, 환자치료에 있어 국가적 지원확대 등을 제안하였다.

2000년 6월부터는 의료기관에서 결핵환자를 신고‧보고할 수 있도록 전산시스템을 구축‧운영함에 따라 민간의료기관의 환자도 관리할 수 있는 기반을 갖추었다. 1989년 전국민의료보험 실현 이후 결핵환자가 의료기관에서 치료받는 비율이 급격히 증가하는 추세이고 2000년 이후 민간의료기관의 신고‧보고체계가 구축된 것을 고려하면 2000년 이후 결핵환자 증가 추세는 신고율에 의한 것으로 추정된다(그림 2).

보건복지부는 2005년『국민건강증진종합계획 2010(Health Plan 2010)』의 중간점검을 통해 2006년 9월 『결핵퇴치 2030계획』을 수립하여 ‘결핵으로부터 자유로운 건강한 사회’라는 비전으로 2030년까지 결핵발생률을 인구 백만 명당 1명까지 감소시키겠다는 목표 하에 ‘Target 3-100(100% 발견, 100% 추구관리, 100% 치료성공)’ 추진목표를 제시하였다. 당시 국내외 전문가들의 의견에 따라 2007년 민간공공협력사업을 위해 결핵관리를 주로 하는 11개소 민간의료기관에 사례관리간호사를 지원하는 시범사업을 실시하였다.

이러한 계획은 역학적 상황 등을 반영하여 2008년, 2011년 재수정하였고, 2011년 결핵조기퇴치를 위해 세계보건기구(World Health Organization, WHO), 미국 질병보건통제센터(Centers for Diseases Control and Prevention, CDC), 국제항결핵 및 폐질환연맹(International Against TB and Lung Disease, IUATLD), 일본 국립결핵예방협회(Japan Anti TB Association, JATA)의 전문가들을 초청하여 전문가 회의를 개최하여『결핵조기퇴치 New 2020 Plan』에 대한 정부의 역할, 민간공공 연계, 환자 지원 및 치료관리 등에 대해 전반적으로 검토하였다.

이후, 질병관리본부는 2013년 결핵예방법 제5조(결핵관리종합계획의 수립‧시행 등)에 따라 『국가결핵관리종합 5개년(2013-2017) 계획』을 수립하고, 지자체에 시행계획을 수립하여 실행하도록 하였다. 이에 따라 “결핵 없는 사회, 건강한 국가”라는 비전 아래 2020년까지 결핵발생률을 2011년 대비 1/2로 감소(인구 10만 명당 50명)시키기 위해 크게 3개의 전략- 결핵 조기 발견, 철저한 환자 관리 및 지원, 결핵관리기반 강화를 제시하였다.

민간공공협력의 중요성의 대두로 2009년부터 민간의료기관의 결핵환자관리를 위해 결핵전담간호사 지원을 지속 확대 시행하고 보건소 결핵관리요원 배치도 확대 지원하고 있다.
결핵은 산정특례대상으로 환자가 부담하는 의료비의 본인부담금은 보험급여분의 10%이며, 이중 50%는 2011년부터 중앙정부 예산을 마련하여 지원하고 있다. 2016년부터는 건강보험 보장성 강화 목적으로 본인부담금 전액을 지원할 예정이다.
또한, 결핵환자의 접촉자가 결핵 및 잠복결핵감염 검진을 받는 경우 검진비만 지원하고 치료비는 지원하지 않았으나, 2014년 7월 결핵예방법 개정을 통해 잠복결핵감염 치료비도 지원 가능하게 됨에 따라 2015년 7월부터 잠복결핵감염 치료비도 지원할 계획이다.


결핵예방접종(BCG)
  광복이전부터 결핵예방접종(BCG)이 시행되었으며, 1962년 이후 결핵관리사업의 주요한 시책으로 BCG접종이 추진되었다. 1967년 1세 미만 소아에 대해 천연두와 BCG 동시접종을 실시하였으며 그간 2세 이하 소아에 대해 BCG 접종 반흔이 없는 경우 실시하던 BCG 예방접종을 5세까지 확대 실시하고, 초등학교 1학년생은 TST (tuberculin skin test) 검사를 실시하여 음성자에 한해 접종하였다. 1973년부터 초등학교 6학년을 대상으로 TST 검사를 실시하여 BCG 접종을 하도록 접종 대상 연령을 추가하였으나 1995년 8월 WHO가 BCG 재접종을 중지할 것을 권고함에 따라 1997년 폐지되었다. 다만 초등학교 1학년시 접종력 확인을 통한 미접종자 접종은 2009년까지 시행된 이후 폐지되었다. 2002년 12월 결핵예방법 개정 및 2004년 3월 동법 시행규칙의 개정과 예방접종전문위원회의 검토에 따라 BCG 접종은 생후 1월 미만의 신생아 대상으로 시행하고 있으며, 2013년 조사결과 만 3세 아동의 접종률은 99.8%이었다[5].

