2009년 풍진관리와 선천성 풍진증후군 예방의 세계적 추이
Progress toward control of rubella and prevention of congenital rubella syndrome - Worldwide, 2009

  풍진(rubella)은 구진성 발진, 림프절염 등을 동반하는 급성 바이러스(Togaviridae Rubivirus)성 질환으로 전구 증상은 경미하거나 없는 경우가 대부분이다. 전파는 비말(droplet)에 의한 전파 또는 태아의 경우 태반을 통해 어머니에게서 감염될 수 있다. 임신초기(16주 이내) 임산부가 풍진에 감염될 경우 태아감염을 일으킬 수 있으며, 이 경우 30-60%에서 선천성 기형을 초래한다. 선천성 풍진증후군(congenital rubella syndrome; CRS)의 경우 태아의 모든 장기에 영향을 줄 수 있으며, 태아가 풍진에 감염되면 사망, 자궁 내 발육부전, 백내장, 난청, 선천성 심장질환(특히, 동맥관 개존증), 폐동맥 협착, 소두증(microcephaly), 황달, 뇌수막염 등이 나타날 수 있다.

  2000년 세계보건기구(World Health Organization; WHO)는 어린이 국가필수예방접종 스케줄(national childhood immunization schedules)에 풍진이 포함된 백신(rubella-containing vaccine; RCV)을 도입할 것을 안내하는 풍진백신보고서를 처음 발표하였다. 2009년 12월까지 WHO 130개 회원국가가 RCV를 도입하였는바, 이는 1996년(83개)에 비해 57%가 증가한 것이다. 또한 WHO 아메리카 지역은 2010년까지, 유럽지역과 서태평양지역은 2015년까지 풍진과 CRS를 퇴치하기 위한 관리 및 예방에 대한 목표들을 세웠다. 2009년에 167개 국가에서 WHO에 보고된 풍진은 총 121,344건으로 이는 2000년 102개 국가에서 보고한 670,894건 보다 82%가량 감소한 수치이다. 이 글은 전 세계적으로 WHO에 보고된 풍진 및 CRS, RCV 사용 및 도입에 대한 현황을 요약하였다. 

  WHO는 풍진 및 CRS 발생건수와 국가필수예방접종 스케줄에서 RCV의 사용, 접종시기, 접종횟수 등에 대한 정보를 WHO/UNICEF 통합보고 서식(WHO/UNICEF Joint Reporting Form; JRF)으로 WHO 회국들로부터 보고를 받는다. 풍진백신 사용에 대한 변화를 보기 위해 1996년과 2009년의 JRF 자료가 분석되었으며, 풍진과 CRS에 대한 질병부담의 변화 평가를 위해 1996년부터 2009년까지 JRF 자료를 측정하였다. WHO는 회원국들이 RCV 도입 이전에 1차 홍역포함백신(first-dose measles-containing vaccine; MCV1) 접종률이 85% 이상이 되도록 권고하고 있다. 회원국들의 RCV 도입 적격성(eligibility)을 평가하기 위해 2009년 WHO/UNICEF MCV1 접종률을 분석하였다. 2009년 전반적인 MCV1 접종률 평가를 위해 MCV1 접종률의 중앙값과 사분위수 범위가 RCV를 사용하는 회원국과 사용하지 않는 회원국으로 분리되어 계산되었다.

  2009년 12월까지 WHO 아프리카지역(African Region; AFR)에서는 46개국 중 2개국(4%), 아메리카지역(Region of Americas; AMR)에선 35개국(100%), 동지중해지역(Eastern Mediterranean Region; EMR)의 27개국 중 21개국(78%), 유럽연합지역 (European Region; EUR)의 53개국(100%), 동남아시아지역(South-East Asia Region; SEAR)의 11개 국가 중 4개국(36%), 서태평양지역(Western Pacific Region; WPR)의 27개국 중 21개국(78%)을 포함한 193개 국가 중 130개국이 국가필수예방접종 스케줄에서 RCV를 사용하고 있었고 이는 1996년의 83개국과 비교가 되는 수치이다(Figure 1). 

  2009년 12월까지 국가필수예방접종 스케줄에 RCV가 포함된 130개 회원국 중에 122개(94%) 국가에서 12-24개월 연령에서 1차 접종을 권고하였다. 일반적으로 RCV 접종은 1회 접종만 권고되었지만, 119개(92%) 국가에서는 2회 접종이 요구되어 홍역 혼합백신으로 2차 접종 스케줄을 사용하고 있다. 홍역-유행성이하선염-풍진(Measles-mumps-rubella; MMR) 백신은 115개국(88%)에서 사용되고 있으며 홍역-풍진(MR) 백신은 12개국(9%), 홍역-유행성이하선염-풍진-수두 백신은 2개국(2%), 단일 풍진항원백신(single-antigen rubella vaccine)은 1개 국가에서 사용하고 있다. 2009년 RCV를 사용하는 130개 회원국들에서 MCV1 접종률의 중앙값은 96%(사분위수 범위: 92-99%)이었다. 9개 회원국(아제르바이젠, 쿡제도, 도미니카공화국, 에콰도르, 아이티, 이라크, 레바논, 팔라우, 사모아)의 MCV1 접종률은 80% 이하였다. RCV를 사용하지 않는 회원국들의 경우 MCV1 접종률은 76%였고(사분위수 범위: 74-91%), RCV 도입을 위한 백신 접종률기준과 부합하는 접종률 80% 이상을 유지하는 국가는 22개 국가였다(Figure 1).