민간공공협렵사업(Private-Public Mix, PPM)
  결핵환자 치료는 정확한 진단과 적절한 치료․처방 그리고 환자의 규칙적인 투약 및 지속적인 환자관리에 있다. 결핵환자관리는 보건소에서 결핵환자를 등록하여 지속적인 복약지도 등 추구관리를 실시하여 왔다. 과거 대부분의 환자가 보건소에서 등록‧치료받았으나, 점차적으로 환자 치료가 민간의료기관의 영역으로 변화되면서 환자관리 강화를 위해 민간과 공공이 협력하여 환자를 관리해야 할 필요성이 대두됨에 따라 질병관리본부는 2009년부터 민간공공협력사업을 추진하고 있으며, 전염성 환자의 초기 복약 순응도 향상을 위해 다양한 방법으로 복약을 확인하고 있다. 과거 1980년 보건소 대 민간의료기관 치료환자는 75:25 수준이었으나, 1989년 1월 전국민의료보험 실현 이후 민간의료기관의 비율은 가속화되고 보건소 등록‧치료 환자 수는 급격히 감소하여 2008년 민간부분에서 78.6%의 환자를 담당하게 되었다. 이에 민간의료기관에서 치료받는 결핵환자의 관리를 강화하고자 질병관리본부는 2007년 결핵 신고환자가 연 250명 이상인 대학병원 및 종합병원을 대상으로 전담간호사를 지원(11개 병원, 16명)하는 시범사업을 시행하였으며, 이후 2009년부터 본격적인 민간공공협력사업을 시행하여 결핵관리의 중추적 역할을 수행하고 있다. 현재 환자의 70%가 전담결핵요원이 상주하고 있는 민간공공협력사업 기관(보건소 및 민간의료기관)에서 치료‧관리 받고 있으며, 그 외의 환자도 보건소와 연계하여 관리를 시행하고 있다. 또한, 2014년부터 시도, 보건소, 민간의료기관이 참여하는 민간공공협의체를 운영하여 지역 내 결핵관리를 위해 민간과 공공이 힘을 합쳐 효율적인 방안을 모색하고 국가결핵관리의 효율성을 극대화하고자 한다.

접촉자 조사
  호흡기로 전파되는 결핵은 환자의 접촉자에 대한 조사를 통한 추가환자의 조기발견과 발병예방이 중요한 결핵관리 정책 중 하나이다. 우리나라도 1995년부터 보건소를 통해 결핵환자의 가족 중 6세 미만 어린이를 대상으로 TST 검사 후 양성자는 INH 6개월 요법으로 잠복결핵감염 치료를 실시하여 왔으나, 적극적인 잠복결핵감염치료는 미진하였다. 미국은 결핵관리의 핵심정책으로 환자 접촉자 조사와 잠복결핵감염 치료를 권고하고 있으며[6], 우리나라도 2005년부터 집단 내 결핵유행 발생 시 접촉자에 대한 조사를 시작하고, 2011년부터 민간의료기관에서 신고된 환자의 접촉자에 대해서도 접촉자 검진을 실시하고 잠복결핵감염자에 대한 적극적 잠복결핵감염 치료를 시행하고 있다. 또한, 보다 적극적으로 집단시설 결핵환자 발생에 대처하기 위하여 2013년 질병관리본부 중앙결핵역학조사팀을 구성하여 보건소와 함께 학교, 군부대 등 집단시설 역학조사를 시행하고 양성자에 대한 치료와 추구관리를 강화하고 2014년 집단시설 결핵환자 발생 시 신속한 조사와 검진을 위해 질병관리본부에 결핵역학조사 신속대응차량을 도입하였다.

향후 전망 및 과제
  결핵은 항결핵제 사용 및 정부의 적극적인 관리 정책으로 환자가 감소하였으나 2020년까지 결핵관리종합계획의 목표인 2011년 대비 결핵발생률 1/2 감소를 위해서는 연간 약 8%의 감소가 필요하다. 2012-2013년 연평균 감소는 4.5% 수준으로 목표 달성을 위해서는 추가적인 국가결핵관리 정책이 요구된다.

앞서 설명한 결핵환자, 접촉자 조사의 지속적인 추진과 함께 국내 외국인 결핵환자의 유입 예방 및 관리가 필요하다. 이를 위해 결핵 다발생 국가의 국민이 우리나라에 장기체류를 희망하는 경우 비자 발급단계에서 결핵 검진 결과를 제출하도록 할 예정이다. 이를 통해 외국인 결핵환자 증가폭은 감소할 것으로 예상된다.

또한, 현재는 결핵환자의 접촉자를 대상으로 결핵 및 잠복결핵감염검진을 시행하고 잠복결핵감염 치료를 시행하고 있으나, 결핵 발병을 예방할 수 있는 잠복결핵감염자에 대한 보다 적극적인 관리 방안이 모색되어야 한다. 우리나라의 결핵 발생이 학령기 이후, 특히, 15세 이후 증가하고 있는 점을 고려하여 2014년에는 충청남도에서 청소년 결핵집중관리사업을 통해 학교 내 결핵예방교육과 잠복 결핵감염 검진‧치료를 시행하였으며 2015년부터 전국 고등학교를 대상으로 확대 시행할 계획이다. 이러한 다각적인 노력을 통해 2020년까지 결핵환자 발생을 10만 명당 50명 수준으로 감소할 수 있을 것으로 예상한다.


<참고문헌>


1. World Health Organization. 2014. Global Tuberculosis Reports.
2. 보건복지부. 1996. 국가결핵관리지침.
3. 질병관리본부. 2014. 2013년 결핵환자 신고현황 연보.
4. 대한민국 보건발달사. 2014. 보건협회.
5. 양현일 등. 2014. 2013 전국 예방접종률 조사 결과. 주간 건강과 질병(질병관리본부). 7권 21호.
6. CDC. 2005. Controlling Tuberculosis in the United States. Recommendations for the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious diseases society of America. MMWR. 54: RR-12(p32-42).
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