  2009년 한 해 동안 167개 회원국에서 총 121,344건의 풍진사례가 WHO에 보고되었으며 이는 2000년 102개국에서 보고한 670,894건에서 82% 감소한 것이다. 2000년부터 2009년까지 가장 크게 감소한 지역은 아메리카지역(AMR)으로 풍진사례가 39,228건에서 18건으로, 보고국가는 25개국에서 34개국으로 증가하였으며 풍진 보고 건수가 거의 100% 감소하였다. 아메리카지역(AMR)과 같이 풍진 바이러스 감염퇴치 목표를 공유한 유럽연합지역(EUR)에서는 621,039건에서 11,623건으로 98% 감소하였고, 보고국가는 41개국에서 46개국으로 증가하였다. 동지중해지역(EMR)에서는 3,122건에서 2,030건으로 35% 감소하였고, 보고국가는 11개국에서 15개국으로 증가하였다. 이와 반대로 아프리카지역(AFR)에서 풍진사례는 865건에서 17,388건으로 20배 증가하였고, 보고국가는 7개국에서 38개국으로 증가하였다. 동남아시아지역(SEAR)에서는 1,165건에서 17,208건으로 14배 증가하였고 보고국가도 3개국에서 9개국으로 증가하였다. 서태평양지역(WPR)에서 5,457건에서 73,077건으로 12배 증가하였고, 중국이 2004년부터 풍진사례를 보고하기 시작하여 보고국가는 15개국에서 25개국으로 증가하였다. 전 세계적으로 2009년 동안 123개 회원국에서 총 165건의 CRS 사례가 보고되었으며 이는 2000년 75개 국가에서 157건과 비교가 된다(Table 1).

  풍진 예방접종의 주요 목적은 개발도상국에서 매년 11만 영아가 감염되는 것으로 추산되는 CRS를 포함한 선천성 풍진 바이러스(congenital rubella virus) 감염을 예방하기 위함이다. 안전하고 효과적인 RCV는 1969년 이후 상용화되었다. 그러나 1990년대까지 선진국들은 풍진 바이러스로 인한 질병부담이 개발도상국에서 충분히 조사되지 않았고, MR 또는 MMR 백신과 결합할 때 풍진 백신구성의 추가비용과 높은 예방접종률이 달성되지 않거나 유지되지 않는다면 CRS가 증가할 것이라는 우려 때문에 주로 RCV를 사용하였다.

  WHO CRS 감시 가이드라인은 임신기간에 감염된 임신부를 추적관리 하여 CRS와 관련된 선천성 기형을 갖고 태어나는 영아들을 확인할 것을 권고하고 있다. 한정된 의료자원을 가진 환경에서 진단과 보고의 어려움으로 인해 CRS의 규모를 기록하는 것은 쉽지 않다. 열악한 환경에도 불구하고 풍진유행 후 CRS로 출생하는 집단발생이 파악되었다(예, 루마니아). WHO 지역 회원국 대부분은 풍진사례들을 홍역-풍진 통합사례기반 감시체계로 확인하고 있다. 과거 수십 년 동안 대부분의 회원국들에서 의심되는 홍역과 풍진사례의 실험실 검사 빈도가 증가하였지만 풍진감염의 20-50%는 발진을 포함하지 않기 때문에 많은 풍진사례가 확인이 되지 않았거나 보고되지 않았을 가능성이 있다.

  2009년에 WHO 회원국가 3분의2가 국가필수예방접종에 RCV를 포함시켰지만 글로벌 출생의 50%도 되지 않는 숫자이다. RCV를 도입을 고려하는 국가는 가임연령의 여성들 사이에서 감수성이 증가하여 CRS 위험증가를 초래될 것이라는 풍진 바이러스 감염 역동성에 대한 잠재적 위험을 고려해야 한다. 그러므로 RCV 도입국가는 높은 예방접종률의 달성과 유지가 필수적이다. 2009년 RCV를 도입하였던 130개 회원국들 중 121개 국가가 MCV1 접종률 80% 이상과 MCV1 접종률 중앙값 96%를 유지하였다. 어린이 국가필수예방접종 스케줄에 RCV 도입은 비용 편익과 효과적이다. 바베이도스(Barbados)와 가이아나(Guyana) 연구에서 CRS 한 건의 치료비용이 일생동안 대략 $50,000(바베이도스), $64,000(가이아나)로 추산하였다. 반면 풍진 예방백신은 가장 좋은 수단이다. 10인용 백신 MR과 MMR 백신은 1인용이 각각 $0.31, $0.70-$1.37이다.

  풍진퇴치를 목표로 하고 있는 WHO의 아메리카지역(AMR) 및 동지중해지역(EMR) 두 지역의 풍진사례는 97% 이상 감소되었다. 2010년9월 Pan American Health Organization(PAHO)은  감시자료에 의거 AMR 지역에서 풍진 및 CRS는 퇴치되었다고 발표하였다. WHO 지역과 회원국가가 퇴치 목표를 달성해 가는데 해외유입에 대한 위험은 아직 남아있다. 풍진퇴치를 성취하고 유지하기 위해서는 각 회원 국가는 높은 예방접종률을 유지하고 홍역-풍진 및 CRS 감시를 통합해야 한다.

   이 글은 미국 질병관리센터(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)의 MMWR(Morbidity and Mortality Weekly    
   Report/www.cdc.gov/mmwr) Vol.59/No.40(2010.10.15)에 게재된 내용을 번역하여 요약·정리한 것입니다.